十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度匯編(2023版)

十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度匯編（2023版）

名目：

一、首診負(fù)責(zé)制度------------

二、三級(jí)查房制度------------

三、會(huì)診制度---------------

四、分級(jí)護(hù)理制度------------

五、值班和交接班制度--------

六、疑難病例爭(zhēng)論制度--------

七、急危重患者搶救制度------

八、術(shù)前爭(zhēng)論制度------------

九、死亡病例爭(zhēng)論制度--------

十、查對(duì)制度----------------

十一、手術(shù)平安核查制度------

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度------

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

十四、危險(xiǎn)值報(bào)告制度--------

十五、病歷管理制度----------

十六、抗菌藥物分級(jí)管理制度一

十七、臨床用血審核制度------

十八、信息平安管理制度------

一、首診負(fù)責(zé)制度

第一章總則

第一條首診負(fù)責(zé)制度是指患者首位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）在一

次就診過(guò)程結(jié)束前或由其他醫(yī)師接診前，負(fù)責(zé)該患者全程診療管理的

制度。

為保證來(lái)我院就診患者得到準(zhǔn)時(shí)救治，醫(yī)院和科室嚴(yán)格執(zhí)行首診

負(fù)責(zé)制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師,

須準(zhǔn)時(shí)對(duì)病人進(jìn)行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并仔細(xì)書寫病

歷。

第四條診斷為非本科疾患，需請(qǐng)其它科室會(huì)診。若屬危重?fù)尵?/p>

病人，首診醫(yī)師必需準(zhǔn)時(shí)搶救病人，同時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。堅(jiān)決杜絕

科室間、醫(yī)師間推諉病人。

第五條被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。

會(huì)診意見必需向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。

第六條兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見不全都時(shí)，須分別請(qǐng)示本科室

上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成全都意見，可上報(bào)醫(yī)務(wù)

部或總值班，在尚未制定由哪一科室主管之前，首診醫(yī)生科室負(fù)責(zé)診

治，不得推諉。

第七條首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患

者伴隨人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延

誤搶救時(shí)機(jī)

第八條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一

科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部的有關(guān)科室須執(zhí)行危重

病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并準(zhǔn)時(shí)做病歷記錄。

第九條危重患者檢查、轉(zhuǎn)科、住院，均需有醫(yī)護(hù)人員伴隨。

第十條患者或家屬自動(dòng)要求轉(zhuǎn)院、離院的，首診醫(yī)師應(yīng)具體交

代病情，書寫記錄，并由患方簽字。

第十一條非本院診療科目范圍內(nèi)疾病，應(yīng)告知患者或法定代理

人，并建議患者前往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述

規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

二、三級(jí)查房制度

第一章總則

第一條三級(jí)查房制度是指患者住院期間，由不同級(jí)別的醫(yī)師以

查房的形式實(shí)施患者評(píng)估、制定與調(diào)整診療方案、觀看診療效果等醫(yī)

療活動(dòng)的制度。

為保證我院就診患者得到準(zhǔn)時(shí)救治，醫(yī)院嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)查房制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條三級(jí)查房醫(yī)師包括但不限于主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師-主

治醫(yī)師-住院醫(yī)師。

第四條遵循下級(jí)醫(yī)師聽從上級(jí)醫(yī)師，全部醫(yī)師聽從科主任的工

作原則。

第五條查房周期：

（一）工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次。

（二）住院（進(jìn)修）醫(yī)師每天對(duì)所管病人進(jìn)行查房，熟識(shí)病人病

情，解決一般問(wèn)題，上、下午至少各查房一次。

（三）主治醫(yī)師每周至少查房3次。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)

于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。

（四）副高及以上職稱醫(yī)師每周至少查房2次。科主任或主任（副

主任）醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。

（五）術(shù)者必需親拘束術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房。

第六條醫(yī)師的醫(yī)療決策和實(shí)施權(quán)限：

（一）住院（進(jìn)修）醫(yī)師解決一般性問(wèn)題。

（二）主治醫(yī)師查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)

職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療方案等。

（三）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師

查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分

析和診療意見等?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師以上職稱查房每周至少一次。

第七條查房醫(yī)師要定期查房，如有特別狀況可依據(jù)科

室實(shí)際狀況執(zhí)行查房替代制度，由替代人查房。查房時(shí)留意儀表,

佩戴胸卡，敬重患者，愛護(hù)隱私。同時(shí)加強(qiáng)溝通，爭(zhēng)得患者或家屬理

解和支持。

第八條對(duì)危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀看病情變化并準(zhǔn)時(shí)處理,

必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任隨時(shí)檢查病人。

第九條上級(jí)醫(yī)師查房的意見和打算，要具體記錄在當(dāng)日的病程

記錄中。上級(jí)醫(yī)師查房前，住院（進(jìn)修）醫(yī)師須仔細(xì)預(yù)備，并把所需

各種資料備齊。查房時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告簡(jiǎn)要病史、目前病情，提出需

要解決的問(wèn)題，隨時(shí)回答上級(jí)醫(yī)師的提問(wèn)。主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或

主治醫(yī)師依據(jù)狀況做必要的檢查和病情分析，做出指示，并結(jié)合病員

病情介紹國(guó)內(nèi)外本學(xué)科的新進(jìn)展、新的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)和新療法等。科主任、

主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師查房時(shí)一，下級(jí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)

人員須參與。

第十條護(hù)理、藥師查房的可參照上述規(guī)定執(zhí)行。

第三章附則

第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起施行。

三、會(huì)診制度

第一章總則

第一條會(huì)診是指出于診療需要，由本科室以外或本機(jī)構(gòu)以外的

醫(yī)務(wù)人員幫助提出診療意見或供應(yīng)診療服務(wù)的活動(dòng)。規(guī)范會(huì)診行為的

制度稱為會(huì)診制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條凡遇疑難病例，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。

第四條會(huì)診醫(yī)師須做到：

（一）具體閱讀病歷，了解患者的病情，親自檢查患者；

（二）具體書寫院內(nèi)統(tǒng)一會(huì)診記錄單，填寫要規(guī)范。內(nèi)容包括會(huì)

診意見和建議、會(huì)診醫(yī)師的科室、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師職稱、簽名等；

（三）嚴(yán)禁會(huì)診醫(yī)師不親自查看病人電話會(huì)診；

（四）原則上，會(huì)診懇求人員應(yīng)當(dāng)伴隨完成會(huì)診，會(huì)診狀況應(yīng)當(dāng)

在會(huì)診單中記錄。會(huì)診意見的處置狀況應(yīng)當(dāng)在病程中記錄。

第五條按會(huì)診范圍，會(huì)診分為醫(yī)院內(nèi)會(huì)診和醫(yī)院外會(huì)

診。醫(yī)院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診應(yīng)當(dāng)由醫(yī)務(wù)部組織。

（一）院內(nèi)會(huì)診

1.一般會(huì)診：會(huì)診由病房主治醫(yī)師打算，經(jīng)治醫(yī)師填寫會(huì)診單，

須嚴(yán)格填寫申請(qǐng)單、書寫申請(qǐng)會(huì)診記錄，簡(jiǎn)要重點(diǎn)描述患者的病情及

診療狀況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)時(shí)間詳細(xì)到日。申請(qǐng)科室負(fù)

責(zé)將申請(qǐng)單送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科室。應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師須為主治及以上職稱

醫(yī)師。一般會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。

2.急會(huì)診：如病人病情緊急，需請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)科室須填

寫急會(huì)診申請(qǐng)單，時(shí)間詳細(xì)到分鐘，注明急會(huì)診，送達(dá)被邀請(qǐng)會(huì)診科

室；危重病人可由值班醫(yī)師或護(hù)士電話邀請(qǐng)有關(guān)科室來(lái)會(huì)診。被邀請(qǐng)

科室不得以任何理由拒絕會(huì)診。急會(huì)診必需在10分鐘內(nèi)到位。

3.院內(nèi)大會(huì)診：類同院內(nèi)疑難病歷爭(zhēng)論，由科主任提出，確定會(huì)

診時(shí)間、地點(diǎn)和需要參與的科室（或醫(yī)師），報(bào)醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部負(fù)

責(zé)通知有關(guān)科室（或醫(yī)師）參與。會(huì)診由醫(yī)務(wù)部主持，必要時(shí)，請(qǐng)外

院專家參與。經(jīng)治醫(yī)師記錄發(fā)言狀況，書寫會(huì)診爭(zhēng)論記錄。

（二）院外會(huì)診：應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

本院不能診治的疑難病例，經(jīng)科主任同意，由科室填寫會(huì)診邀請(qǐng)

書，經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意，通知被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，協(xié)商會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)

師。由被邀請(qǐng)醫(yī)師書寫會(huì)診記錄。

第三章附則

第六條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第七條本制度自發(fā)布之日起施行。

四、分級(jí)護(hù)理制度

第一章總則

第一條指醫(yī)護(hù)人員依據(jù)住院患者病情和（或）自理力量對(duì)患者

進(jìn)行分級(jí)別護(hù)理的制度。

根據(jù)國(guó)家分級(jí)護(hù)理管理相關(guān)指導(dǎo)原則和護(hù)理服務(wù)工作標(biāo)準(zhǔn)，制定

我院分級(jí)護(hù)理制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)依據(jù)患者病情和（或）自理力量變化動(dòng)態(tài)

調(diào)整護(hù)理級(jí)別。

第四條患者護(hù)理級(jí)別應(yīng)當(dāng)明確標(biāo)識(shí)。

第五條患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員依據(jù)患者病情和生活自理力

量，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一

級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。

（一）特級(jí)護(hù)理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理。

1.病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者。

2.重癥監(jiān)護(hù)患者。

3.各種簡(jiǎn)單或者大手術(shù)后的患者。

4.嚴(yán)峻創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

5.使用呼吸機(jī)幫助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者。

6.實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）,并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征

的患者。

7.其他有生命危急，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1.將患者安置在監(jiān)護(hù)室，搶救患者安置于搶救室，備好急救藥品

和物品。

2.做好護(hù)理評(píng)估，按護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，做好護(hù)理記錄。

3.定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀看患者病情變化，準(zhǔn)時(shí)精確

記錄。

4.正確執(zhí)行醫(yī)囑，仔細(xì)落實(shí)各項(xiàng)治療措施。

5.按醫(yī)囑精確測(cè)量出入量，做好各種管道的護(hù)理，具

體記錄各種導(dǎo)管的出入液量。

6.仔細(xì)做好基礎(chǔ)護(hù)理及?？谱o(hù)理。

(1)臥位合理，舒適平安，符合治療需要。

(2)保持床單位干凈，有污染準(zhǔn)時(shí)更換。

(3)保持口腔清潔，做好口腔護(hù)理，每日賜予口腔護(hù)理2次，

預(yù)防感染；保持胡須、頭發(fā)整齊，洗臉。

(4)保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡發(fā)生。每

天床上擦浴,包括洗腳及會(huì)陰護(hù)理；幫助病人翻身，至少2小時(shí)一次，

病情危重限制翻動(dòng)者例外，認(rèn)真觀看、評(píng)估皮膚狀況，并記錄，做好

床旁交接班。

(5)做好患者氣道管理，氣管切開患者根據(jù)?？谱o(hù)理常規(guī)執(zhí)行，

準(zhǔn)時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢。

(6)按醫(yī)囑賜予飲食，保證進(jìn)食平安，防止誤吸、嗆咳等。

(7)做好大小便護(hù)理。留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日

會(huì)陰護(hù)理1?2次。

7.對(duì)患者的重點(diǎn)治療、護(hù)理內(nèi)容實(shí)施班班床頭交接。

(二)一級(jí)護(hù)理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：

1.病情趨向穩(wěn)定的重癥患者。

2.手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者。

3.生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者。

4.生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1.每小時(shí)巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)醫(yī)囑正的確施治療、給藥措施。

3.按病情需要，配備急救用物以備必要時(shí)應(yīng)用。

4.根據(jù)護(hù)理常規(guī)落實(shí)護(hù)理措施，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，防止

并發(fā)癥：

(1)保持床單位干凈，有污染準(zhǔn)時(shí)更換。

(2)保持口腔清潔，需要時(shí)做好口腔護(hù)理，每日2次。

(3)保持皮膚清潔、干燥，做好皮膚護(hù)理，幫助患者翻身，2

小時(shí)一次，觀看、評(píng)估皮膚狀況，并記錄，做好交接班，預(yù)防發(fā)生壓

瘡。

(4)做好大小便護(hù)理，留置尿管的病人保持尿道口清潔，每日

會(huì)陰護(hù)理1?2次。

(5)做好生活護(hù)理，幫助自理缺陷患者喂水、喂飯，送藥到口。

6.仔細(xì)做好心理護(hù)理，供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

(三)二級(jí)護(hù)理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：

1.病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者

2.生活部分自理的患者

護(hù)理要求：

1.每2小時(shí)巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.依據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理措施和平安措施。

5.供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

（四）三級(jí)護(hù)理：

指征：具備以下狀況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：

1.生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者

2.生活完全自理且處于康復(fù)期的患者

護(hù)理要求：

1.每3小時(shí)巡察患者，觀看患者病情變化。

2.依據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征。

3.依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥措施。

4.供應(yīng)護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

記錄要求參照護(hù)理文件書寫規(guī)范。

第三章附則

第四條本制度由護(hù)理部負(fù)責(zé)解釋。

第五條本制度自發(fā)布之日起施行。

五、值班和交接班制度

第一章總則

第一條指醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員通過(guò)值班和交接班機(jī)制保障患者診

療過(guò)程連續(xù)性的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條醫(yī)師值班與交接班：

（一）各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師，可依據(jù)科

室的大小和床位的多少，單獨(dú)或聯(lián)合值班；

（二）值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療

工作。交接班時(shí)一，應(yīng)巡察病室，了解危重病員狀況，并做好床前交接；

（三）各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入

交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對(duì)重危病員應(yīng)作好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入值班日志；

（四）值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和病員臨時(shí)狀況的處理;

對(duì)急診入院病員準(zhǔn)時(shí)檢查填寫病歷，賜予必要的醫(yī)療處置；

（五）值班醫(yī)師遇有疑難問(wèn)題時(shí)，應(yīng)請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師處理；

（六）當(dāng)值醫(yī)務(wù)人員中必需為本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員，非本機(jī)構(gòu)

執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。當(dāng)值人員不得擅自離崗，休息時(shí)應(yīng)當(dāng)在

指定的地點(diǎn)休息。如有事離開時(shí)，必需向值班護(hù)士說(shuō)明去向；

（七）各級(jí)值班人員應(yīng)當(dāng)確保通訊暢通。

（八）四級(jí)手術(shù)患者手術(shù)當(dāng)日和急危重患者必需床旁交班。

（九）值班期間全部的診療活動(dòng)必需準(zhǔn)時(shí)記入病歷。

（十）交接班內(nèi)容應(yīng)當(dāng)專冊(cè)記錄，并由交班人員和接班人員共同

簽字確認(rèn)。

（十一）每日晨，值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向主管醫(yī)師或其上級(jí)

醫(yī)師報(bào)告，并向主管醫(yī)師交清危重病員狀況及尚待處理的工作。

第四條藥房、檢驗(yàn)、超聲、醫(yī)學(xué)影像等以及供應(yīng)診療支持的后

勤部門科室應(yīng)依據(jù)狀況設(shè)有值班人員，并努力完成在班時(shí)間內(nèi)全部工

作，保證臨床醫(yī)療工作的順當(dāng)進(jìn)行，并做好交接記錄。

第三章附則

第五條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第六條本制度自發(fā)布之日起施行。

六、疑難病例爭(zhēng)論制度

第一章總則

第一條指為盡早明確診斷或完善診療方案，對(duì)診斷或治療存在

疑難問(wèn)題的病例進(jìn)行爭(zhēng)論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條我院疑難病例的范圍，包括但不限于消失以下情形的患

者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應(yīng)有明確療效的周期

內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效、非方案再次住院和非方案再次手術(shù)、消失可

能危及生命或造成器官功能嚴(yán)峻損害的并發(fā)癥等。

第四條凡遇確診困難或療效不準(zhǔn)確病例，必需進(jìn)行病例爭(zhēng)論。

第五條我院有統(tǒng)一疑難病例爭(zhēng)論記錄的格式和模板。爭(zhēng)論內(nèi)容

應(yīng)專冊(cè)記錄，主持人需審核并簽字。爭(zhēng)論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。內(nèi)容

包括爭(zhēng)論日期、主持人、參與人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭(zhēng)論意

見及主持人小結(jié)意見等。

第六條參與疑難病例爭(zhēng)論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以

上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

第七條我院疑難病歷爭(zhēng)論分為院級(jí)疑難病例爭(zhēng)論和科內(nèi)疑難病

歷爭(zhēng)論。

（一）院級(jí)疑難病例爭(zhēng)論：包括全院或多科參與的病例爭(zhēng)論。由

科室向醫(yī)務(wù)部提出，由醫(yī)務(wù)部主持，確定病例爭(zhēng)論的時(shí)間、地點(diǎn)、參

與人員、爭(zhēng)論目的、留意事項(xiàng)等，并提前通知相關(guān)科室作好充分預(yù)備。

（二）科內(nèi)病例爭(zhēng)論：原則上應(yīng)由科主任主持，全科人員參與。

必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室人員或機(jī)構(gòu)外人員參與。

爭(zhēng)論時(shí)由主管醫(yī)師匯報(bào)病歷，提出當(dāng)前診斷、診斷依據(jù)、初步治

療方案；主治醫(yī)師發(fā)表意見；各級(jí)醫(yī)師自下而上依次發(fā)表意見；主持

者（或科主任）作總結(jié)性發(fā)言，最終確定診療方案。伴他科疾病需要

同時(shí)爭(zhēng)論時(shí)，可邀請(qǐng)相關(guān)科室醫(yī)師參與。

第八條病例爭(zhēng)論，須做具體記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主持人及

參與人員的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱、個(gè)人發(fā)言、最終結(jié)論、記錄者的姓

名及簽名，主持人需審核并簽字。

第三章附則

第九條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十條本制度自發(fā)布之日起施行。

七、急危重患者搶救制度

第一章總則

第一條急危重患者搶救制度是指為掌握病情、挽救生命，對(duì)急

危重患者進(jìn)行搶救并對(duì)搶救流程進(jìn)行規(guī)范的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條急危重患者的范圍，包括但不限于消失以下情形的患者:

病情危重，不馬上處置可能存在危及生命或消失重要臟器功能嚴(yán)峻損

害；生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向等。

第四條醫(yī)院建立綠群通道機(jī)制，確保急危重患者優(yōu)先救治。非

我院診療范圍內(nèi)的急危重患者的轉(zhuǎn)診供應(yīng)必要的關(guān)心。

第五條各單元搶救設(shè)備和藥品可用。各病房的搶救設(shè)施和器械

須有專人負(fù)責(zé)，處于良好的備用狀態(tài)。設(shè)備要求齊全、有效，藥品數(shù)

量充分、種類齊全，實(shí)行“四定”（定位放置、定量補(bǔ)給、定人管理、

定期檢查）制度，搶救的設(shè)備和藥品不得挪用或外借。

第六條搶救時(shí)須照實(shí)向患者家屬交代病情、治療狀況及預(yù)后，

了解患者家屬的意見，發(fā)出病危通知書，醫(yī)師和家屬雙簽字，完成告

知義務(wù)。

第七條臨床科室急危重患者的搶救，由現(xiàn)場(chǎng)級(jí)別和年資最高的

醫(yī)師主持。緊急狀況下醫(yī)務(wù)人員參加或主持急危重患者的搶救，不受

其執(zhí)業(yè)范圍限制。

第八條危重癥搶救應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知科室上級(jí)醫(yī)師或醫(yī)療二線（晚間、

周末或節(jié)假日）人員在場(chǎng)指揮搶救。準(zhǔn)時(shí)向患者家屬交代病情，告知

內(nèi)容須記錄在病歷上，必要時(shí)簽署知情同意書。

第九條醫(yī)院建立統(tǒng)一的搶救記錄模板，按模板要求書寫搶救記

錄，要求準(zhǔn)時(shí)、精確、完整。注明病情變化狀況，搶救時(shí)

間（精確到分）、搶救經(jīng)過(guò)、檢查和治療的時(shí)間、參與搶救人員及技

術(shù)職稱、上級(jí)醫(yī)師意見及執(zhí)行狀況、是否下達(dá)病危通知書，有無(wú)知情

同意書及家屬簽字等；死亡患者須注明死亡時(shí)間和死亡緣由。

搶救完成后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)當(dāng)將搶救記錄記入病歷，記錄時(shí)間應(yīng)詳細(xì)

到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。

第九條搶救過(guò)程中遇到特別狀況須準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師、科主任或

生生健康行政部門報(bào)告。

第十條搶救過(guò)程中，需要進(jìn)行幫助檢查時(shí)，醫(yī)技科室相關(guān)人員

須全力支持搶救，不得以任何借口拒絕、延誤搶救。

第十一條搶救過(guò)程中需其他科室參與的，被請(qǐng)科室接到邀請(qǐng)后,

需馬上派出?？漆t(yī)師參與搶救，任何醫(yī)師均不得以任何借口拒絕參與

搶救，會(huì)診科室醫(yī)師須共同參與搶救，不得離開，擅自離開或拒絕參

與搶救的醫(yī)師對(duì)其行為引起的相應(yīng)后果擔(dān)當(dāng)責(zé)任。

第十二條急、危、重癥患者離開病房檢查治療或進(jìn)入手術(shù)室的

途中，須有醫(yī)務(wù)人員伴隨，依據(jù)患者狀況，攜帶必要的搶救設(shè)備及藥

品O

第十三條拒絕搶救的患者，須有具體記錄及患者直系親屬代表

簽字。肯定要具體交代檢查、搶救與治療的必要性、可能的作用、副

作用，強(qiáng)調(diào)拒絕搶救的后果。

第三章附則

第十四條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

八、術(shù)前爭(zhēng)論制度

第一章總則

第一條術(shù)前爭(zhēng)論制度指以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、保障手術(shù)平安為目的,

在患者手術(shù)實(shí)施前，醫(yī)師必需對(duì)擬實(shí)施手術(shù)的手術(shù)指征、手術(shù)方式、

預(yù)期效果、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和處置預(yù)案等進(jìn)行爭(zhēng)論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，全部住院患者

手術(shù)必需實(shí)施術(shù)前爭(zhēng)論，術(shù)者必需參與。

第四條科室開展的各級(jí)手術(shù)術(shù)前爭(zhēng)論應(yīng)當(dāng)明確爭(zhēng)論的范圍，我

院術(shù)前爭(zhēng)論的范圍包括手術(shù)組爭(zhēng)論和全科爭(zhēng)論。

（一）手術(shù)組爭(zhēng)論：由手術(shù)組組長(zhǎng)或指定人主持，必要時(shí)請(qǐng)科主

任、護(hù)士長(zhǎng)或其他手術(shù)組相關(guān)成員參與。

（二）全科爭(zhēng)論：全科爭(zhēng)論由科主任或其授權(quán)的副主任主持，全

科各組相關(guān)成員、護(hù)士長(zhǎng)參與，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部、血庫(kù)、麻醉科及

其他相關(guān)科室參與。

參與手術(shù)的醫(yī)師包括術(shù)者和助手都必需參與術(shù)前爭(zhēng)論?；颊呤中g(shù)

涉及多學(xué)科或存在可能影響手術(shù)的合并癥的，應(yīng)當(dāng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加

爭(zhēng)論，或事先完成相關(guān)學(xué)科的會(huì)診。

第五條術(shù)前爭(zhēng)論由主管醫(yī)師報(bào)告病歷，對(duì)擬實(shí)施的手術(shù)方式和

手術(shù)中可能消失的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行爭(zhēng)論、記錄，內(nèi)容包括：術(shù)前

預(yù)備狀況（患者術(shù)前身體狀況、必要的各項(xiàng)檢查結(jié)果、影響手術(shù)的不

利因素包括感染、血壓、血糖等）、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能消失

的意外及防范措施。

第六條術(shù)前爭(zhēng)論要具體記錄，不能只記綜合意見。內(nèi)容包括：

參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、爭(zhēng)論時(shí)間、發(fā)言具體內(nèi)容、主持人總

結(jié)發(fā)言、記錄者簽名。

主持人對(duì)術(shù)前爭(zhēng)論記錄批閱簽名。

術(shù)前爭(zhēng)論的結(jié)論應(yīng)當(dāng)記入病歷。

第七條術(shù)前爭(zhēng)論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同

意書。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

九、死亡病例爭(zhēng)論制度

第一章總則

第一條死亡病例爭(zhēng)論制度指為全面梳理診療過(guò)程、總結(jié)和積累

診療閱歷、不斷提升診療服務(wù)水平，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡病例的死亡緣

由、死亡診斷、診療過(guò)程等進(jìn)行爭(zhēng)論的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條死亡病例爭(zhēng)論原則上應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，特別病

例應(yīng)準(zhǔn)時(shí)爭(zhēng)論；尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必需再次爭(zhēng)論，不

得遺漏。

第四條死亡病例爭(zhēng)論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行。死亡病例爭(zhēng)論由

科主任主持，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療管理部門和相關(guān)科室參與。

第五條死亡病例爭(zhēng)論應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一的模板書寫。記錄內(nèi)容包括:

爭(zhēng)論日期、主持人及參與人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、詳細(xì)爭(zhēng)論意見及

主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名、主持人審核簽名等。詳細(xì)爭(zhēng)論意見

要記錄每一位發(fā)言人的詳細(xì)內(nèi)容，重點(diǎn)包括診斷意見、死亡緣由分析、

搶救措施意見、留意事項(xiàng)等。

死亡病例爭(zhēng)論結(jié)果應(yīng)當(dāng)記入病歷。

第六條每一死亡病例均要求有死亡病例爭(zhēng)論記錄，并提出持續(xù)

改進(jìn)意見。特別病人的死亡爭(zhēng)論，應(yīng)將爭(zhēng)論結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)部備案。

第三章附則

第八條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第九條本制度自發(fā)布之日起施行。

十、查對(duì)制度

第一章總則

第一條查對(duì)制度指為防止醫(yī)療差錯(cuò)，保障醫(yī)療平安，醫(yī)務(wù)人員

對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)療器械、設(shè)施、藥品等進(jìn)行復(fù)核查對(duì)的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條查對(duì)制度范圍應(yīng)當(dāng)涵蓋患者身份識(shí)別、臨床診療行為、

設(shè)備設(shè)施運(yùn)行和醫(yī)療環(huán)境平安等相關(guān)方面。

第四條每項(xiàng)醫(yī)療行為都必需查對(duì)患者身份。應(yīng)當(dāng)至少使用兩種

身份查對(duì)方式，嚴(yán)禁將床號(hào)作為身份查對(duì)的標(biāo)識(shí)。為無(wú)名患者進(jìn)行診

療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)。用電子設(shè)備辨別患者身份時(shí)，仍需口語(yǔ)化查

對(duì)。

第五條臨床科室：

（一）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床

號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）；

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射、

處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑

量、濃度、時(shí)間、用法、有效期；

（三）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和

批號(hào)，如不符合要求，不得使用；

（四）給藥前，留意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)要

經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥要留意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給

多種藥物時(shí)，要留意配伍禁忌；

（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)須留

意觀看，保證平安；

（六）手術(shù)病人要進(jìn)行手術(shù)平安核查，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和

巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和病人離室前，共同對(duì)病

人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)

等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì),

并由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方確認(rèn)簽字。

第六條藥房：

（一）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽

名是否正確;

（二）發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相

符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是

否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡，并交代用法及留意事項(xiàng)。

第七條血庫(kù)：

（一）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，

一人工作時(shí)要重做一次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核對(duì)；

（二）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、

血型、交叉協(xié)作試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

第八條醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科：

（一）實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康模?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和

質(zhì)量；

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符，以及

標(biāo)本的質(zhì)量；

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果；

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

第九條病理科：

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定

液；

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷；

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

第十條醫(yī)學(xué)影像科：

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目

的；

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角

度、劑量；

（三）使用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)病人對(duì)造影劑過(guò)敏；

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

第十一條特別檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）：

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的；

（二）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果；

（三）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。

第十二條醫(yī)療器械、設(shè)施及其他科室的查對(duì)要求根據(jù)國(guó)家有關(guān)

規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三章附則

第十三條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十四條本制度自發(fā)布之日起施行。

十一、手術(shù)平安核查制度

第一章總則

第一條手術(shù)平安核查制度指在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭前和患者

離開手術(shù)室前對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等進(jìn)行多方參加的核

查，以保障患者平安的制度。

其次條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第三條手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師

和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開頭

前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查

的工作。

第四條本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

第五條手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便

核查。

第六條手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)

行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)平安核查表》。

第七條實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)化流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)平安核查表》依次核對(duì)患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意狀況、手術(shù)

部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚預(yù)備、靜脈通

道建立狀況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、

體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開頭前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品預(yù)備

狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確

認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向

等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)平安核查表》上簽名。

第八條手術(shù)平安核查必需根據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查

無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。

第九條術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)狀

況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

第十條住院患者《手術(shù)平安核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住

院患者《手術(shù)平安核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

第十一條手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手

術(shù)平安核查制度的第一責(zé)任人。

第三章附則

第十二條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十三條本制度自發(fā)布之日起施行

十二、手術(shù)分級(jí)管理制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，根據(jù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度、簡(jiǎn)單程度、難

易程度和資源消耗不同，對(duì)手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理的制度。

其次條本方法所稱手術(shù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員使用手術(shù)器械

在人體局部進(jìn)行操作，以去除病變組織、修復(fù)損傷、移植組織或器官、

植入醫(yī)療器械、緩解病痛、改善機(jī)體功能或形態(tài)等為目的的診斷或者

治療措施。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章手術(shù)分級(jí)及授權(quán)管理

第四條我院建立手術(shù)分級(jí)管理制度和手術(shù)分級(jí)管理名目，手術(shù)

醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)手術(shù)授權(quán)資質(zhì)進(jìn)行各級(jí)手術(shù)。

依據(jù)各種手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四個(gè)級(jí)別：

一級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)潔、技術(shù)難度低的一般手術(shù)。

二級(jí)手術(shù)是指有肯定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程簡(jiǎn)單程度一般、有肯定技術(shù)難度

的手術(shù)。

三級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較簡(jiǎn)單、難度較大的手術(shù)。

四級(jí)手術(shù)是指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程簡(jiǎn)單、難度大的重大手術(shù)。

第五條依據(jù)醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職稱及實(shí)際工作力量，醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)

分為四個(gè)級(jí)別：

（一）一級(jí)手術(shù)資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

（二）二級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的

臨床工作力量。

（三）三級(jí)手術(shù)資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

（四）四級(jí)手術(shù)資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

第六條各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍

（一）一級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)師指

導(dǎo)下開展二級(jí)手術(shù)。

（二）二級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一、二級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)

師指導(dǎo)下開展三級(jí)手術(shù)。

（三）三級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至三級(jí)手術(shù)資格，可在上級(jí)醫(yī)

師指導(dǎo)下開展四級(jí)手術(shù)，特殊優(yōu)秀者可經(jīng)科室考核，醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理小組審核批準(zhǔn)可開展新手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。

（四）四級(jí)手術(shù)資質(zhì)醫(yī)師：具有一至四級(jí)手術(shù)資格，并可完成新

開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)。

（五）當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意

后方可實(shí)施。

第七條手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序

（一）手術(shù)醫(yī)師提出申請(qǐng)

醫(yī)師依據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請(qǐng)，填寫《手術(shù)醫(yī)

師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》；當(dāng)醫(yī)師需變更手術(shù)級(jí)別范圍時(shí)，應(yīng)重新填

寫《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后方可

實(shí)施。

（二）科室意見

各科室結(jié)合申請(qǐng)者基本狀況、實(shí)際技術(shù)操作水平、圍手術(shù)期管理、

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認(rèn)定其手術(shù)級(jí)別，由科室

主任簽字確認(rèn)。

（三）手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)審定

結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行手術(shù)技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通力量、

術(shù)前預(yù)備、手術(shù)技能嫻熟程度、無(wú)菌操作等方面，提出同意開展手術(shù)

級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。

（四）審定后的《手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表》由醫(yī)務(wù)部備案，

醫(yī)務(wù)部書面通知手術(shù)室及麻醉科。

第八條科室支配手術(shù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師手術(shù)資質(zhì)支配手術(shù)人員,

由麻醉科負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，麻醉科有

權(quán)拒絕接受手術(shù)，由此產(chǎn)生的后果由相關(guān)科室和當(dāng)事醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理小組定期對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)狀況

進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表準(zhǔn)時(shí)書面通知手

術(shù)室及麻醉科。

第十條手術(shù)中消失特別狀況，主刀醫(yī)師不能連續(xù)勝任手術(shù)時(shí)，

應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由手術(shù)醫(yī)師

負(fù)責(zé)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理，并馬上向上級(jí)醫(yī)師和科

主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要樂(lè)觀參加處理，嚴(yán)峻狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)告

醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。

第十一條特別狀況的處理

（一）急診手術(shù)時(shí)值班醫(yī)師資質(zhì)不夠，若病情緊急，值班醫(yī)師可

以打算進(jìn)行手術(shù)，但是應(yīng)在預(yù)備手術(shù)的同時(shí)與上級(jí)醫(yī)師聯(lián)系，上級(jí)醫(yī)

師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參與手術(shù)。

（二）由外院專家指導(dǎo)開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的手術(shù)，若由低于手

術(shù)要求資質(zhì)的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，必需在外院專家擔(dān)當(dāng)術(shù)者，本院醫(yī)師擔(dān)當(dāng)?shù)?/p>

一助手，并完成肯定手術(shù)量的基礎(chǔ)上方可申請(qǐng)相應(yīng)手術(shù)的資質(zhì)準(zhǔn)入。

（三）擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須根據(jù)醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管

理規(guī)定執(zhí)行。

第三章麻醉分級(jí)及授權(quán)管理

第十二條麻醉與鎮(zhèn)痛病人的分類

（一）參照XXX麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為五個(gè)級(jí)別:

第一級(jí)：病人心、肺、肝、腎、腦、內(nèi)分泌等重要器官無(wú)器質(zhì)性

病變。

其次級(jí)：有輕度系統(tǒng)性疾病，但處于功能代償階段。

第三級(jí)：有明顯系統(tǒng)性疾病，功能處于早期失代償階段。

第四級(jí)：有嚴(yán)峻系統(tǒng)性疾病，功能處于失代償階段。

第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，均難以挽救病人的生命。

（二）特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)

包括心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤

手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)峻創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，

休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻

醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，掌握性降壓，低溫麻醉等。

第十三條麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師級(jí)別

（一）一級(jí)麻醉資質(zhì)：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

（二）二級(jí)麻醉資質(zhì)：主治醫(yī)師或高年資住院醫(yī)師，并有相應(yīng)的

臨床工作力量。

（三）三級(jí)麻醉資質(zhì)：副主任醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

（四）四級(jí)麻醉資質(zhì)：主任醫(yī)師或高年資副主任醫(yī)師，并有相應(yīng)

的臨床工作力量。

第十四條各級(jí)麻醉醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限

（一）一級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級(jí)1?2級(jí)手術(shù)病人

的神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行部分全麻,

1、2級(jí)手術(shù)麻醉，氣管插管術(shù)等。

（二）二級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級(jí)1?3級(jí)手術(shù)病

人的麻醉、1?3級(jí)手術(shù)的麻醉、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行特別手術(shù)麻

醉及操作技術(shù)，輪轉(zhuǎn)痛苦門診。

（三）三級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級(jí)1?4級(jí)手術(shù)病

人的麻醉、1?4級(jí)手術(shù)的麻醉、特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理下

級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外，輪轉(zhuǎn)痛苦門診，痛苦門診疑難病人診治等。

（四）四級(jí)麻醉醫(yī)師資質(zhì)：可XXX開展ASA分級(jí)1?4級(jí)手術(shù)病

人的麻醉、1?4級(jí)手術(shù)的麻醉、特別手術(shù)麻醉及操作技術(shù)，處理各

級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、痛苦門診疑難病人診治，開展新項(xiàng)目、極高風(fēng)

險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。

（五）麻醉醫(yī)師依據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請(qǐng)，填

寫《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表》；當(dāng)麻醉醫(yī)師需變更麻醉級(jí)別范圍時(shí)，

應(yīng)重新填寫《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表》，辦理審批手續(xù)，經(jīng)同意后

方可實(shí)施。

第十五條手術(shù)中消失特別狀況，麻醉醫(yī)師不能連續(xù)勝任麻醉時(shí),

應(yīng)準(zhǔn)時(shí)要向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，如不請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師所造成的后果由麻醉醫(yī)

師負(fù)責(zé)。麻醉發(fā)生意外，麻醉醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)時(shí)處理，并馬上向上級(jí)醫(yī)師和

科主任報(bào)告，上級(jí)醫(yī)師和科主任要樂(lè)觀參加處理，嚴(yán)峻狀況應(yīng)準(zhǔn)時(shí)報(bào)

告醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室會(huì)診處理。

第十六條特別狀況的處理

（一）急診手術(shù)的麻醉：預(yù)期手術(shù)的麻醉級(jí)別在值班醫(yī)生麻醉權(quán)

限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可施行麻醉。若屬高風(fēng)險(xiǎn)或預(yù)期麻醉超出自己麻醉權(quán)限

級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)告麻醉二線值班醫(yī)生審批，必要時(shí)向科主任上報(bào)。

（二）若病情危重，需緊急搶救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)師臨時(shí)

不能到場(chǎng)主持手術(shù)麻醉期間，值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭指示的

前提下，有權(quán)、也必需按詳細(xì)狀況主持其認(rèn)為合理的搶救，不得延誤

搶救時(shí)機(jī)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)在接到報(bào)告后盡快參與手術(shù)麻醉。

（三）擬開展的新技術(shù)新項(xiàng)目，須根據(jù)醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新項(xiàng)目管

理規(guī)定執(zhí)行。

第十七條麻醉醫(yī)師資格準(zhǔn)入審核程序

（一）麻醉醫(yī)師提出申請(qǐng)

麻醉醫(yī)師依據(jù)個(gè)人專業(yè)技術(shù)職稱及工作力量提出申請(qǐng)，填寫《麻

醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表》，申請(qǐng)變更麻醉資質(zhì)的醫(yī)師，應(yīng)重新填寫《麻

醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表》。

（二）科室意見

麻醉科結(jié)合申請(qǐng)者基本狀況、實(shí)際技術(shù)操作水平、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患

者投訴和糾紛發(fā)生狀況，初步認(rèn)定其麻醉級(jí)別，由科室主任簽字確認(rèn)。

（三）麻醉醫(yī)師資質(zhì)審定

結(jié)合科室意見，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技

術(shù)臨床應(yīng)用管理小組進(jìn)行麻醉技術(shù)考核，主要考核內(nèi)容包括溝通力量、

術(shù)前預(yù)備、麻醉技能嫻熟程度、無(wú)菌操作等方面，提出同意開展麻醉

級(jí)別和種類，對(duì)資格準(zhǔn)入或再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審批。

（四）審定后的《麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)表》由醫(yī)務(wù)部備案，醫(yī)

務(wù)部書面通知手術(shù)室及手術(shù)科室。

第十八條科室支配手術(shù)麻醉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)師麻醉資質(zhì)支配人

員，由手術(shù)科室負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行，不符合麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉，

手術(shù)科室有權(quán)拒絕手術(shù)，產(chǎn)生的后果由麻醉科和當(dāng)事麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)。

第十九條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床

應(yīng)用管理小組定期對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行調(diào)整，對(duì)麻醉醫(yī)師資質(zhì)變動(dòng)狀

況進(jìn)行重新授權(quán)，并由醫(yī)務(wù)部備案后將調(diào)整后的資質(zhì)表準(zhǔn)時(shí)書面通知

手術(shù)室及手術(shù)科室。

第四章監(jiān)督管理

其次十條醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)對(duì)科室手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理狀況的監(jiān)督

檢查，并提出整改意見。

其次十一條醫(yī)務(wù)部定期對(duì)手術(shù)（麻醉）分級(jí)管理執(zhí)行狀況進(jìn)行

現(xiàn)場(chǎng)抽查，對(duì)違反規(guī)定的科室及個(gè)人進(jìn)行考核。

其次十二條手術(shù)（麻醉）科室和手術(shù)（麻醉）醫(yī)師要嚴(yán)格按手

術(shù)（麻醉）權(quán)限開展手術(shù)，嚴(yán)禁越級(jí)進(jìn)行手術(shù)（麻醉）。

其次十三條手術(shù)（麻醉）科室未按本規(guī)定執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，

將追究科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療糾紛的，依法追究相應(yīng)

的責(zé)任。

其次十四條若發(fā)生同類手術(shù)（麻醉）技術(shù)事故，相應(yīng)責(zé)任人進(jìn)

行手術(shù)（麻醉）資質(zhì)降級(jí)處理。

其次十五條因各種緣由被降級(jí)處理的醫(yī)師（麻醉師），須在降級(jí)

一年后方能重新申請(qǐng)?jiān)擃愂中g(shù)資質(zhì)。

第五章附則

其次十六條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

其次十七條本制度自發(fā)布之日起施行。

十三、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度

第一章總則

第一條指為保障患者平安，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用

的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理

的制度。

其次條開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目必需符合國(guó)家有關(guān)法律和法規(guī)的

要求，不得違反醫(yī)學(xué)倫理道德。

第三條醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理小組負(fù)責(zé)新技術(shù)、新項(xiàng)目的審批。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章管理要求

第五條新技術(shù)和新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)為平安、有效、經(jīng)濟(jì)、相宜、能夠

進(jìn)行臨床應(yīng)用的技術(shù)和項(xiàng)目。

醫(yī)院供應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)應(yīng)與其功能、任務(wù)和業(yè)務(wù)力量相適應(yīng),

應(yīng)當(dāng)是核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)診療科目?jī)?nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定,

并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的平安、

有效。

第六條新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用前，要充分論證可能存在的平

安隱患或技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并制定相應(yīng)預(yù)案。

醫(yī)院建立健全并仔細(xì)貫徹落實(shí)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評(píng)價(jià)

工作制度，并建立完善醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制與醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)

案，并組織實(shí)施。

第七條醫(yī)院建立新技術(shù)和新項(xiàng)目審批流程，全部新技術(shù)和新項(xiàng)

目必需經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理小組和醫(yī)學(xué)倫理XXX會(huì)審核同意，并報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理

XXX會(huì)審核同意后，方可開展臨床應(yīng)用。

開展新技術(shù)、新項(xiàng)目要與醫(yī)院的等級(jí)、功能任務(wù)、核準(zhǔn)的診療科

目相適應(yīng)，有嚴(yán)格審批程序，有相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，

確保病人平安的方案；當(dāng)技術(shù)力氣、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能會(huì)影

響到醫(yī)療技術(shù)的平安和質(zhì)量時(shí)，應(yīng)當(dāng)中止此項(xiàng)技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估

后，符合規(guī)定的方可重新開展。

第八條對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的平安、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等狀況

進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，準(zhǔn)時(shí)發(fā)覺醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)行應(yīng)對(duì)措施,

以避開醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?，建立新開展的醫(yī)療技術(shù)檔

案以備查。

第九條進(jìn)行的醫(yī)療技術(shù)科學(xué)討論項(xiàng)目，必需符合倫理道德規(guī)范,

按規(guī)定批準(zhǔn)。在科研過(guò)程中，充分敬重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，并留

意愛護(hù)患者平安。

第十條醫(yī)院開展的新技術(shù)和新項(xiàng)目，要符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)

用管理方法》的要求，實(shí)行分類管理。詳細(xì)分為：

（一）禁止類技術(shù)：醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于

臨床（以下簡(jiǎn)稱禁止類技術(shù)）：

1.臨床應(yīng)用平安性、有效性不準(zhǔn)確；

2.存在重大倫理問(wèn)題；

3.該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；

4.未經(jīng)臨床討論論證的醫(yī)療新技術(shù)。

（二）限制類技術(shù)：禁止類技術(shù)名目以外并具有下列情形之一

的，作為需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱限制類技術(shù)），由

省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：

1.技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)力量、人員水平有較

高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；

2.需要消耗稀缺資源的；

3.涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的；

4.存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點(diǎn)管理的。

（三）未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)名目的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)

構(gòu)可以依據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)力量等自行打算開展臨床應(yīng)用，并

應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。

醫(yī)院禁止開展禁止類技術(shù)。

第十一條新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床正式應(yīng)用后，醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)時(shí)制定

發(fā)布臨床診療規(guī)范、操作常規(guī)及質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，并列入質(zhì)量考核范圍

內(nèi)。

第三章申請(qǐng)程序、實(shí)施和管理

第十二條申請(qǐng)程序

（一）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，科室須備齊相關(guān)資料，并向醫(yī)院

醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組提出

書面申請(qǐng)，對(duì)項(xiàng)目的內(nèi)容、來(lái)源、難易程度、所需特別物品，實(shí)施新

技術(shù)、新項(xiàng)目的詳細(xì)操作流程，對(duì)此技術(shù)的把握狀況，病人可能消失

的反應(yīng)、估計(jì)的效果、勝利的把握等均以文字的形式說(shuō)明；

（二）凡申請(qǐng)開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目為國(guó)內(nèi)或本省市同行業(yè)尚未

開展的，必需遞交含有該技術(shù)項(xiàng)目完整資料的申請(qǐng)報(bào)告，申請(qǐng)報(bào)告內(nèi)

容包括以下幾方面：

1.新技術(shù)項(xiàng)目的名稱、工作方法、人員設(shè)備、臨床應(yīng)用可行性方

案、可能產(chǎn)生的不良后果及處理措施、所需費(fèi)用和預(yù)期可能產(chǎn)生的經(jīng)

濟(jì)和社會(huì)效益；

2.寫出5年內(nèi)相關(guān)項(xiàng)目的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、資料綜述；

3.院內(nèi)外同行專家對(duì)該項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目的可行性、有用性和技術(shù)含量

的詢問(wèn)意見;

4.本專業(yè)科室的爭(zhēng)論意見。

（三）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目前，尤其是試驗(yàn)性項(xiàng)目或臨床試用的

藥品和器材，必需具體告知病人及家屬，在征到病人的同意、簽署知

情同意書后方可開展；

（四）在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目之前，負(fù)責(zé)人與科主任必需有充分

的思想和物質(zhì)預(yù)備，制定出開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的應(yīng)急預(yù)案；

（五）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目嚴(yán)防弄虛作假，不得犧牲病人的任何

利益。

第十三條實(shí)施與管理

（一）各開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)申報(bào)內(nèi)容、醫(yī)

院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)下設(shè)的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理小組的

要求進(jìn)行；

（二）全部新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)每季度向醫(yī)務(wù)部提交書面總結(jié),

主要內(nèi)容為開展的病例、療效評(píng)價(jià)、是否達(dá)到預(yù)期目的和效果，下一

步工作的設(shè)想和要求；

（三）在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作中，如消失特別狀況，應(yīng)隨時(shí)

向醫(yī)務(wù)部匯報(bào)，凡隱瞞不報(bào)者一經(jīng)發(fā)覺，馬上停止該項(xiàng)目的工作，嚴(yán)

厲處理并擔(dān)當(dāng)由此帶來(lái)的一切后果；

（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目開展過(guò)程中及結(jié)束后，要準(zhǔn)時(shí)仔細(xì)地、實(shí)

事求是地進(jìn)行工作總結(jié)，寫出書面報(bào)告，并提出進(jìn)一步推廣應(yīng)用的申

請(qǐng)；

（五）我院建立醫(yī)療技術(shù)和診療項(xiàng)目臨床應(yīng)用清單并定期更新。

（六）建立新技術(shù)和新項(xiàng)目臨床應(yīng)用動(dòng)態(tài)評(píng)估制度，對(duì)新技術(shù)和新

項(xiàng)目實(shí)施全程追蹤管理和動(dòng)態(tài)評(píng)估。開展新技術(shù)的時(shí)限為1—3年，

詳細(xì)由審批部門確定，時(shí)限期滿后轉(zhuǎn)為常規(guī)技術(shù)。

第四章附則

第十四條本制度由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理XXX會(huì)負(fù)責(zé)解釋。

第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。

十四、危險(xiǎn)值報(bào)告制度

第一章總則

第一條危險(xiǎn)值報(bào)告制度指對(duì)提示患者處于生命危險(xiǎn)狀態(tài)的檢查、

檢驗(yàn)結(jié)果建立復(fù)核、報(bào)告、記錄等管理機(jī)制，以保障患者平安的制

度。

其次條“危險(xiǎn)值”通常指某種檢查結(jié)果消失時(shí)，表明患者可能

已處于危急邊緣，此時(shí)假如臨床醫(yī)生能準(zhǔn)時(shí)得到檢查結(jié)果信息，快速

賜予患者有效的干預(yù)措施或治療，可以挽救患者的生命，否則就可能

消失嚴(yán)峻后果，失去最佳搶救時(shí)機(jī)，甚至危及生命。

第三條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章基本要求

第三條全部醫(yī)技人員應(yīng)當(dāng)在發(fā)覺危險(xiǎn)值的第一時(shí)間，馬上報(bào)告。

第五條醫(yī)院分別建立住院和門急診患者危險(xiǎn)值報(bào)告詳細(xì)管理流

程和記錄規(guī)范，確保危險(xiǎn)值信息精確，傳遞準(zhǔn)時(shí)，信息傳

遞各環(huán)節(jié)無(wú)縫連接且可追溯。

“危險(xiǎn)值”報(bào)告與接收均遵循“誰(shuí)報(bào)告/接收，誰(shuí)記錄”原則。

各臨床科室、醫(yī)技科室應(yīng)分別建立“危險(xiǎn)值”報(bào)告登記記錄表（本）,

對(duì)“危險(xiǎn)值”處理的過(guò)程和相關(guān)信息做具體記錄。

第六條我院有統(tǒng)一制定的臨床危險(xiǎn)值信息登記專冊(cè)和模板，對(duì)

可能危及患者生命的各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果危險(xiǎn)值清單并定期調(diào)整。

第七條消失危險(xiǎn)值時(shí)，出具檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告的部門報(bào)出前，

應(yīng)當(dāng)雙人核對(duì)并簽字確認(rèn)，夜間或緊急狀況下可單人雙次核對(duì)。對(duì)于

需要馬上重復(fù)檢查、檢驗(yàn)的項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)時(shí)復(fù)檢并核對(duì)。

第八條外送的檢驗(yàn)標(biāo)本或檢查項(xiàng)目存在危險(xiǎn)值項(xiàng)目的，醫(yī)院應(yīng)

當(dāng)和相關(guān)機(jī)構(gòu)協(xié)商危險(xiǎn)值的通知方式，并建立可追溯的危險(xiǎn)值報(bào)告流

程，確保臨床科室或患方能夠準(zhǔn)時(shí)接收危險(xiǎn)值。

第九條臨床科室任何接收到危險(xiǎn)值信息的人員應(yīng)當(dāng)精確

記錄、復(fù)讀、確認(rèn)危險(xiǎn)值結(jié)果，并馬上通知相關(guān)醫(yī)師。

第三章“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序和管理流程

第十條“危險(xiǎn)值”報(bào)告程序

（一）門、急診病人報(bào)告程序

門、急診醫(yī)生在診療過(guò)程中，如疑有可能存在“危險(xiǎn)值”時(shí)，在

常規(guī)診療的基礎(chǔ)上應(yīng)具體記錄患者的XXX。醫(yī)技科室工作人員發(fā)覺門、

急診患者消失“危險(xiǎn)值”狀況時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)時(shí)通知門、急診醫(yī)生，由門、

急診醫(yī)生準(zhǔn)時(shí)通知病人或家屬取報(bào)告并準(zhǔn)時(shí)就診；一時(shí)無(wú)法通知病人

時(shí)，工作時(shí)間應(yīng)準(zhǔn)時(shí)向門診部報(bào)告，非工作時(shí)間應(yīng)向總值班報(bào)告。必

要時(shí)門診部或總值班應(yīng)準(zhǔn)時(shí)關(guān)心查找該病人，并負(fù)責(zé)跟蹤落實(shí)，做好

相應(yīng)記錄。醫(yī)生必需將診治措施記錄在門診病歷中。

（二）住院病人報(bào)告程序

1.醫(yī)技人員發(fā)覺“危險(xiǎn)值”狀況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)檢

查儀器、設(shè)備和檢查（驗(yàn)）過(guò)程是否正常，核查標(biāo)本是否有誤，操作

是否正確，在確認(rèn)臨床及檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)特別的狀況下，馬

上電話通知科室醫(yī)護(hù)人員“危險(xiǎn)值”結(jié)果，并做好“危險(xiǎn)值”登記,

內(nèi)容包括：報(bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、特別結(jié)果

數(shù)值、報(bào)告者簽名、接受報(bào)告人員姓名、有/無(wú)復(fù)核報(bào)告。盡快出具

書面報(bào)告，并做好交接簽收登記。

2.臨床醫(yī)生和護(hù)士在接到“危險(xiǎn)值”報(bào)告后，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者一

般資料，馬上通知主管（值班）醫(yī)生，并做好登記工作，內(nèi)容包括:

接收?qǐng)?bào)告時(shí)間（精確到分鐘）、患者姓名、住院號(hào)、特別結(jié)果數(shù)值、

接受報(bào)告人員簽名、處置時(shí)間。假如認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不

相符或標(biāo)本的采集有問(wèn)題時(shí)，應(yīng)進(jìn)行復(fù)查，醫(yī)技科室復(fù)查報(bào)告由上一

級(jí)醫(yī)生出具。如結(jié)果與上次全都或誤差在許可范圍內(nèi)，主管醫(yī)生或值

班醫(yī)生應(yīng)馬上報(bào)告上級(jí)醫(yī)生或科主任，結(jié)合臨床狀況，準(zhǔn)時(shí)對(duì)該患者

的病情做進(jìn)一步了解，對(duì)“危險(xiǎn)值”報(bào)告進(jìn)行分析和評(píng)估，準(zhǔn)時(shí)做出

進(jìn)一步搶救的方案（如用藥、手術(shù)、會(huì)診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）；并在病

程中具體記錄報(bào)告結(jié)果、搶救方案、處理時(shí)間（時(shí)間記錄到分鐘）。

第四章附則

第十一條本制度由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)解釋。

第十二條本制度自發(fā)布之日起實(shí)施。

十五、病歷管理制度

第一章總則

第一條指為精確反映醫(yī)療活動(dòng)全過(guò)程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服

務(wù)行為可追溯，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安,

對(duì)醫(yī)療文書的書寫、質(zhì)控、保存、使用等環(huán)節(jié)進(jìn)行管理的制度。

其次條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第三條本制度適用于門（急）診病歷，運(yùn)行病歷、終未病歷。

第四條本制度適用于醫(yī)院全部科室。

其次章組織與職責(zé)

第五條成立醫(yī)院病案質(zhì)量管理XXX會(huì)，分管院長(zhǎng)任主任，并下

設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在病案室。

（一）負(fù)責(zé)確立病歷質(zhì)量管理目標(biāo)；制定醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范、

病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

（二）依據(jù)國(guó)際疾病ICD編碼相關(guān)要求，審核規(guī)范醫(yī)院疾病診斷

名稱、手術(shù)操作名稱；

（三）對(duì)全院病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（四）對(duì)重大病歷質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論處理；

（五）對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行督促檢查并提出改進(jìn)意見。

第六條各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組，科主任擔(dān)當(dāng)

組長(zhǎng)，高年資主治及以上醫(yī)師任質(zhì)控醫(yī)師，科室護(hù)士長(zhǎng)或高年資護(hù)師

任質(zhì)控護(hù)士，全面負(fù)責(zé)本科室病歷質(zhì)量。

（一）確立本科室病歷質(zhì)量管理目標(biāo);

（二）對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控；

（三）對(duì)本科室病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查并提出改進(jìn)意見；

（四）對(duì)每份出科病歷進(jìn)行質(zhì)量審查，填寫《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》

確保出科病歷的甲級(jí)率。

第七條設(shè)立專職和兼職病歷質(zhì)控專家，負(fù)責(zé)全院的環(huán)節(jié)病歷、

歸檔病歷的質(zhì)量管理工作。

（一）依據(jù)《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》，對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)；

（二）負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷質(zhì)量檢查；

（三）負(fù)責(zé)歸檔病歷質(zhì)量檢查，重點(diǎn)對(duì)病歷書寫質(zhì)量、醫(yī)療制度

落實(shí)狀況、病歷首頁(yè)填寫質(zhì)量等的檢查，確保終未病歷質(zhì)量；

（四）負(fù)責(zé)全院疑難病例、重大手術(shù)病例、輸血病例、死亡病例等

監(jiān)控工作，每月對(duì)其進(jìn)行抽查分析。

第三章病歷質(zhì)量全程監(jiān)控流程

第八條基礎(chǔ)質(zhì)量掌握

（一）新職工入院教育期間，醫(yī)院統(tǒng)一支配關(guān)于《中醫(yī)病歷書寫

基本規(guī)范》等有關(guān)內(nèi)容的教學(xué)培訓(xùn)。

（二）各科室負(fù)責(zé)對(duì)新入科的職工、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等進(jìn)行病歷

書寫規(guī)范和本科室病歷書寫要求等培訓(xùn)。

（三）醫(yī)院每年組織1-2次全院性的病歷書寫規(guī)范講座。

第九條環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量掌握

病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量是從源頭上把好病歷質(zhì)量、使病歷質(zhì)量監(jiān)控從事后

檢查向事前預(yù)防轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵。

（一）嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

1.住院醫(yī)師嚴(yán)格根據(jù)《中醫(yī)病歷基本書寫規(guī)范》的要求書寫病歷；

2.主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)并檢查住院醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，準(zhǔn)時(shí)訂正

缺陷。在病歷首頁(yè)簽字時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查整份病歷質(zhì)量；

3.科室主任或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量；仔細(xì)

審核每份出院病歷質(zhì)量，確保每份出院病歷質(zhì)量合格。

（二）科室應(yīng)加強(qiáng)病歷形成過(guò)程的管理，按病歷書寫要求在規(guī)定

時(shí)限內(nèi)準(zhǔn)時(shí)完成病歷的書寫、打印、簽字等內(nèi)容。

（三）患者出院（或死亡）后，主管醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定在24小時(shí)內(nèi)

填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁(yè)等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記

錄、幫助檢查報(bào)告單是否齊全，補(bǔ)充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師依據(jù)《住

院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》進(jìn)行檢查評(píng)分，確保病歷質(zhì)量合格后，在病歷首

頁(yè)“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護(hù)士檢查護(hù)理相關(guān)病歷內(nèi)容，按規(guī)定排

列挨次整理病歷，并在病歷首頁(yè)“質(zhì)控護(hù)士”欄簽字，將合格病歷送

交病案室。歸檔后的病案內(nèi)容任何人不得隨便更改。

（四）科室主任應(yīng)重視病歷質(zhì)量管理，常常督促檢查本科室病歷

質(zhì)量。

（五）病歷質(zhì)控專家定期對(duì)全院各臨床科室病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，

對(duì)檢查存在的缺陷，準(zhǔn)時(shí)反饋并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)處理。

第十條終末病歷質(zhì)量掌握

（一）病歷質(zhì)控專家每月對(duì)全院出院病歷終末質(zhì)量進(jìn)行抽查考核;

重點(diǎn)是疑難病例、死亡病例、重大手術(shù)病例、輸血病例等。

（二）病歷質(zhì)控專家負(fù)責(zé)檢查并評(píng)定住院病歷的等級(jí)，將存在問(wèn)

題填寫在《住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)表》上，每月匯總并準(zhǔn)時(shí)通報(bào)。

（三）各科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組定期或不定期抽查出院病

歷，對(duì)自查中存在的問(wèn)題，科室應(yīng)定期召開爭(zhēng)論會(huì)，針對(duì)存在問(wèn)題制

定整改措施，不斷改進(jìn)病案質(zhì)量。

第十一條病歷質(zhì)量掌握流程圖

第十二條護(hù)理文書質(zhì)量掌握由護(hù)理部詳細(xì)負(fù)責(zé)。

第四章獎(jiǎng)懲管控

第十三條質(zhì)控科負(fù)責(zé)對(duì)每月病歷質(zhì)量在院旬會(huì)進(jìn)行公示。對(duì)公

示內(nèi)容存在異議的，應(yīng)在三天內(nèi)以書面形式向質(zhì)控科進(jìn)行反映，質(zhì)控

科在三天內(nèi)賜予答復(fù)，若事實(shí)與發(fā)布內(nèi)容不符，以書面形式予以撤銷。

第十四條（一）對(duì)運(yùn)行病歷、歸檔病歷，嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院考核方

法進(jìn)行考核處理。

（二）如病歷丟失，扣罰責(zé)任科