醫(yī)院激素類藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理課件

激素類藥物臨床應(yīng)用規(guī)范化管理糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素主要由腎上腺皮質(zhì)的束狀帶合成，作用廣泛而復(fù)雜。生理劑量的糖皮質(zhì)激素主要影響物質(zhì)代謝，缺乏會(huì)造成代謝失調(diào)甚至死亡;藥理劑量還具有消炎、免疫抑制和抗休克等多種作用，使用不當(dāng)或長(zhǎng)期大劑量使用可引起多種不良反應(yīng)，甚至危及生命。根據(jù)作用持續(xù)時(shí)間可分為短效(如氫化可的松、可的松)、中效(如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、曲安西龍)和長(zhǎng)效(如地塞米松、倍他米松)糖皮質(zhì)激素。我院文件關(guān)于印發(fā)《中心醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法》的通知（二）合理用藥監(jiān)督小組職責(zé)1、制定醫(yī)院合理用藥的目標(biāo)和要求，包括抗菌藥物、基本藥物、腸外營(yíng)養(yǎng)藥、激素類藥物、血液制劑、生物制品、高危藥品等合理應(yīng)用；激素類和化療藥物及血液制品應(yīng)用規(guī)范內(nèi)容基本同《2011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》激素使用和分級(jí)授權(quán)管理制度我院分級(jí)授權(quán)制度不參照此管理制度執(zhí)行，以《2011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理中第一條管理要求執(zhí)行(P10)，詳情見最后一張PPT隨醫(yī)規(guī)章---醫(yī)療管理分冊(cè)P2232011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證。糖皮質(zhì)激素是一類臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點(diǎn)制訂，治療方案包括選用品種、劑量、療程和給藥途徑等。（三）重視疾病的綜合治療（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案1.品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種。2.給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.5～15.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg/kg/d；（3）中等劑量：0.5～1.0mg/kg/d；（4）大劑量：大于1.0mg/kg/d；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5～30.0mg/kg/d。3.療程4.給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥。（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案3.療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況：（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療。（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥。（3）中程治療：療程3個(gè)月以內(nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減。（4）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥。（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量。

（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素。

（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況。（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有：1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀⒐琴|(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等。2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成。5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥。6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩。7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障。8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作。9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育。10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)。（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象。

糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：1.停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救。2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。常用糖皮質(zhì)激素類藥物的比較呼吸科常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量皮膚科常用外用糖皮質(zhì)激素類藥物中心醫(yī)院糖皮質(zhì)激素使用和分級(jí)授權(quán)管理制度(不參照此版執(zhí)行)為規(guī)范激素臨床使用，提高療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，特制定我院激素使用和分級(jí)授權(quán)管理制度。(一)常規(guī)劑量、療程<7天的糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，需本院注冊(cè)醫(yī)師開具，且嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國(guó)家基本藥物目錄內(nèi)的品種。(二)常規(guī)劑量、療程8-30天的糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，需本院具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。(三)常規(guī)劑量療程≥31天的糖皮質(zhì)激素治療方案和糖皮質(zhì)激素沖擊療法，需相應(yīng)?？聘敝魅吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。(四)內(nèi)分泌疾病的激素長(zhǎng)程治療方案制定需內(nèi)分泌科主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。（我院分級(jí)授權(quán)制度不參照此版執(zhí)行，以《2011糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理中第一條管理要求執(zhí)行(P10)，見最后一張PPT）中心醫(yī)院糖皮質(zhì)激素使用和分級(jí)授權(quán)管理制度(五)嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)癥的糖皮質(zhì)激素的使用。如:不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。(六)緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天的用量。(七)由藥劑人員負(fù)責(zé)處方檢查，對(duì)處方中不合理的激素類藥物的使用，藥劑人員有責(zé)任記錄并通知醫(yī)師改正，并定期將情況匯總。(八)對(duì)違反規(guī)定、亂開處方、濫用激素類藥品者，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配。(九)進(jìn)修人員、研究生和未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的本院醫(yī)務(wù)人員不得使用激素類藥物。(十)執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須接受糖皮質(zhì)激素類藥物合理應(yīng)用規(guī)范的培訓(xùn)，并要進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的考試考核。(十一)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)每半年對(duì)各臨床科室的激素使用情況進(jìn)行檢直，并在全院通報(bào)檢查結(jié)果。(十二)對(duì)不合理使用激素類藥物的醫(yī)務(wù)人員將按照《處方權(quán)管理制度》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。中心醫(yī)院糖皮質(zhì)激素分級(jí)授權(quán)管理(請(qǐng)參照此版執(zhí)行)一、管理要求1.嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。3.長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)