輔助生育技術和宮腔鏡課件

宮腔鏡在輔助生育技術中的應用生殖內(nèi)分泌名詞控制性超排卵(controlledSuperovulation)以藥物的手段在可控制的范圍內(nèi)誘發(fā)多卵泡的發(fā)育和成熟促排卵(OvulationInduction)

對有排卵障礙的狀況采用藥物的方法誘導單卵泡或少數(shù)卵泡的發(fā)育和排卵的發(fā)生降調(diào)節(jié)(DownRegulation)利用藥物使體內(nèi)的促性腺激素水平呈不同程度的下降生殖內(nèi)分泌名詞多囊卵巢綜合征(PCOD)

是卵巢出現(xiàn)不明原因的多囊性改變，致使人體內(nèi)出現(xiàn)如高雄激素水平，月經(jīng)稀發(fā)，肥胖等體征卵巢過度刺激綜合征(OHSS)

是由于大劑量的外源性促性腺激素及/或高敏感體質(zhì)所導致的毛細血管通透性改變和形成的一系列體征黃素化的未破裂卵泡

Luteinized

UnruptureFollicle（LUF）在月經(jīng)周期中，發(fā)育中的卵泡未破裂，而顆粒細胞及泡膜細胞已黃素化。1)成熟卵泡(18-25mm)未破裂黃素化2)小卵泡(15mm)未破裂黃素化根據(jù)文獻報道：月經(jīng)規(guī)則婦女中發(fā)生率為4-18%不孕癥婦女中發(fā)生率達30-40%其發(fā)生機理尚未明確,可能與卵泡中后期雄激素升高有關黃素化的未破裂卵泡

Luteinized

UnruptureFollicle轉(zhuǎn)歸繼續(xù)增大，下次月經(jīng)前消失維持數(shù)月后消失成為囊腫，持續(xù)存在處理當連續(xù)兩個周期出現(xiàn)時，下一治療周期可試用15,000IUhCG誘導排卵。穿刺誘發(fā)排卵輔助生育技術輔助生育技術（ART）以治療不孕夫婦達到生育為目的，是生育調(diào)節(jié)的主要組成部分。人工授精（Artificialinsemination,AI）體外受精與胚胎移植（

IVF-ET）單精子卵胞漿內(nèi)注射（ICSI）種植前遺傳學診斷（PGD）配子輸卵管移植（GIFT）卵母細胞體外成熟（IVM）以及在此基礎上衍生的各種新技術人工授精人工授精是通過非性交的方式將精子放入女性生殖道內(nèi)精子來源：丈夫精子（AIH）人工授精供精者精子人工授精（AIDorDI）陰道內(nèi)人工授精；宮頸管內(nèi)人工授精（IntracervicalInsemination,ICI）；宮腔內(nèi)人工授精（IntrauterineInsemination,IUI）；直接經(jīng)腹腔內(nèi)人工授精（DirectIntraperitonealInsemination,DIPI）；經(jīng)輸卵管人工授精。人工授精本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應癥1.男方精液異常：

(1)嚴重的精液量減少，不足1ml以致精液不能接觸宮頸口與宮頸黏液；

(2)輕度的少精癥、弱精癥，至少兩次精液檢查的精子濃度<20x106/ml,活動力a級精子

<25%或a+b級精子<50%；

(3)精液液化時間長或不液化。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應癥：

2.存在障礙正常性交時精子進入陰道的因素：

(1)

生殖器官解剖異常，如嚴重尿道下裂、陰莖屈曲畸形、逆行射精、陰道與宮頸狹窄、子宮高度移位；

(2)精神或神經(jīng)因素，如陽痿、早泄、不射精、陰道痙攣。

3.宮頸性不孕：宮頸狹窄,宮頸粘液分泌不足或盡管給予雌激素治療仍無效者?？衫^發(fā)于深層宮頸錐行切除，宮頸炎物理治療，宮頸息肉或肌瘤，慢性宮頸炎等。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應癥：4.免疫性不孕：

（1）女方免疫性不孕：女性對精液產(chǎn)生的一種以局部為主的免疫反應?？咕涌贵w可通過以下機制影響生育，如精子在宮頸粘液中的制動、干擾頂體反應與獲能、補體介導的精子細胞毒性以及直接妨礙受精。（2）男方免疫性不孕：如感染、創(chuàng)傷、阻斷或突發(fā)因素導致血睪屏障破壞而誘發(fā)自身免疫，呈精漿抗體或精子膜抗體陽性。本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）適應癥：

5.不明原因的不孕

6.冷凍精子用于AIH7.宮頸內(nèi)人工授精失敗本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：女方因輸卵管因素造成的精卵結合障礙；女方患有急性生殖泌尿系統(tǒng)感染或性傳播疾?。号竭z傳病,嚴重軀體疾病,精神心理障礙；有先天缺陷嬰兒出生史并證實為女方因素所致。

本夫?qū)m腔內(nèi)人工授精（AIHIUI）禁忌癥：

女方接觸致畸量的射線、毒物、藥品，并處于作用期：女方具有醺酒，吸毒等不良嗜好：女方患有生殖器官惡性腫瘤或子宮肌瘤引起宮腔線偏移：男方攜有不良遺傳因素（如精神病、癲癇）或患有嚴重的遺傳性疾病。排卵監(jiān)測B超為主要監(jiān)測手段簡單快速的尿LH測定檢測LH峰或隱匿的LH峰

血清性激素E2、P、LH、FSH的監(jiān)測

宮頸粘液評分

手術時機的選擇在自然周期或促排卵周期若出現(xiàn)LH峰（血/

尿檢測），人工授精于LH峰后24小時進行；若無自發(fā)LH峰，則于HCG注射后24~48小時行人工授精1~2次。精液處理精液處理的目的：達到符合要求的活動精子數(shù)；減少或去除精漿內(nèi)前列腺素，免疫活性細胞，抗精子抗體，細菌與碎片；降低精液的粘稠性；促進精子獲能，改善精子受精能力。

精液的采集IUI日手淫法取精（禁欲3－7天），收集在無毒、無菌的容器內(nèi)，RT自行液化或晃動、吹打促進液化；男方ASA陽性者，精液收集在5ml培養(yǎng)液中，立即檢查、處理；逆行射精患者：術前晚9時一杯水溶解4克NaHCO3服用，當日取樣前服用一杯含4克NaHCO3的水，再多飲

1-2杯水，至射精前解小便，射精后將小便排入有5ml

培養(yǎng)液的容器內(nèi)，立即檢查、處理。精液處理體外授精--胚胎移植

In

Vitro

Fertilization-Embryo

Transfer(IVF-ET)體外授精--胚胎移植(IVF-ET)卵巢刺激以募集多個卵子（超排卵）

發(fā)育成熟

取卵

體外受精

胚胎移植

妊娠的評價IVF-ET的操作過程設立IVF中心所需的條件人員配備：臨床醫(yī)師2名，需具有多年婦產(chǎn)科經(jīng)驗，年輕有事業(yè)心，婦科內(nèi)分泌基礎扎實，熟練應用B超，英語基礎好實驗室技師2名，生物系或檢驗系本科畢業(yè)，最好有一定胚胎學基礎，有相當好的英語程度護士2名，應固定在IVF中心工作設立IVF中心所需的條件基本設備：B超+陰道探頭 2 阿洛卡、西門子二氧化碳培養(yǎng)箱 2 Forma,Heareaus醫(yī)用凈化工作臺 1 蘇州醫(yī)用凈化設備廠解剖顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯倒置顯微鏡1 蔡斯、尼康、奧林巴斯超純水系統(tǒng) 1 Millipore電熱恒溫板 1 Kitazato負壓吸引器 1離心機 1普通冰箱 1胚胎冷凍所需的儀器程序冷凍儀

1Plannar,Cryo-logic液氮罐

2Sigma普通顯微鏡

1蔡斯、尼康、奧林巴斯胚胎冷凍管IVF-ET助孕病例選擇輸卵管因素男性少、弱精癥頑固PCOS子宮內(nèi)膜異位癥

免疫因素

POF（供卵）

不明原因常用促排卵方案方案啟動時間劑量適應癥CC/CC+HCGd5~950~150mg/d無排卵、卵泡發(fā)育不良及黃體功能不全HMG/FSH+HCGd3~537.5~150IU/d同上TAM+HCGd3~710mgbid/tid同上CC+HMG/FSH+HCGd2~3/3~5100mg/d,150~300IU/d同上或CC反應不良GnRH脈沖

d3~515ug/90min下丘腦性無排卵、頑固性PCOS患者GnRH-a＋HMG/FSH/HCG

d21/d21.33~3.75mg150~450IU/d體外受精與胚胎移植的超排卵方案常用的超排卵方案全劑量降調(diào)節(jié)黃體支持-70351315171828

FSH/HMG取卵HCG移植減量降調(diào)節(jié)長方案降調(diào)節(jié)降調(diào)節(jié)的目的減少內(nèi)源性LH峰的發(fā)生，避免卵子過早黃素化；控制取卵的時間。降調(diào)節(jié)機理--GnRH激動劑與GnRH受體有更高的親和力；受體被占據(jù)并移入細胞內(nèi)；在短時間內(nèi)垂體大量釋放FSH及LH-FlareUp；之后垂體的受體不能與GnRH

繼續(xù)發(fā)生作用；垂體FSH與LH分泌急劇減少；體內(nèi)FSH和LH處于低水平；停藥即恢復。降調(diào)節(jié)機理--GnRH拮抗劑與GnRH受體結合，鎖住垂體GnRH受體但不起GnRH的作用；垂體失去GnRH的作用而不再釋放促性腺激素，體內(nèi)呈現(xiàn)低促性腺激素水平。降調(diào)節(jié)標準雙側卵巢無超過10mm直徑的卵泡LH不大于0.9pmol/LE2小于50pg/ml排卵的監(jiān)測超聲監(jiān)測激素監(jiān)測血、尿黃體生成激素(LH)血、尿雌激素血、尿孕激素癥狀性激素效應基礎體溫宮頸評分排卵痛-排卵側下腹陰道B-超下的卵泡hCG誘發(fā)排卵的時機超聲監(jiān)測：當主導卵泡達到或超過18mm,或兩個以上卵泡超過16mm；血中雌激素水平：250-300pg/ml/成熟卵泡的E2為最恰當；考慮子宮內(nèi)膜因素。取卵：取卵的時間：注射hCG5,000-10,000IU后36小時；取卵手術：膀胱截石位，生理鹽水沖洗會陰陰道，陰道超聲取卵，操作時的溫度應盡量接近37℃，培養(yǎng)液和沖洗液應事先預熱；顯微鏡和操作臺面應恒溫等，盡量縮短卵在空氣中暴露的時間，術前肌注度冷丁和靜脈注射安定。

MetaphaseII卵子胚胎培養(yǎng)Day0= 取卵及受精的當天.Day1= 評價受精情況和進行胚胎冷凍.Day2= 卵裂出現(xiàn)，可進行胚胎移植或冷凍.Da