心內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)診療規(guī)范2022版

心血管內(nèi)科常見疾病診療常規(guī)

（2022版）

目錄

穩(wěn)定性心絞痛診療常規(guī)...............................................................

非ST段抬高型急性冠脈綜合征的診療常規(guī).............................................

ST段抬高型心肌梗死臨床診療常規(guī)....................................................

非ST段抬高心肌梗死診療常規(guī).........................................................

高血壓診療常規(guī).....................................................................

病竇綜合征診療常規(guī).................................................................

慢性心力衰竭的診斷和治療...........................................................

舒張性心力衰竭的診斷和治療.........................................................

急性左心衰竭的診斷和治療...........................................................

急性右心衰竭的診斷和治療...........................................................

二尖瓣狹窄診療常規(guī).................................................................

心肌疾病診療常規(guī)...................................................................

穩(wěn)定性心絞痛診療常規(guī)

心絞痛是由于暫時性心肌缺血引起的以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的最常見表現(xiàn)。通常見于冠狀動脈至少一支主要分

支管腔直徑狹窄在50%以上的患者，當(dāng)體力或精神應(yīng)激時，冠狀動脈血流不能滿

足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起心絞痛發(fā)作，休息或含化硝酸甘油

可緩解。

慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周

內(nèi)無顯著變化的患者。

一、診斷依據(jù)

(一)病史

(二)臨床表現(xiàn)

(三)輔助檢查

(1)血液生化檢查

(2)心電圖

(3)超聲心動圖檢查

(4)胸部X線檢查

(5)冠狀動脈多層CT血管造影或冠狀動脈造影

為診斷及危險分層進(jìn)行冠狀動脈造影的適應(yīng)證如下：嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛

(CCSIH級或以上者)，特別是藥物治療不能很好緩解癥狀者;無創(chuàng)方法評價為高

危的患者，不論心絞痛嚴(yán)重程度如何；心臟驟停存活者；有嚴(yán)重室性心律失常

的患者；血管重建術(shù)后，患者有中等或嚴(yán)重的心絞痛復(fù)發(fā)；伴有慢性心力衰竭

或左室射血分?jǐn)?shù)明顯減低的心絞痛患者；無創(chuàng)評價為中-高危的心絞痛患者需

行較大手術(shù)時。

二、診斷

（一）典型心絞痛癥狀的發(fā)作特點(diǎn)，結(jié)合患者存在的心血管危險因素，要

除外其他原因所致的胸痛。

（二）胸痛發(fā)作時有心電圖缺血性ST-T動態(tài)改變，或心電圖運(yùn)動負(fù)荷試

驗(yàn)為陽性改變。發(fā)作時心電圖檢查如能發(fā)現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段下移,

T波低平或倒置，癥狀緩解后能逐漸恢復(fù)者有助于確立診斷。對于心電圖無改變

的患者可進(jìn)行心電圖運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)，如負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)軌蛘T發(fā)心絞痛或心電圖缺血

性改變亦可確診。

（三）對于診斷困難的存在心血管危險因素的中高?；颊?，癥狀不典型可

考慮冠狀動脈CTA和（或）冠狀動脈造影檢查。

穩(wěn)定性心絞痛患者的心絞痛嚴(yán)重度分級采用加拿大心血管病學(xué)會（CCS）心

絞痛嚴(yán)重度分級：

I一般體力活動不引起心絞痛，例如行走和上樓，但緊

級張、快速或持續(xù)用力可引起心絞痛的發(fā)作。

II日常體力活動稍受限制，快步行走或上樓、登高、飯

級后行走或上樓、寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動可發(fā)作心絞痛

或僅在睡醒后數(shù)小時內(nèi)發(fā)作。在正常情況下以一般速度平

地步行200m以上或等一層以上的樓梯受限。

III日常體力活動明顯受限，在正常情況下以一般速度平

級地步行100~200m或等一層樓梯時可發(fā)作心絞痛。

IV輕微活動或休息時即可以出現(xiàn)心絞痛癥狀。

級

三、治療

(一)藥物治療

穩(wěn)定性心絞痛藥物治療的主要目的是減輕心絞痛癥狀和心肌缺血發(fā)作，改

善患者生活質(zhì)量；預(yù)防心肌梗死和猝死，改善患者臨床預(yù)后。

1.減輕癥狀、改善缺血的藥物

(1)硝酸酯類藥物

(2)B受體阻滯劑

(3)鈣通道阻滯劑

2.改善預(yù)后的藥物

(1)抗血小板藥

(2)他汀類藥物

(3)B受體阻滯劑

(4)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

(二)血管重建治療

對于穩(wěn)定性心絞痛患者，血管重建治療的目標(biāo)是緩解癥狀、提高生活質(zhì)量

和改善預(yù)后。

1.血管重建治療的指證

包括藥物治療不能有效控制心絞痛癥狀和無創(chuàng)檢查提示存在較大面積的心

肌缺血。

2.血管重建治療方法

主要包括PCI和CABG。PCI創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、危險性相對較低。相對藥物

治療，PCI對高危及多支血管病變的穩(wěn)定性心絞痛患者，在緩解癥狀方面效果更

為顯著。相對藥物治療，CABG可改善中危至高危患者的臨床預(yù)后。

(三)危險因素的控制及二級預(yù)防

1.戒煙

2.控制血壓

3.控制糖尿病

4.調(diào)脂治療

5.合理膳食

6.適量運(yùn)動

非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診療常規(guī)

一、診斷依據(jù)

(一)臨床表現(xiàn)

1.癥狀

UA有以下臨床表現(xiàn)：

(1)靜息性心絞痛

(2)初發(fā)心絞痛

(3)惡化勞力型心絞痛

NSTEMI的胸痛與UA相似,但是比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時間更長。也有一些患者

臨床癥狀不典型，尤其是老年人，以較嚴(yán)重的胸悶、氣短為首要癥狀。

2.體征

常伴隨胸痛出現(xiàn)心率加快和血壓增高。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ懿?/p>

全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，也可能出現(xiàn)第三心音、心動過緩或心

動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

(二)輔助檢查

1.心電圖

2.血清心肌損傷標(biāo)記物

血清心肌損傷標(biāo)記物包括肌紅蛋白、CK-MB>cTnT或cTnl。

3.超聲心動圖

4.冠狀動脈造影

NSTE-ACS患者具有以下情況時應(yīng)視為冠狀動脈造影的強(qiáng)適應(yīng)證：

(1)心絞痛反復(fù)發(fā)作，胸痛持續(xù)時間較長，藥物治療效果不滿意者可考慮及

時行冠狀動脈造影，以決定是否急診介入治療或急診CABG;

(2)活動耐量明顯減低；

(3)梗死后心絞痛；

(4)陳舊性心肌梗死合并新發(fā)的由非梗死區(qū)缺血所致的勞力型心絞痛；

(5)嚴(yán)重心律失常、LVEF<40%或充血性心力衰竭。

二、診斷

(一)典型的缺血性胸痛等臨床表現(xiàn)；

(二)典型的缺血性心電圖改變(新發(fā)生或一過性ST段下移NO.ImV,或T波

倒置》O2mV);

(三)如果心臟標(biāo)記物cTnT/cTnl或CK-MB水平升高,可以診斷NSTEMI,如果

標(biāo)記物水平?jīng)]有超過正常范圍診斷為UAO

對NSTE-ACS患者應(yīng)及時進(jìn)行早期危險分層，以便于對高?；颊卟扇》e極介

入治療。

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征患者早期危險分層

項(xiàng)目高度危險中度危險低度危險

性性性

(至少具(無高度(無高度、

備下列一條)危險特征但具中度危險特征

備下列任何一但具備下列任

條)何一條)

病史缺血性癥既往心肌

狀在48h內(nèi)惡化梗死，或腦血管

疾病，或冠狀動

脈旁路移植術(shù)，

或使用阿司匹

林

疼痛特點(diǎn)長時間長時間過去2周內(nèi)

(>20min)靜(>20min)靜新發(fā)CCS分級IV

息性胸痛息性胸痛目前級心絞痛，但無

緩解，并有高度長時間

或中度冠狀動(>20min)靜

脈粥樣硬化性息性胸痛，有中

心臟病可能。靜度或高度冠狀

息胸痛動脈粥樣硬化

(<20min)或性心臟病可能

因休息或舌下

含服硝酸甘油

緩解

臨床表現(xiàn)缺血引起年齡＞70歲無特異臨

的肺水腫，新出無特異臨床表現(xiàn)

現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉床表現(xiàn)

不全雜音或原

雜音加重，S3

或新出現(xiàn)啰音

或原啰音加重，

低血壓，心動過

緩，心動過速，

年齡＞75歲

心電圖靜息性心T波倒胸痛時心

絞痛伴一過性置＞0.2mv,病理電圖正?；驘o

ST段改變性Q波變化

(＞0.05mv),新

出現(xiàn)束支傳導(dǎo)

阻滯或新出現(xiàn)

的持續(xù)性心動

過速

心肌損傷升高超過升高超過正常

標(biāo)志物正常值上限正常值上限

三、治療

（一）藥物治療

NSTE-ACS標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)化藥物治療包括：抗血小板治療、抗凝治療、抗缺血治

療和調(diào)脂治療。

1.抗血小板治療

阿司匹林或同時服用氯此格雷。

2.抗凝治療

靜脈注射普通肝素或皮下注射LMWH抗凝。對出血高危的患者如高齡、腎衰

竭等應(yīng)適當(dāng)調(diào)整抗凝藥物劑量。

3.抗缺血治療

口服長效硝酸酯制劑。胸痛發(fā)作嚴(yán)重或頻繁的患者應(yīng)靜脈滴注硝酸甘油或

硝酸異山梨酯。硝酸酯類藥物不能緩解癥狀時可應(yīng)用嗎啡。

在沒有禁忌證的情況下應(yīng)及早常規(guī)口服B受體阻滯劑，特別是對有高血壓

或心動過速的患者。

CCB主要用于已使用足量硝酸酯類藥物和B受體阻滯劑，但療效不滿意或不

能耐受的患者，也可用于緩解由血管痙攣引起心絞痛癥狀的患者和對B受體阻

滯劑禁忌的患者。

ACEI可用于有心肌梗死病史、糖尿病、左心功能不全等高?；颊撸蚴鞘?/p>

用B受體阻滯劑和硝酸酯類藥物后仍血壓偏高的患者。如患者不能耐受，可換

用ARBo

4.調(diào)脂治療

ACS患者應(yīng)檢查血脂，在確診NSTE-ACS后應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療。

（二）血管重建治療

對于NSTE-ACS患者進(jìn)行血管重建的目的是治療反復(fù)發(fā)作的心肌缺血，以防

止病情加重或發(fā)生猝死等心血管事件。

NSTE-ACS患者如具有下列高危因素之一，應(yīng)行早期PCI（<72h）：

1.已采取強(qiáng)化抗缺血治療，但仍有靜息或低活動量時的心絞痛/心肌缺血;

2.cTnT或cTnl升高；

3.ST段或T波動態(tài)變化；

4.合并糖尿病或腎功能減退；

5.LVEF<40%；

6.6個月內(nèi)行PCI。

（三）危險因素的控制及二級預(yù)防

參見穩(wěn)定性心絞痛危險因素的控制及二級預(yù)防。

ST段抬高型心肌梗死臨床診療常規(guī)

【定義】心肌梗死是心肌缺血性壞死。為在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生

冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致心肌

壞死。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心肌壞死

標(biāo)記物增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭，屬急

性冠脈綜合征的嚴(yán)重類型，心電圖示ST段弓背上抬者為ST段抬高型心肌梗死。

【臨床表現(xiàn)】

一、先兆發(fā)病前數(shù)日可有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、

心絞痛等前驅(qū)癥狀。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、性質(zhì)較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油

療效差、誘發(fā)因素不明顯。

二、癥狀

（一）疼痛。

（二）全身癥狀

（三）胃腸道癥狀

（四）心律失常

（五）低血壓和休克

（六）心力衰竭

三、體征

（一）心臟體征心臟濁音界可正常也可輕度至中度增大；心率多增快，

少數(shù)也可減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少

數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；10%?20%患者在起病第2?3天出現(xiàn)心包摩

擦音；心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭

肌功能失調(diào)或斷裂所致；可有各種心律失常。

（二）血壓除極早期血壓可增高外，幾乎所有患者都有血壓降低。起病

前有高血壓者，血壓可降至正常。

（三）其他可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。

【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】

一、常規(guī)檢查：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、肝功、腎功、電

解質(zhì)、血脂、血糖、心肌血清生化標(biāo)記物、心肌酶、肝炎病毒、D-Dimer、凝

血四項(xiàng)、心電圖。根據(jù)患者具體情況可查：BNP、酮體、血?dú)夥治龅取?/p>

二、特殊檢查：胸片或胸部CT、心臟彩超+左心功能、動態(tài)心電圖、冠狀

動脈CT或冠狀動脈造影。

【診斷和鑒別診斷】

一、診斷依據(jù)。

根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會心血管病

分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

（一）持續(xù)劇烈胸痛＞30分，含服硝酸甘油（NTG）不緩解；

（二）相鄰兩個或兩個以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高eO.lmv；

（三）心肌損傷標(biāo)記物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特異的肌鈣

蛋白cTNT和cTNI、肌紅蛋白）異常升高（注：符合前兩項(xiàng)條件時，即確定診

斷為急性ST段抬高心肌梗死，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測的結(jié)果而延誤再灌

注治療的開始）。

二、鑒別診斷：

（一）心絞痛：缺血性胸痛相似，但持續(xù)時間小于30分鐘。發(fā)作時雖有ST-T

波改變，但為一過性，不超過24小時，血清心肌酶不增高可助鑒別。

（二）主動脈夾層：胸痛常為撕裂性，持續(xù)不緩解且胸痛開始即達(dá)高峰。

常放射至背、肋、腰和下肢，可有主動脈瓣關(guān)閉不全體征，二維超聲心動圖、

CT或磁共振可助鑒別。

（三）急性肺動脈栓塞：突然胸痛、氣短或休克。常有急性右心室負(fù)荷急

劇增加表現(xiàn)如P2亢進(jìn)，右室增大，右心衰體征。心電圖示，電軸右偏，順時鐘

轉(zhuǎn)位，肺性P波，SIQIIITIIL右胸及左胸VI-3T波倒置。心電圖改變較心肌

梗死迅速而短暫，LDH增高，放射性核素肺通氣灌注掃描可助鑒別。

（四）急腹癥：急性胰腺炎、消化性潰瘍、急性膽囊炎、膽石癥等均有上

腹痛，可能伴休克，但病史、體檢、心電圖、血清酶可助鑒別。

（五）急性心包炎：可有嚴(yán)重胸痛伴ST段弓背向下抬高，疼痛常常由于深

吸氣加重，可伴有發(fā)熱，可聞及心包摩擦音。

【并發(fā)癥】

一、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

二、心臟破裂

三、栓塞

四、心室壁瘤

五、心肌梗死后綜合征

【治療】

一、監(jiān)護(hù)和一般治療

（一）休息

（二）監(jiān)測

（三）吸氧

（四）護(hù)理

（五）建立靜脈通道，保持給藥途徑暢通。

（六）抗血小板藥物無禁忌證者即嚼服拜阿司匹林150?300mg；波利

維300mg。然后每日1次，一周后改為拜阿司匹林100mg；波利維75mg每日1

次長期服用。

二、解除疼痛

選用下列藥物盡快解除疼痛：①哌替咤50?lOOmg肌肉注射或嗎啡3?

5mg皮下注射。②或再試用硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5?10mg舌下含用

或靜脈滴注。

三、再灌注心肌根據(jù)《急性ST段抬高心肌梗死的診斷與治療指南》（中

華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相關(guān)指南

（一）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：

1.具備急診PCI的條件，發(fā)?。?2小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間＞3小

時的患者；

2.高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI＜36小時，休克＜18小時，尤其是

發(fā)病時間＞3小時的患者；

3.有溶栓禁忌證者；

4.高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標(biāo)：從急診室至血管開通（door-to-balloontime）＜90分鐘。

（二）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：

1.無溶栓禁忌證，發(fā)?。?2小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間W3小時的患

者；

2.無條件行急診PC1；

3.PCI需延誤時間者（door-to-balloontime＞90分鐘）。

溶栓指標(biāo)：從急診室到溶栓治療開始（door-toneedletime）＜30分鐘。

《溶栓適應(yīng)癥》：

持續(xù)性胸痛大于半小時,相關(guān)兩個或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高在肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1mv,胸

導(dǎo)＞0.2mv.發(fā)病》6小時者。若患者來院時已經(jīng)是發(fā)病后6?12小時，心電圖ST

段抬高明顯伴有或不伴有嚴(yán)重胸痛者仍可溶栓。

《禁忌癥》：

1.兩周內(nèi)有活動性出血，作過內(nèi)臟手術(shù)組織檢查，有創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)，不

能實(shí)施壓迫的血管穿刺以及有外傷史者。

2.高血壓患者經(jīng)治療后在溶栓前血壓仍＞180/110mmHg者。

3.高度懷疑夾層動脈瘤者。

4.有腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，＞6小時或半年內(nèi)有缺血性腦卒中（包括

TIA)5.有出血性視網(wǎng)膜病史。

6.各種血液病，出血性疾病或有出血傾向者。

7.嚴(yán)重的肝腎功能障礙或惡性腫瘤等患者。

《溶栓步驟》：

溶栓前檢查血常規(guī)、出凝血時間及血型及試管法凝血時間。即刻口服水溶

性阿斯匹林0.3g,連三天，后改服50-100mg,出院后長期服用。

1.尿激酶：150萬IU(2.2IU/Kg)用10ml生理鹽水溶解，再加入100ml5%-10%

葡萄糖液體中，30分鐘內(nèi)靜脈滴入。尿激酶滴完后12小時，根據(jù)凝血時間皮下

注射肝素50mg,每12小時一次，持續(xù)3-5天。

2.鏈激酶：150萬U用10ml生理鹽水溶解，在加入100ml5%-10%葡萄糖液

體中，60分鐘內(nèi)靜脈滴入。注意：有鏈激酶過敏史，1年內(nèi)用過SK或rSK者

禁用，用前可靜注5mg地塞米松，以防過敏。

3.重組組織型纖溶酶原激活劑及其衍生物:瑞通立18mg溶10ml生理鹽水，

10分鐘內(nèi)緩慢靜脈推注，半小時后心電圖ST仍未回落大于50%或胸痛仍無明

顯緩解者可重復(fù)一次。監(jiān)測APTT維持在60-80秒或試管法凝血時間在20-25分

鐘，以后皮下注射肝素50mg海12小時一次，持續(xù)3-5天。

注意：溶栓過程中注意觀察患者皮膚、黏膜、嘔吐物及糞尿中有無出血征

象，胸痛有無減輕以及減輕的程度。連續(xù)心電圖描記，觀察ST回落情況，注意

心電監(jiān)護(hù)有無再通性心律失常發(fā)生并做好搶救工作。

(三)緊急主動脈一冠狀動脈旁路移植術(shù)介入治療失敗或溶栓治療無效

有手術(shù)指征者，宜爭取6?8小時內(nèi)施行主動脈一冠狀動脈旁路移植術(shù)。

四、消除心律失常

(-)發(fā)生心室顫動或持續(xù)多形室性心動過速時，盡快采用非同步或同步

直流電除顫或復(fù)律。室性心動過速藥物療效不滿意時也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)

律。

（二）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動過速，立即給予利多卡因、胺碘

酮治療。

（三）對緩慢性心律失常可用阿托品0.5?1mg肌肉或靜脈注射。

（四）房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)展到第二度或第三度，伴有血流動力學(xué)障礙者宜用

人工心臟起搏器作臨時的經(jīng)靜脈心內(nèi)膜右心室起搏治療，待傳導(dǎo)阻滯消失后撤

除。

（五）室上性快速心律失常用維拉帕米、地爾硫草、美托洛爾、洋地黃制

劑、胺碘酮等藥物治療不能控制時一，可考慮用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)治療。

五、控制休克

（一）補(bǔ)充血容量：根據(jù)心功能情況可適量補(bǔ)充晶、膠體。如糖鹽水、706

代血漿、新鮮血漿等。

（二）應(yīng)用升壓藥：根據(jù)心功能及血壓情況可試用多巴胺、多巴酚丁胺等。

（三）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油、硝普鈉等

（四）其他治療體克的其他措施包括糾正酸中毒，避免腦缺血、保護(hù)腎

功能，必要時應(yīng)用洋地黃制劑等。有條件的醫(yī)院主張用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)進(jìn)

行輔助循環(huán)，然后作選擇性冠狀動脈造影，隨即施行介入治療或主動脈一冠狀

動脈旁路移植手術(shù)。

六、治療心力衰竭以應(yīng)用嗎啡（或哌替咤）和利尿劑為主，亦可選用血

管擴(kuò)張劑減輕左心室的負(fù)荷，或用多巴酚丁胺靜脈滴注或用短效血管緊張素轉(zhuǎn)

換酶抑制劑從小劑量開始等治療。

七、其他治療

（一）B受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑：美托洛爾等。

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑：貝那普利、然

沙坦等。

（三）極化液療法氯化鉀1.5g、胰島素10U加入10%葡萄糖液500ml

中，靜脈滴注，1?2次/日，7?14天為一療程。

（四）抗凝療法：低分系肝素鈉等。

八、恢復(fù)期的處理待病情穩(wěn)定后、出院前應(yīng)完善心臟超聲檢查，如顯示

心肌缺血或心功能較差，宜行冠狀動脈造影檢查考慮進(jìn)一步處理。經(jīng)2?4個月

的體力活動鍛煉后，酌情恢復(fù)部分或輕工作，以后部分患者可恢復(fù)全天工作，

但應(yīng)避免過重體力勞動或精神過度緊張。

九、并發(fā)癥的處理并發(fā)栓塞時，用溶解血栓和（或）抗凝療法。心室壁

瘤宜手術(shù)切除或同時作主動脈一冠狀動脈旁路移植手術(shù)。心臟破裂和乳頭肌功

能嚴(yán)重失調(diào)都可考慮手術(shù)治療。心肌梗死后綜合征可用糖皮質(zhì)激素或阿司匹林、

口那朵美辛等治療。

十、右心室心肌梗死的處理右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血壓，而無左

心衰竭的表現(xiàn)時，宜擴(kuò)張血容量。如輸液1?2L低血壓未能糾正可用正性肌力

藥以多巴酚丁胺為優(yōu)。不宜用利尿藥。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時起搏。

【預(yù)防】二級預(yù)防應(yīng)全面綜合考慮，為便于記憶可歸納為以A、B、C、

D、E為符號的五個方面：

A.aspirin抗血小板聚集（或氯毗格雷，11塞氯匹定）

anti-anginaltherapy抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta一blockero預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病

E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動鍛煉

非ST段抬高心肌梗死診療常規(guī)

非ST段抬高型心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和ST段抬高型心肌梗死統(tǒng)稱為急

性冠脈綜合征。是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全

閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征，根據(jù)心電圖有無ST段抬高將

心肌梗死分為非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死。

一、臨床表現(xiàn)

（一）癥狀：

（二）體征：大部分患者可無明顯體征。高?；颊咝募∪毖鸬男墓δ?/p>

不全可有新出現(xiàn)的肺部啰音或原有啰音增加，出現(xiàn)第三心音（S。、心動過緩或心

動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。

（三）心電圖表現(xiàn)：

特征性改變：非ST段抬高心肌梗死者心電圖有2種類型：①無病理性Q

波，有普遍性ST段壓低＞0.1mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)（有時還有VI導(dǎo)聯(lián)）ST段抬

高，或有對稱性T波倒置。②無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒

置改變。

動態(tài)性改變:非ST抬高心肌梗死中上述的類型①先是ST段普遍壓低（除

aVR,有時VI導(dǎo)聯(lián)外）而T波倒置加深呈對稱型，但始終不出現(xiàn)Q波。ST段

和T彼的改變持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后恢復(fù)。類型②T波改變在1~6個月內(nèi)恢復(fù)。

二、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）必需的檢查項(xiàng)目：

1.血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)+潛血；

2.凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心肌損傷標(biāo)志物、感染

性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

3.心電圖、胸片、超聲心動圖。

（二）根據(jù)患者具體情況可查：

（1）腦鈉肽、D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白或高敏C-反應(yīng)蛋白；

（2）24小時動態(tài)心電圖。

三、診斷依據(jù)

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》（中華醫(yī)

學(xué)會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

心肌損傷標(biāo)記物增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過參考值上限的99

百分位，具備至少下列一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)者即可診斷：

（一）缺血癥狀（缺血性胸痛大于15分鐘，含服硝酸甘油緩解不明顯）；

（二）心電圖變化提示有新的心肌缺血，即新的ST-T動態(tài)演變（新發(fā)或一

過性ST壓低20.1mV,或T波倒置20.2mV）。

四、危險分層：

根據(jù)患者TIM1風(fēng)險評分或心絞痛發(fā)作類型及嚴(yán)重程度、心肌缺血持續(xù)時

間、心電圖和心肌損傷標(biāo)記物測定結(jié)果，分為低、中、高危三個組別：低危險

組：無合并癥、血流動力穩(wěn)定、不伴反復(fù)胸痛者；中危險組：伴持續(xù)或反復(fù)胸

痛，心電圖無變化或ST段壓低1mm上下者；高危險組：并發(fā)心源性休克、肺

水腫或持續(xù)低血壓。

五、治療

根據(jù)《不穩(wěn)定心絞痛及非ST段抬高性心肌梗死診斷與治療指南》中華醫(yī)學(xué)

會心血管病學(xué)分會，2007年）及2007年ACC/AHA與ESC相關(guān)指南

（一）、藥物治療:

1.雙重抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯毗格雷。對擬行介入治療的中、

高?；颊?，可考慮靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。

2.抗凝藥物：低分子肝素或普通肝素等。

3.抗心肌缺血藥物：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等。

4.鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn)急性肺充血時，可靜脈注

射嗎啡。

5.抗心律失常藥物。

6.調(diào)脂藥物：早期應(yīng)用他汀類藥物。

7.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED：用于左心室收縮功能障礙或心力衰竭、

高血壓，以及合并糖尿病者。如無禁忌癥或低血壓，應(yīng)在24小時內(nèi)口服。不能

耐受者可選用ARB治療。

8.其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。

（二）、冠狀動脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，中高?；颊呖?/p>

優(yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）或冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）。

1.PCI：有下列情況時，可于2小時內(nèi)緊急行冠狀動脈造影，對于無嚴(yán)重合

并疾病、冠狀動脈病變適合PCI的患者，實(shí)施PCI治療：①在強(qiáng)化藥物治療的

基礎(chǔ)上，靜息或小運(yùn)動量時仍有反復(fù)的心絞痛或缺血發(fā)作；②心肌標(biāo)志物升高

（TNT或TNI）；③新出現(xiàn)的ST段明顯壓低；④心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)

或惡化的二尖瓣返流；⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定；⑥持續(xù)性室性心動過速。無上述

指征的中高?；颊呖捎谌朐汉?2-48小時內(nèi)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療。

2.CABG：對于左主干病變，3支血管病變，或累及前降支的2支血管病變,

且伴有左室功能不全或糖尿病者優(yōu)先選擇CABGo

（三）、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)：在強(qiáng)化藥物治療后仍有心肌缺血復(fù)發(fā)，在完

成冠狀動脈造影和血運(yùn)重建前血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反

搏術(shù)。

（四）、保守治療：對于低危患者，可優(yōu)先選擇保守治療，在強(qiáng)化藥物治療

的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。

（五）、改善不良生活方式，控制危險因素。

高血壓診療常規(guī)

一、定義：以血壓升高（收縮壓力140mmHg和（或）舒張壓290mmHg）為

主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡稱高血壓。

高血壓的分級分層:

血壓（mmH段

其他危險因素和病史1級（收縮壓T4。?2級（收縮壓16。?1793級（收縮壓）180或

159或舒張壓9。?99）或舒張壓1。。?1。9）舒張壓》110）

無其他危險因素喻中危高危

1?2個危險因素中危中危極高危

3個以上危險因素，或糖

高危高危極高危

尿病，或靶器官損害

有并發(fā)癥極高危極高危極高危.用于

分層的危險因素：男性＞55歲，女性》65歲；吸煙；血膽固醇＞5.72mmol/L；糖

尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡女性＜65歲，男性〈55歲）。

并發(fā)癥：心臟疾?。荒X血管疾??；腎臟疾??；血管疾??；重度高血壓性視

網(wǎng)膜病變。

二、診斷：

（-）高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下非同日3次血壓測定所

得的平值為依據(jù)。

（二）鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性

（三）高血壓分級

（四）高血壓危險分層

（五）惡性或急進(jìn)型高血壓：病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)2130mmHg；并有

頭痛、視力模糊、眼底出血和視乳頭水腫；腎臟損害突出：持續(xù)蛋白尿，血尿,

管型尿；病情進(jìn)展迅速，常死于腎功能衰竭、腦卒中或心力衰竭。

四、鑒別診斷：

（一）繼發(fā)性高血壓

（二）腎實(shí)質(zhì)性高血壓

（三）腎血管性高血壓

（四）原發(fā)性醛固酮增多癥

（五）嗜格細(xì)胞瘤

（六）皮質(zhì)醇增多癥

（七）主動脈縮窄

五、實(shí)驗(yàn)室檢查：

（一）常規(guī)檢查：尿常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、血膽固醇和甘油三酯、低密

度脂蛋白和高密度脂蛋白、腎功能、血尿酸和心電圖、眼底檢查、超聲心動圖、

24小時尿白蛋白排泄量或晨尿白蛋白\肌酢比值、隨機(jī)尿白蛋白\肌酎比值。

（二）特殊檢查：24小時動態(tài)血壓檢測、踝/臂血壓比值、心率變異、頸動

脈內(nèi)膜中層厚度、動脈彈力功能測定、血漿腎素活性等。

六、治療：

（-）非藥物治療

1.改善生活行為

2.減輕體重

3.減少鈉鹽攝入

4.補(bǔ)充鈣和鉀鹽

5.減少脂肪攝入

6.限制飲酒

7.增加運(yùn)動

（二）Diuretics

p-blockers

adblockers

?CurrentMedicine

（三）高血壓急癥的治療：

1.迅速降低血壓（可靜脈使用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平等）

2.合理選擇降壓藥物

3.避免使用的藥物：如利血平，強(qiáng)力的利尿降壓藥。

（四）高血壓降壓達(dá)標(biāo)：

1.原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少

<140/90mmHg

2.合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值〈130/80mmHg。

3.老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140?150nlmHg,舒張壓

<90mmHg,但不低于65?70mmHg。

病竇綜合征診療常規(guī)

病態(tài)竇房結(jié)綜合征，簡稱“病竇綜合征”（S.S.S.）.是竇房結(jié)及其周圍組織病

變，造成其起搏和（或）激動傳出障礙，引起多種心律失常和癥狀的綜合征。

主要特征為持續(xù)性竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯。當(dāng)合并快速性室上性

心律失常時，又稱為心動過緩-心動過速綜合征。如果合并有房室結(jié)病變，則稱

為雙節(jié)病變。常見病因?yàn)楦]房結(jié)周圍組織缺血、心肌梗塞、退行性變等，需注

意的是某些藥物可抑制竇房結(jié)功能而引起藥物性病竇綜合征。

一、臨床特點(diǎn)

（一）、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重的竇性心動過緩，心率＜50次/分。伴腦、心、腎等

臟器供血不足，特別是腦供血不足癥狀較多見，如頭昏、記憶力減退、反應(yīng)遲

鈍等，嚴(yán)重者可致暈厥。

（二）、心電圖特征①嚴(yán)重的竇性心動過緩。②竇性停搏和（或）竇房阻

滯。③心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)，心動過速可為室上性心動過速、心房顫

動或撲動，而心動過緩為竇性心動過緩。④慢性心房顫動在電復(fù)律后不能轉(zhuǎn)為

竇性心率。⑤持久的、緩慢的房室交界區(qū)性逸搏節(jié)律，部分患者可合并房室傳

導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯。

（三）、竇房結(jié)功能測定對可疑患者可選擇應(yīng)用下述方法。

1.阿托品試驗(yàn)：靜注阿托品1.5~2mg,注射后1、2、3、5、10、15、20分

鐘分別描記心電圖或示波連續(xù)觀察，如竇性心率不能增快到90次/分和（或）

出現(xiàn)竇房阻滯，交界區(qū)性心律、室上性心動過速為陽性。如竇性心律增快》90

次/分為陰性，多為迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)。

2.經(jīng)食道心房調(diào)搏測竇房結(jié)功能：病竇綜合征固有心率在80次/分以下（予

阿托品2mg加心得安5mg靜注后測定），竇房結(jié)恢復(fù)時間＞1500m-S,校正竇房

結(jié)恢復(fù)時間〉525m?S,竇房傳導(dǎo)時間＞180m-So

3.動態(tài)心電圖監(jiān)測。

（四）治療

1.應(yīng)避免使用能減慢心率的藥物。

2.對不伴快速性心律失常的患者，可試用阿托品、麻黃素或異丙腎上腺

素以提高心率。煙酰胺600~1000mg溶于10%葡萄糖液250?500ml中，靜滴，1

次/日。

3.中醫(yī)治療以補(bǔ)氣、溫陽、活血為主，可用人參加灸甘草湯，生脈加四

逆湯。

4.必要時裝置按需型人工心臟起搏器，在此基礎(chǔ)上用抗心律失常藥控制

快速性心律失常。

慢性心力衰竭的診斷和治療

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流

動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和

（或）充盈功能低下。主要表現(xiàn)是呼吸困難、無力和液體潴留。心力衰竭分左心

衰竭、右心衰竭和全心衰竭

一、診斷

（一）、.左心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）程度不同的呼吸困難

2）咳嗽、咳痰、咯血

3）乏力、疲倦、頭暈、心慌。

4）少尿及腎功能損害：

（2）體征

1）肺部濕性啰音。

2）心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的固有體征外，慢性左心衰的病人一般均有心

臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。

3）交替脈：部分病人可見。

（二）、.右心衰竭的診斷

（1）癥狀

1）消化道癥狀

2）勞力性呼吸困難

（2）體征

1）水腫：特征為首先出現(xiàn)于身體最低垂的部位，常為對稱性可壓陷性。胸

腔積液更多見于全心衰時，以雙側(cè)多見，如為單側(cè)則以右側(cè)更為多見。

2）頸靜脈征：頸靜脈搏動增強(qiáng)、充盈、怒張是右心衰時的主要體征，肝頸

靜脈反流征陽性則更具特征性。

3)肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴壓痛，持續(xù)慢性右心衰可致心源性肝硬

化，晚期可出現(xiàn)黃疸、肝功能受損及大量腹水。

4)心臟體征：除基礎(chǔ)心臟病的相應(yīng)體征之外，右心衰時可因右心室顯著擴(kuò)

大而出現(xiàn)三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音。

(三)、全心衰竭的診斷

右心衰繼發(fā)于左心衰而形成的全心衰，當(dāng)右心衰出現(xiàn)之后，右心排血量減

少，因此陣發(fā)性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴(kuò)張型心肌病等表現(xiàn)為

左、右心室同時衰竭者，肺淤血征往往不很嚴(yán)重，左心衰的表現(xiàn)主要為心排血

量減少的相關(guān)癥狀和體征。

(四)、.輔助檢查

(1)心電圖

(2)二維超聲心動圖(2DE)及多普勒超聲：可用于①診斷心包、心肌或

瓣膜疾病。②定量或定性房室內(nèi)徑心臟兒何形狀、室壁厚度、室壁運(yùn)動，以及

心包、瓣膜和血管結(jié)構(gòu)；定量瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測量LVEF,左室舒張

末期和收縮末期容量(LVEDV,LVESV)O③區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不

全。④估測肺動脈壓。⑤為評價治療效果提供客觀指標(biāo)。

(3)X線胸片：提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

(4)冠狀動脈造影：可鑒別缺血性或非缺血性心肌病。

(五).心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級：I級，日?；顒訜o心衰癥狀；II級，日?；顒映霈F(xiàn)心

衰癥狀(呼吸困難、乏力)；in級，低于日常活動出現(xiàn)心衰癥狀；IV級，在休息

時出現(xiàn)心衰癥狀。反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。

二、治療

一般治療

（-）去除誘發(fā)因素

如呼吸道感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質(zhì)紊亂和

酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時處理或糾正。

（二）監(jiān)測體重

每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3天內(nèi)體重突然增加2kg

以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留（隱性水腫），需加大利尿劑劑量。

（三）調(diào)整生活方式

1.限鈉：鈉鹽攝入輕度心衰患者應(yīng)控制在2?3g/d,中到重度心衰患者應(yīng)

<2g/do

2.限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉V130mmol/L）,液體攝入量應(yīng)<2L/d。

3.營養(yǎng)和飲食：宜低脂飲食，嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦（心臟惡病質(zhì)）者，應(yīng)

給予

營養(yǎng)支持，包括給予血清白蛋白。

4.休息和適度運(yùn)動

（四）心理和精神治療

綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能狀態(tài)，必要時可考慮酌情應(yīng)

用抗抑郁藥物。

藥物治療

（一）利尿劑

（二）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

（三）血管緊張素n受體拮抗劑可用于不能耐受ACEI者的替代治療，對

于常規(guī)治療(包括ACEI)后心衰癥狀持續(xù)存在且LVEF低下者，可考慮加用

ARB.

(四)B受體阻滯劑

(五)正性肌力藥

1.洋地黃類藥物：

2.非洋地黃類正性肌力藥

(六)醛固酮受體拮抗劑

對抑制心血管的重構(gòu)、改善慢性心力衰竭的遠(yuǎn)期預(yù)后有很好的作用。應(yīng)

用方法為螺內(nèi)酯起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d,酌情亦可隔日給予。注意高

血鉀及腎功能損害。

舒張性心力衰竭的診斷和治療

一、診斷

(1)有典型心衰的癥狀和體征

(2)LVEF正常(>45%),左心腔大小正常

(3)超聲心動圖有左室舒張功能異常的證據(jù)

(4)超聲心動圖檢查無心瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚型心肌病或限制

型心肌病

二、治療要點(diǎn)

(1)積極控制血壓：舒張性心力衰竭的達(dá)標(biāo)血壓宜低于單純高血壓標(biāo)準(zhǔn)。

(2)控制房顫心率和心律

(3)應(yīng)用利尿劑：但不宜過度，以免過分的減少前負(fù)荷而致低血壓。

(4)血運(yùn)重建治療

(5)逆轉(zhuǎn)左室肥厚

(6)在無收縮功能障礙的情況下，禁用正性肌力藥物。

急性左心衰竭的診斷和治療

一診斷

1.有基礎(chǔ)病因，如急性廣泛前壁心肌梗死,感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜穿孔,

血壓急劇升高，嚴(yán)重心律失常或輸液過多過快等。

2.臨床表現(xiàn)：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率常達(dá)每分鐘30?40次，強(qiáng)迫坐

位、面色灰白、發(fā)絹、大汗、煩躁，同時頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰。極重

者可因腦缺氧而致神志模糊。

3.體征：發(fā)病開始可有一過性血壓升高，病情如不緩解，血壓可持續(xù)下降直

至休克。聽診時兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音，心尖部第一心音減弱，頻率快，

同時有舒張早期第3心音而構(gòu)成奔馬律，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)。

二、治療

1.患者取坐位，雙腿下垂，以減少靜脈回流。

2.吸氧：立即高流量鼻管給氧，一般可用50%酒精置于氧氣的濾瓶中，隨

氧氣吸入。

3.嗎啡5?10mg靜脈緩注。必要時每間隔15分鐘重復(fù)一次，共2?3次。

老年患者可酌減劑量或改為肌肉注射。

4.快速利尿：吠塞米20?40mg靜注，于2分鐘內(nèi)推完，10分鐘內(nèi)起效，可

持續(xù)3?4小時，4小時后可重復(fù)一次。除利尿作用外，本藥還有靜脈擴(kuò)張作用，

有利于肺水腫緩解。

5.血管擴(kuò)張劑

(1)硝普鈉：為動、靜脈血管擴(kuò)張劑，靜注后2?5分鐘起效，一般劑量

為12.5?25ug/min滴入，根據(jù)血壓調(diào)整用量，維持收縮壓在lOOmmHg左右；

對原有高血壓者血壓降低幅度(絕對值)以不超過80mmHg為度，維持量為50?

100ug/min.硝普鈉含有氟化物，用藥時間不宜連續(xù)超過24小時。

(2)硝酸甘油：擴(kuò)張小靜脈，降低回心血量，使LVEDP及肺血管壓降低,

患者對本藥的耐受量個體差異很可先以10ug/min開始，然后每10分鐘調(diào)整一

次，每次增加5?10ug,以血壓達(dá)到上述水平為度。

(3)酚妥拉明：為a受體阻滯劑，以擴(kuò)張小動脈為主。靜脈用藥以O(shè).lmg/min

開始，每5?10分鐘調(diào)整一次，最大可增至1.5?2.0mg/min,監(jiān)測血壓同前。

6.洋地黃類藥物：可考慮用毛花背丙靜脈給藥，最適合用于有心房顫動伴有

快速心室率并已知有心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者。首劑可給0.4?0.8mg,

2小時后可酌情再給0.2?0.4mg。對急性心肌梗死，在急性期48小時內(nèi)不宜用

洋地黃類藥物；二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。后兩種情況如伴

有心房顫動快速室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。

7.氨茶堿：可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴(kuò)血管利尿作用。

急性右心衰竭的診斷和治療

一、診斷

1.右心室梗死伴急性右心衰竭：如心肌梗死時出現(xiàn)VI、V2導(dǎo)聯(lián)ST

段壓低，應(yīng)考慮右心室梗死，當(dāng)然也有可能為后壁梗死，而非室間隔和心內(nèi)膜

下心肌缺血。下壁ST段抬高心肌梗死伴血流動力學(xué)障礙應(yīng)觀察心電圖V4R導(dǎo)

聯(lián)，并作經(jīng)胸壁超聲心動圖檢查，后者發(fā)現(xiàn)右心室擴(kuò)大伴活動減弱可以確診右

心室梗死。右心室梗死伴急性右心衰竭典型者可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈

和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。

2.急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭：典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、劇烈

胸痛、有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)絹、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴

頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減弱、肺動脈瓣區(qū)雜音。如有導(dǎo)致本病

的基礎(chǔ)病因及誘因，出現(xiàn)不明原因的發(fā)作性呼吸困難、紫絹、休克，無心肺疾

病史而突發(fā)的明顯右心負(fù)荷過重和心衰，都應(yīng)考慮肺栓塞。

3.右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭：主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸

靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性右心衰竭臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗

死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包壓塞、心包縮窄等疾病

相鑒別。

二、治療

(-)右心室梗死伴急性右心衰竭

1.擴(kuò)容治療：如存在心原性休克，在檢測中心靜脈壓的基礎(chǔ)上首要治療是大

量補(bǔ)液，可應(yīng)用706代血漿、低分子右旋糖酎或生理鹽水20ml/min靜脈滴注，

直至PCWP上升至15?18mmHg,血壓回升和低灌注癥狀改善。24h輸液量大約

在3500?5000ml。對于充分?jǐn)U容而血壓仍低者，可給予多巴酚丁胺或多巴胺。

如在補(bǔ)液過程中出現(xiàn)左心衰竭，應(yīng)立即停止補(bǔ)液。此時若動脈血壓不低，可小

心給予血管擴(kuò)張藥。

2.禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴(kuò)張劑，以避免進(jìn)一步降低右心室充

盈壓。

3.如右心室梗死同時合并廣泛左心室梗死，則不宜盲目擴(kuò)容，防止造成急性

肺水腫。如存在嚴(yán)重左心室功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮

主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）治療。

（二）急性大塊肺栓塞所致急性右心衰竭

1.止痛：嗎啡或哌替咤。

2.吸氧：鼻導(dǎo)管或面罩吊合氧6?8L/min。

3.溶栓治療：常用尿激酶或人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。停藥后

應(yīng)繼續(xù)肝素治療。用藥期間監(jiān)測凝血酶原時間，使之延長至正常對照的1.5?2.0

倍。持續(xù)滴注5?7d,停藥后改用華法林口服數(shù)月。

4.經(jīng)內(nèi)科治療無效的危重患者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為肺總動脈

或其較大分支內(nèi)栓塞，可作介入治療，必要時可在體外循環(huán)下緊急早期切開肺

動脈摘除栓子。

（三）右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭

右心衰竭的治療主要應(yīng)用利尿劑，以減輕水腫；但要防止過度利尿造成心

排血量減少。此外，對基礎(chǔ)心臟病如肺動脈高壓、肺動脈狹窄以及合并肺動脈

瓣或三尖瓣關(guān)閉不全、感染性心內(nèi)膜炎等，按相應(yīng)的指南予以治療。肺源性心

臟病合并的心衰屬右心衰竭，其急性加重可視為一種特殊類型的急性右心衰竭,

亦應(yīng)按該病的相應(yīng)指南治療。

二尖瓣狹窄診療常規(guī)-瓣膜?。ㄐ难芗膊。?/p>

由于心臟瓣膜（包括瓣葉，腱索，乳頭?。┑难装Y、退行化改變等引起的結(jié)構(gòu)毀

損,纖維化，粘連，?缺血性壞死或先天發(fā)育畸型，使單個或多個瓣膜發(fā)生急性或慢

性狹窄和（或）?關(guān)閉不全等功能障礙者為心臟瓣膜病。

［病史采集］

1.病史采集應(yīng)包括病因、癥狀的發(fā)生、發(fā)展過程、治療經(jīng)過及反應(yīng)。

2.風(fēng)濕熱及風(fēng)濕活動病史。

【癥狀】

1.肺循環(huán)淤血情況、呼吸困難程度及與體位及體力活動的關(guān)系?？人?，咯

血及聲嘶的情況。

2.有無心律失常及栓塞的病史。

3.體循環(huán)淤血的表現(xiàn)、納差、腹脹、下肢浮腫。

【體格檢查】

入院要求全面體格檢查。重點(diǎn)包括：

1.二尖瓣面容，紫絹，體位，頸靜脈怒張。

2.心臟檢查：可觸及舒張期震顫，第一心音亢進(jìn)，部分病人可聞及開瓣音。

竇性節(jié)律時，肺動脈區(qū)第二心音亢進(jìn),分裂。早博或房顫。心尖部可聞及局限的舒

張期隆隆樣遞增性雜音。

3.肺循環(huán)及體循環(huán)的衰竭表現(xiàn)：呼吸頻率增快，肺部濕性羅音，肝臟增大,

觸痛，肝頸回流征陽性，腹水。

［實(shí)驗(yàn)室檢查】

1.三大常規(guī)：肝腎功能，電介質(zhì)等項(xiàng)目必須常規(guī)檢查，有關(guān)風(fēng)濕活動的項(xiàng)

目根據(jù)病情選擇檢查。

2.胸部X光片(正位+側(cè)位吞車貝)根據(jù)病情盡快完成?？梢娮蠓俊⒂沂以?/p>

大，肺淤血表現(xiàn)。3.心電圖：入院立即完成?？梢姸獍關(guān)

波，右室增大，房顫及其它心律失常。

4.超聲心動圖：應(yīng)根據(jù)病情盡快完成。M型超聲可見二尖瓣曲線呈“城垛”

樣改變，前后葉同向運(yùn)動，左房右室增大，二維可見瓣葉增厚變形，瓣口面積減

小。有無附壁血栓。

【診斷】

在有風(fēng)濕熱病史的患者，心尖部聽到舒張期隆隆樣雜音伴第一心音亢進(jìn)，有

左房右室增大的證據(jù)則可診斷。超聲心動圖有確診的價值。

【鑒別診斷】

主要鑒別診斷包括相對性二尖瓣狹窄，左房粘液瘤及縮窄性心包炎斑痕壓迫

二尖瓣環(huán)。

【治療】

1.內(nèi)科治療：

(1)一般治療：無癥狀時主要預(yù)防鏈球菌感染及細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。年輕患

者有風(fēng)濕活動應(yīng)正規(guī)的抗風(fēng)濕治療，同時用長效青霉素120萬u/月,肌注。每次

注射前均需行青霉素皮試。拔牙或其它手術(shù)時常規(guī)使用抗生素。

（2）出現(xiàn)心功能不全時：

1）限制體力活動，重度心衰臥床休息1?2周。限鹽，1?2克/日。

2）洋地黃制劑：單純二尖瓣狹窄伴竇性心律無心衰禁用洋地黃。

二尖瓣狹窄合并心衰在利尿及靜脈擴(kuò)張藥基礎(chǔ)上應(yīng)用。

3）靜脈擴(kuò)張藥：視病情輕重選用口服或靜脈硝酸酯類制劑。

（3）快速房顫：無論有無心衰均用洋地黃，二周內(nèi)未用過洋地黃，地高辛

0.25mg/日，如足量洋地黃仍難以控制心律，可選用其他抗心律失常藥物，但

須注意洋地黃中毒。以控制心室律在100次/分以下。（4）抗凝治療：

下列情況必須抗凝治療：

1）二尖瓣病變合并房顫；

2）二尖瓣病變竇律，但以前有栓塞史。

3）二尖瓣病變換瓣術(shù)后。

華法令2?3mg/日，檢測凝血酶原時間不超過對照25%或用藥前1.5?2倍

或力抗栓250mg/日。2.手術(shù)治療：

（1）二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)。

（2）二尖瓣成形術(shù)。（閉式分離或直視分離。）

（3）二尖瓣瓣膜置換術(shù)。

［療效標(biāo)準(zhǔn)】

1.治愈：心功能恢復(fù)到I級，休息時房顫控制心室率在100次/分以下。

2.好轉(zhuǎn)：心功能明顯改善了1?2級。房顫控制心室律在100次/分以下。

3.未愈：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

［出院標(biāo)準(zhǔn)］

凡經(jīng)治療后達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)及病情穩(wěn)定者可出院。

心肌疾病診療常規(guī)

心肌病是指以心肌病變?yōu)橹髑液喜⒂行呐K功能障礙的心臟病。分為兩類：

一為原發(fā)性或稱特發(fā)性心肌病，簡稱心肌病，病因不明；另一為繼發(fā)性或稱特

異性心肌病，病因明確，常為全身性疾病的臨床表現(xiàn)之一。心肌病分三型：擴(kuò)

張型、肥厚型和限制型。擴(kuò)張型最常見，肥厚型次之，限制型少見。

第一節(jié)擴(kuò)張型心肌病

擴(kuò)張型心肌病DCM是一類既有遺傳又有非遺傳原因造成的復(fù)合型心肌病，

以左室、右室或雙心腔擴(kuò)大和收縮功能障礙等為特征，通常經(jīng)二維超聲心動圖

診斷。DCM導(dǎo)致左室收縮功能降低、進(jìn)行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、

傳導(dǎo)系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病的常見類型，是心力衰竭的

第三位原因。DCM在各年齡組均有發(fā)病，但以30?50歲男性發(fā)病較多。