糖尿病的綜合管理及互聯(lián)網模式課件

糖尿病的綜合管理及互聯(lián)網模式

糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式飲食自我血糖監(jiān)測糖尿病管理和教育醫(yī)學營養(yǎng)治療運動糖尿病是一種復雜的慢性終身疾病，糖尿病的治療是一項長期并隨病程的進展不斷調整的綜合管理過程：糖尿病的綜合管理糖尿病治療的五駕馬車血糖監(jiān)測運動治療糖尿病教育醫(yī)學營養(yǎng)治療藥物治療教育管理的形式：團隊式管理最好的糖尿病管理是：團隊式管理患者執(zhí)業(yè)醫(yī)師（基層醫(yī)師和/或?？漆t(yī)師）糖尿病專科護士營養(yǎng)學專家運動康復師家屬必要時團隊式管理還需要加入的人員在政府和非政府組織工作的與糖尿病管理相關的人員眼科醫(yī)生產科醫(yī)生血管外科醫(yī)生腎病醫(yī)生心血管醫(yī)生足病醫(yī)生心理醫(yī)生其他醫(yī)務人員糖尿病管理是圍繞患者病情及需求

協(xié)調各方力量的綜合管理7糖尿病管理糖尿病教育糖尿病教育工作者營養(yǎng)治療營養(yǎng)醫(yī)師運動指導糖尿病教育工作者藥物治療糖尿病醫(yī)生血糖監(jiān)測糖尿病醫(yī)生/教育工作者合并心腦血糖疾病心血管和神經科醫(yī)生糖尿病眼病眼科醫(yī)生糖尿病腎病腎病醫(yī)師血管和神經病變血管外科醫(yī)生妊娠糖尿病產科醫(yī)生心理咨詢心理醫(yī)生內分泌科醫(yī)生是管理團隊的領導者，以及各方力量的協(xié)調者內分泌科醫(yī)生糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化的治療目標個體化的生活方式干預措施和飲食計劃規(guī)律運動和運動處方飲食、運動與口服藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用自我血糖監(jiān)測和尿糖監(jiān)測（當血糖監(jiān)測無法實施時），血糖結果的意義和應采取的相應干預措施當發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護在實施糖尿病教育時，期望讓患者了解的內容病人對與糖尿病有關的知識增加病人治療糖尿病的行為改善（飲食控制、監(jiān)測、執(zhí)行治療等）病人心理狀態(tài)的好轉（糖尿病伴隨一生的心態(tài)）代謝控制的改善（主要血糖）評估糖尿病教育效果的四大指標明確告訴患者的患病情況（包括糖尿病的名稱、分型、疾病特征、并發(fā)癥的危害等）飲食、運動治療等生活干預的必要性以及根據(jù)血糖控制情況制定和調整治療方案讓護士對患者進行糖尿病知識的宣傳教育糖尿病管理和教育的內容：初診的糖尿病患者在該階段患者應該掌握的糖尿病知識和管理技巧為：對糖尿病更深入和全面的了解糖尿病控制的目標如何制定個體化的飲食、運動方案自我血糖監(jiān)測，對檢測結果的解釋，如何根據(jù)血糖結果調整飲食、運動和胰島素用量。尿糖和尿酮的監(jiān)測及意義更多口服藥物和胰島素知識糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治，血管病變的危險因子足部、皮膚、口腔護理妊娠、生病期間的對策與糖尿病防治有關的衛(wèi)生保健系統(tǒng)和社會資源的利用糖尿病管理和教育的內容：

糖尿病被診斷至少一個月以后的患者糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分可被用來反映飲食控制、運動治療和藥物治療的效果并指導對治療方案的調整血糖水平的監(jiān)測可通過檢查血和尿來進行，但血糖的檢查是最理想的監(jiān)測頻率取決于治療方法、治療的目標、病情和個人的經濟條件監(jiān)測的基本形式是患者的自我血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測的重要性糖尿病管理——血糖監(jiān)測長期血糖控制狀況的參考對調整治療后的評估存在“延遲效應”不能反映低血糖的風險不能反映血糖波動的特征自我血糖監(jiān)測（SMBG）能提供即時血糖，評估餐前及餐后高血糖及生活事件（鍛煉、用餐、運動及情緒的應激等）和降糖藥物對血糖、心理滿足感及生活質量的影響及時發(fā)現(xiàn)低血糖，提高治療的安全性和依從性，并通過及時調整降糖治療方案優(yōu)化治療。糖化血紅蛋白（HbA1c）規(guī)范化自我血糖監(jiān)測處方SMBG頻率時點根據(jù)SMBG檢測結果進行血糖管理的策略HbA1c是反映既往２～３月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調整治療的重要依據(jù)。監(jiān)測頻率：在治療之初至少每3個月檢測1次一旦達到治療目標可每6個月檢查一次糖化血紅蛋白監(jiān)測《中國2型糖尿病防治指南》討論稿,2010.中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國血糖監(jiān)測臨床應用指南.中華糖尿病雜志,2011,3(1):13-20.糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式飲食營養(yǎng)治療原則合理控制總熱能，熱能攝入量以達到或維持理想體重為宜平衡膳食，選擇多樣化、營養(yǎng)合理的食物提倡少食多餐，定時定量進餐飲食控制：日常注意事項定時定量定餐，并且一定要與注射胰島素，服用口服降糖藥的時間配合好飲食量，勞動強度，用藥量三者間的關系要相對平衡，此消彼長，靈活調節(jié)根據(jù)個人情況將每日飲食量分多次食用，有利于控制餐后高血糖糖尿病飲食控制應長期堅持，終生堅持飲食控制：外出就餐或赴宴注意事項注意節(jié)食，避免暴飲暴食，干擾正常的飲食控制節(jié)制飲酒可適當增加降糖藥劑量，但需向有經驗的醫(yī)生咨詢評價體型體重指數(shù)：BMI=體重（公斤）÷身高（米）2理想體重（公斤）=實際身高（厘米）-105BMI范圍評價BMI＜18.5消瘦18.5≤BMI＜24正常24≤BMI＜28超重BMI≥28肥胖

腰圍范圍評價男性≥85cm腹型肥胖女性≥80cm體力勞動類型體力勞動類型舉例

臥床休息

輕體力勞動辦公室職員、教師

中體力勞動學生、外科醫(yī)生、體育活動、司機

重體力勞動農民、建筑工每日所需的總熱量總熱量=理想體重(公斤)×每日每公斤體重所需熱量

體型臥床輕體力中體力重體力

肥胖/超重1520-253035

正常15-2025-303540

消瘦20-25354045-50不同人群每日每公斤體重所需熱量數(shù)(千卡/公斤/日)糖類：約占總熱量50%-60%粗制米、面和一定量雜糧，忌食用葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品（各種糖果、甜糕點餅干、冰淇淋、含糖飲料等）蛋白質：不超過總熱量15%成人每日每公斤理想體重0.8-1.2g兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g伴有糖尿病腎病而腎功能正常者：限制至0.8g血尿素氮升高者：限制在0.6g脂肪：約占總熱量30%飽和脂肪、多價不飽和脂肪與單價不飽和脂肪的比例就為1：1：1每日膽固醇攝入量宜在300mg以下三大營養(yǎng)物質含量《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.纖維素含量：不宜少于40g各種富含可溶性食用纖維的食品可延緩食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代謝紊亂，并促進胃腸蠕動、防止便秘。提倡食用綠葉蔬菜、豆類、塊根類、粗谷物、含糖成分低的水果鹽：每日10g以下酒：限制其他營養(yǎng)物質含量《內科學（第7版）》.人民衛(wèi)生出版社,2008.糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式運動治療的適應癥與禁忌癥適應癥病情控制穩(wěn)定的2型糖尿病體重超重的2型糖尿?。罴堰m應癥穩(wěn)定期的1型糖尿病穩(wěn)定期的妊娠糖尿病禁忌癥合并各種急性感染伴有心功能不全、心率失常、并且活動后加重嚴重糖尿病腎病、糖尿病足、嚴重的眼底病變、新近發(fā)生的血栓、有明顯酮癥或酮癥酸中毒血糖控制不佳可將有益的體育運動融入到日常生活1,229運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）坐著100站著140整理床鋪135做家務150-250散步210掃院子里的樹葉225拔草300-400運動項目每小時消耗的熱量（卡/小時）慢慢的游泳300中等速度的行走300打羽毛球350跳舞350打保齡球400中等速度騎自行車660中國2型糖尿病防治指南（2010年版）ADA&ACSMJOINTPOSITIONSTATEMENT.Exerciseandtype2Diabetes.Medicine&ScienceinSports&ExerciseandDiabetesCare.2012.運動強度強度決定了效果強度過低只能起到安慰作用，但可改善主觀感官應避免強度過大的運動運動時間可自10分鐘開始，逐步延長至30—40分鐘，其中可穿插必要的間歇時間運動累計時間一般以20—30分鐘為宜協(xié)調運動時間運動強度運動量每周鍛煉3—4次為最適宜若每次運動量較小，而身體條件又較好，每次運動后均不覺疲勞的患者，運動頻率可為每天1次運動鍛煉不應間斷，若運動間歇超過3—4天，則效果及蓄積作用將減弱運動頻率避開藥物作用高峰，以免發(fā)生低血糖若必須在藥物作用高峰時運動或體力勞動，應適當增加飲食通常于餐后1-3小時之間活動為佳，因為此時血糖水平升高運動時間段的選擇運動前評估血糖高于14mmol/L，不要運動①飯后1～2h，尤其早餐后；②胰島素口服降糖藥作用最強時不運動；③胰島素注射部位與運動；④早飯前運動：注意根據(jù)血糖調整進食血糖>6.6mmol/L，可進行運動；血糖6.0mmol/L左右，應先進食10～15g碳水化合物，再運動；血糖<5.6mmol/L則需進食30g碳水化合物。忌服藥或注射胰島素后先運動然后再進食預防意外發(fā)生多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強度運動，防止意外傷害注意身體不適，應立即停止注意足部護理其他佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話號碼、聯(lián)系人、病情運動注意事項糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮（TZDs）增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織分解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物改善葡萄糖刺激后胰島β細胞分泌胰島素的能力，抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生AdaptedfromChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加SGLT2抑制劑抑制腎臟中葡萄糖的再吸收降糖藥物：繁花漸欲迷人眼36藥物治療需考慮的諸因素是否都在這里？37AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota050100150200250-10-5051015202530糖尿病病史（年）血糖(mg/dL)相對功能(%)胰島素抵抗胰島素水平

-細胞衰竭50100150200250300350空腹血糖餐后血糖肥胖

糖尿病前期*

糖尿病

未控制的高血糖

2型糖尿病的自然病程血糖水平、病程、

-細胞功能、胰島素抵抗狀況……糖尿病綜合管理的理念糖尿病管理五方面內容糖尿病教育血糖監(jiān)測醫(yī)學營養(yǎng)治療運動藥物治療內

容糖尿病管理的互聯(lián)網模式糖尿病移動醫(yī)療的意義我國的糖尿病治療和診斷標準已經和國際一致，治療藥物和手段基本成熟，但是治療結果不容樂觀。究其原因還是在于院外的血糖自我管理失控：大多數(shù)患者缺乏對疾病知識的基本了解，很難充分貫徹醫(yī)務人員的飲食、運動建議和治療方案，與醫(yī)護人員缺乏必要的溝通交流機會，而這些正是糖尿病移動醫(yī)療管理發(fā)力點。糖尿病移動醫(yī)療的意義患者社區(qū)類患者社區(qū)類即APP內容以純社區(qū)交流為主的產品，如甜蜜家園、糖幫；信息管理類把擁有自己品牌血糖儀硬件和中間信息傳輸硬件的APP都歸于智能硬件類，如糖護士、掌上糖醫(yī)、蜜友盒子、糖果云、糖主任、怡諾、糖無忌、U糖、大醫(yī)生智能硬件類信息管理類以紀錄血糖為主的APP，如糖尿病心天地、醫(yī)到病除、39健康管家、掌糖寶、醫(yī)隨訪、悅糖、血糖管家；綜合互動類綜合互動類，既具有紀錄血糖功能等信息管理類功能，同時又有醫(yī)患互動功能，在功能上相對更全面，如微糖、掌控糖尿病、糖醫(yī)生、大糖醫(yī)、血糖高管、諾和關懷、糖尿病護士、糖伴、我醫(yī)、康迅360、控糖衛(wèi)士、幫幫糖。目前糖尿病APP分類APP內容表現(xiàn)形式健康教育醫(yī)生推送信息系統(tǒng)推送信息飲食管理信息推送上傳食物圖片健康飲食比賽運動管理接入蘋果健康計步器手動錄入藥物療法用藥提醒用藥記錄用藥查詢血糖監(jiān)測游標記錄滾軸記錄智能記錄核心功能在核心功能測評過程中發(fā)現(xiàn)APP的內容主要包括血糖監(jiān)測、健康教育、飲食管理、運動管理、藥物療法，但各家的表現(xiàn)形式卻多種多樣糖尿病患者端活躍度低就院外管理而言，糖尿病APP依然面臨著培養(yǎng)用戶依從性的難題。慢病管理類APP最大的考驗不在于如何管理，而在于用戶是否愿意讓你管。畢竟強制改變用戶的生活習慣本身就是違背人性的，無法解決這一矛盾，糖尿病APP很難繼續(xù)前行。目前這30款糖尿病APP普遍宣稱日活率10%左右，但是很多產品的實際日活率要低得多。思考調研中發(fā)現(xiàn)使用APP的人群相對年輕，其中不少是1型糖尿病患者。老年糖尿病患者極少使用APP。這些APP到底是做老年患者還是做年輕患者？1型糖尿病患者的依從性更高，自我管理意識更強，是否會是移動互聯(lián)網更好的切入口？糖尿病患者端活躍度低醫(yī)生端設計雷同，功能單一沒有跳出血糖閉環(huán)管理的窠臼。就目前app醫(yī)生端的問答內容來看，并非一定需要由醫(yī)生完成，有些問題護士、病友甚至智能知識庫就可以給到很好的建議。二三線城市醫(yī)生缺乏吸引力目前糖尿病APP的使用者主要來自一線城市，而線上提供咨詢的醫(yī)生數(shù)量不少，但真正活躍醫(yī)生數(shù)量不多，而且即時回復很少。再者二、三線城市小醫(yī)院醫(yī)生也對患者缺少吸引力。能否吸引大城市高級別醫(yī)生使用APP做患者管理也是運營者的問題之一。思考在國外的糖尿病診療中心，醫(yī)生、護士、營養(yǎng)師分別負責病人診治、健康管理、行為干預等不同方向，三者相互之間的工作無重疊也不可代替。在不斷強調“移動醫(yī)療的核心資源是醫(yī)生”的今天，糖尿病APP市場是否可以跳出傳統(tǒng)的醫(yī)生視野，發(fā)揮護士、疾病管理師或營養(yǎng)師的作用也許能另辟蹊徑。畢竟此類人群的碎片化時間更多，商業(yè)化合作的難度比醫(yī)生更低?；颊邤?shù)據(jù)的臨床診療價值未體現(xiàn)風投買單-患者目前糖尿病患者通過APP獲得專業(yè)服務，卻幾乎不必支付費用，公司基本依靠風投買單，當然不會長久。患者也許樂意為某次具體醫(yī)療咨詢付費，卻不會只為“預防并發(fā)癥發(fā)生”這個聽上去“虛無縹緲”的目標長期、持續(xù)付費。少有人能真正意識到，一旦并發(fā)癥出現(xiàn)，醫(yī)療支出將呈數(shù)量級的增長。風投買單-醫(yī)生目前APP圈醫(yī)生的普遍做法就是貼錢讓醫(yī)生被動咨詢，此方法在短時間內可以迅速圈到一些醫(yī)生，但長此以往地燒錢并不能完全留住醫(yī)生。如果患者管理費用不能得到保險支付，不能為醫(yī)生提供有價值的臨床數(shù)據(jù)，一旦補貼沒了這些醫(yī)生很快就會流失。思考引入保險也許會是一個解決思路。在保險產品的購買成本中，應包含慢病管理APP的使用費用，同時患者也獲得相應服務。而患者使用APP的頻度、以及醫(yī)生對患者治療依從性的評價，應成為保費浮動和賠付額度的參考因素。醫(yī)生的勞動報酬不僅與工作量成正比，也與所管理患者的并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)療支出等指標掛鉤。讓醫(yī)生有足夠的動力主動發(fā)起醫(yī)患交流，降低患者不必要的藥物和檢查費用，并有效延緩并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展。盈利