應(yīng)用PDCA提高醫(yī)療安全(不良)事件的上報率

應(yīng)用PDCA循環(huán)提高危急值記錄的及時率患者安全問題在世界各國不同程度的存在，WHO建議建立不以懲罰為手段的不良事件報告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步。國外實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和病人安全。建立不良事件報告系統(tǒng)對提高不良事件報告率以及控制不良事件的發(fā)生具有重要的意義?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》提出，要“有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程”，并建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制，同時對上報的流程和數(shù)量均提出了要求。為鼓勵全院醫(yī)護人員及時、主動上報影響患者安全的事故或已發(fā)生的不良事件，管理人員及時分析原因，采取相應(yīng)的措施，最大限度地避免類似事件的發(fā)生，達到持續(xù)改進，保障患者的安全，我院于2016年7月，新制定了非懲罰性醫(yī)療安全（不良）事件上報制度和流程，指定部門統(tǒng)一收集、分類負責、核查醫(yī)療安全（不良）事件，并建立不良事件上報信息系統(tǒng)，通過培訓、實施及持續(xù)改進，建立較為完善的信息化醫(yī)療安全（不良）事件上報及處理體系，并在全院推廣使用。（一）現(xiàn)況分析（P階段）：1、我院從2008年8月下發(fā)了《醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件制度》，制度出臺后，醫(yī)院及科室沒有執(zhí)行到位，一方面缺乏相應(yīng)的激勵機制，無指定部門統(tǒng)一進行收集、核查醫(yī)療安全不良事件。另一方面存在多職能部門管理造成管而不全，如發(fā)生重大醫(yī)療事故多由醫(yī)務(wù)科負責，護理不良事件多由護理部負責，院內(nèi)感染事件由院感辦負責，藥品不良反應(yīng)事件由藥學部負責，且醫(yī)技后勤部門的工作人員對醫(yī)療安全（不良）事件的認識不同導致管理上的存在不重視及漏報的現(xiàn)象。從整體看，醫(yī)院缺乏對全院醫(yī)療安全（不良）事件的總體分析，造成信息得不到共享，不利于醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進。2、2016年10月份以前全院使用紙質(zhì)上報，存在填報工作量大，流程繁瑣，上報數(shù)量欠真實，數(shù)據(jù)統(tǒng)計不準確的現(xiàn)象。（1）統(tǒng)計2016年第一季度、第二季度各部門醫(yī)療安全（不良）事件上報情況，如下表（圖表1）：（2）統(tǒng)計2016年第一季度、第二季度職能科室及臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全（不良）事件上報后九位的科室，如下表（圖表2）：科室第一季度（例）第二季度（例）合計（例）B超室000放射科000口腔科011疼痛科145綜合內(nèi)科156設(shè)備科268信息科000總務(wù)科000保衛(wèi)科033（3）2016年10月份以前醫(yī)療安全（不良）事件上報表（圖表3）2、目標設(shè)定：建立不良事件網(wǎng)上信息直報系統(tǒng)；醫(yī)療安全（不良）事件上報例數(shù)比上半年上升50%以上。（二）原因分析（P階段）：1、魚骨圖根因分析環(huán)境設(shè)備不良事件上報率低法人無管理體系環(huán)境設(shè)備不良事件上報率低法人無管理體系培訓不到位無上報制度及處理流程擔心處罰人情因素，礙于面子工作量大，人力不足不重視，上報意識不強缺乏非懲罰性上報氛圍上報流程不規(guī)范無不良事件上報系統(tǒng)無信息化上報工具無統(tǒng)一部門收集、核查人無非懲罰的激勵機制與反饋機制無非懲罰的激勵機制與反饋機制調(diào)查50名醫(yī)護人員，20名醫(yī)技人員，10名管理人員，統(tǒng)計分析影響不良事件上報的因素為（圖表5）：項目問題數(shù)累計百分比未建立非罰懲性的上報制度和流程2531.25%沒有對全院進行不良事件上報制度的培訓2056.25%沒有便捷的上報系統(tǒng)或途徑1575%員工對不良事件上報不夠重視，工作量大1290%礙于面子，擔心處罰596.25%醫(yī)院沒有統(tǒng)一的監(jiān)管部門3100%2、對影響醫(yī)療安全（不良）事件上報因素的真因分析（柏拉圖）（圖表6）通過柏拉圖分析，影響我院醫(yī)療安全（不良）事件上報的主要原因，依從為：未建立非罰懲性的上報制度和流程、沒有對全院進行不良事件上報制度的培訓、沒有完善便捷的上報系統(tǒng)或途徑，上述3項內(nèi)容做為重點改進內(nèi)容。（三）對策擬定（分層圖）（P階段）：whatwhyhowwhowhenwhere主題原因?qū)Σ哓熑尾块T時間地點提高醫(yī)療安全不良事件上報沒有建立非懲罰醫(yī)療安全不良事件上報制度與流程1、完善不良事件主動上報制度的修訂，并制定相應(yīng)的流程、方法；對全院醫(yī)療安全不良事件進行統(tǒng)一管理、分類負責質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年7月質(zhì)控辦2、修訂主動上報醫(yī)療安全（不良）事件上報制度，堅持非懲罰性、主動報告的原則，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動、自覺、自愿報告不良事件質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年7月質(zhì)控辦3、定期（每季度）統(tǒng)計各部門不良事件上報情況，進行分析反饋質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）2016年8月質(zhì)控辦沒有相關(guān)培訓1、加強不良事件主動上報相關(guān)知識培訓2、對醫(yī)護人員進行相關(guān)知識的考核質(zhì)控辦（相關(guān)職能部門）9月-11月學術(shù)報告廳教學樓上報系統(tǒng)不完善建立不良事件網(wǎng)上信息直報系統(tǒng)2、對全院醫(yī)療安全不良事件上報系統(tǒng)進行培訓信息科質(zhì)控辦9月-11月信息科質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）教學樓2、簡化上報程序，與相關(guān)信息系統(tǒng)互聯(lián)，方便醫(yī)務(wù)方便快捷上報不良事件質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）臨床醫(yī)技科室9月-11月3、整理數(shù)據(jù)，對全院不良事件進行分析、改進質(zhì)控辦（相關(guān)職能科室）臨床醫(yī)技科室2016年12月質(zhì)控辦（四）執(zhí)行措施（D階段）：1、建立管理體系，對全院醫(yī)療安全（不良）事件實行統(tǒng)一管理，分類負責，修定完善醫(yī)療安全（不良）事件上報制度和流程。①修定醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、流程，并下發(fā)，組織全院醫(yī)護人員學習。②設(shè)立院科兩級醫(yī)療安全（不良）事件聯(lián)絡(luò)員，明確職責。2、對全院醫(yī)護人員進行醫(yī)療安全（不良）事件報告制度的培訓與考核（質(zhì)控辦培訓、護理部培訓、藥學部培訓、設(shè)備科培訓、輸血科培訓。3、建立醫(yī)療安全（不良）事件信息化網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，對全院醫(yī)療安全（不良）事件實行統(tǒng)一管理，分類負責，明確各部門的職責，并實現(xiàn)部分信息統(tǒng)計功能。4、質(zhì)控辦每季度對全院醫(yī)療安全（不良）事件進行統(tǒng)計、分析、評價、總結(jié)，制定防范措施，與各部門溝通，針對問題較突出的不良事件下發(fā)督辦通知書。（五）檢查反饋（C階段）：①統(tǒng)計2016年第三季度、第四季度不良事件上報情況，如下表②統(tǒng)計2016年第三季度、第四季度職能科室及部分臨床醫(yī)技科室醫(yī)療安全（不良）事件上報后九位的科室，如下表：科室第三季度（例）第四季度（例）合計（例）B超室123放射科134口腔科369疼痛科246綜合內(nèi)科3811設(shè)備科162036信息科01616總務(wù)科01111保衛(wèi)科01010③改善前后情況（直方圖）（六）處理階段（A階段）1、通過半年的改善，制定完善了醫(yī)療安全（不良）事件報告制度及流程，建立了無懲罰上報的激勵機制，醫(yī)療安全（不良）事件上報例數(shù)由上半年820例提高到1534例，對及時消除醫(yī)療隱患起到積極的作用。2、建立標準化的作業(yè)書①建立統(tǒng)一的醫(yī)療安全（不良）事件上報系統(tǒng)。②重新修定醫(yī)療安全（不良）事件上報制度及流程，建立醫(yī)療安全（不良）事件三級管理體系，明確職責③建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的激勵機制，對不良事件呈報實行非懲罰制度。④定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進醫(yī)療安全管理，并對改進的措施執(zhí)行情況進行評估。3、總結(jié)并采取進一步措施①需加強員工對醫(yī)療安全（不良）事件的風險識別能力，采取積極有效的措施，減少醫(yī)療安全（不良）事件的漏報。②需重視各職能部門對醫(yī)療安全（不良）事件報告的結(jié)果分析，及時形成有效的反饋，制