血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的應(yīng)用

血清腹水白蛋白梯度在腹水診斷中的運(yùn)用消化內(nèi)科李迎光2021.05.03Why?腹水是一種可以由多種病因引起的臨床常見病癥。由于腹水構(gòu)成的病因較多，機(jī)制復(fù)雜，其臨床診斷不斷是研討的熱點(diǎn)。腹水定義腹水是指因某些疾病所引起的腹腔內(nèi)液體積聚過多〔大于200ml〕?！采硇螤钕拢骨灰?lt;50ml)腹水常見病因其他病變包括Budd-Chiari綜合征，心臟病，腎病等血管內(nèi)外液體交換〔平衡〕1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體浸透壓；3.淋巴回流腹水構(gòu)成機(jī)制傳統(tǒng)腹水分類---滲出液、漏出液以腹水總蛋白〔AFTP〕作為主要判別目的。AFTP>25g/L為滲出液，提示腹膜炎癥、結(jié)核或惡性腫瘤等。AFTP<25g/L為漏出液，提示肝硬化及血管性、心源性靜水壓升高等。漏出液與滲出液構(gòu)成機(jī)制漏出液滲出液原因非炎癥所致：肝硬化、心衰、腎衰炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃色，漿液性不一定，可為血性、膿性、乳糜性透明度透明或微混多混濁比重<1.018>1.018自凝不自凝自凝粘蛋白定性－＋蛋白定量<25g/L>30g/L經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較經(jīng)典的漏出液與滲出液的比較漏出液滲出液腹水蛋白/血清蛋白<0.5>0.5LDH<200u/L>200u/L腹水LDH/血清LDH<0.6>0.6葡萄糖定量與血糖接近低于血糖細(xì)胞計(jì)數(shù)<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞和間皮細(xì)胞為主中性粒或淋巴細(xì)胞為主細(xì)菌學(xué)檢查－可能找到病原菌AFTP鑒別腹水滲漏出液的準(zhǔn)確性較低腹水總蛋白量區(qū)分滲、漏出液對(duì)腹水進(jìn)展病因診斷，其準(zhǔn)確率僅56%~76%。1973年Light提出的診斷胸水滲出液的三條規(guī)范：1.胸腔積液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔積液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔積液LDH>200U/LLight規(guī)范對(duì)于判別滲出性胸腔積液具有較高的敏感性和特異性，但假設(shè)將這個(gè)規(guī)范套用到腹腔積液中，其準(zhǔn)確率只需不到60%。AFTP鑒別腹水的準(zhǔn)確性較低的緣由易受多種要素的影響：Hoefs研討發(fā)現(xiàn)：腹水總蛋白量與三個(gè)互不相關(guān)的變量有關(guān)：血潔白蛋白、血清球蛋白及門脈壓力，任何一個(gè)要素均可影響AFTP。單純根據(jù)AFTP區(qū)別滲、漏出液，其準(zhǔn)確性往往無法令人稱心部分漏出性腹水出現(xiàn)相對(duì)高的AFTP：血潔白蛋白不低的肝硬化、右心功能不全、縮窄性心包炎等。部分滲出性腹水出現(xiàn)相對(duì)低的AFTP：滲出性腹水合并嚴(yán)重低蛋白血癥。許多感染性、癌性AFTP在漏出液范圍。2種或2種以上病因?qū)е碌幕旌闲愿顾?，無法經(jīng)過AFTP進(jìn)展正確劃分。AFTP受治療影響大，如輸白蛋白及運(yùn)用利尿劑均可使AFTP升高。腹水的病因診斷不斷是臨床上的難題！血清腹水白蛋白梯度SAAG概念的提出1978年，Hoefs提出血清腹水白蛋白梯度SAAG的概念：血清腹水白蛋白梯度SAAG,是指血潔白蛋白與同日內(nèi)測(cè)的腹水白蛋白之間的差值，即：SAAG=血潔白蛋白-腹水白蛋白(單位g/L〕該目的與門靜脈壓力呈正相關(guān)，能較真實(shí)的反映門靜脈壓力，提高腹水診斷的準(zhǔn)確性。根據(jù)SAAG的值將腹水分為兩類：SAAG≥11〔g/L〕：高梯度腹水，提示存在門靜脈高壓；SAAG<11〔g/L〕：低梯度腹水，提示為非門靜脈高壓腹水。SAAG的實(shí)際根底

血管內(nèi)外液體交換〔平衡〕1.驅(qū)使血管內(nèi)液體向外濾出的力量是有效流體靜壓；2.促使液體回流至毛細(xì)血管內(nèi)的力量是有效膠體浸透壓；3.淋巴回流

門靜脈毛細(xì)血管壓腹水膠體浸透壓血漿膠體浸透壓腹腔流體靜水壓SAAG的實(shí)際根底血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡時(shí)：血管內(nèi)液外流的力=血管外液內(nèi)流的力門靜脈毛細(xì)血管壓+腹水膠體浸透壓=血漿膠體浸透壓+腹腔流體靜水壓門靜脈毛細(xì)血管壓-腹腔流體靜水壓=血漿膠體浸透壓-腹水膠體浸透壓平衡的初始動(dòng)力是門靜脈毛細(xì)血管壓。血管Starling實(shí)際：維持血管內(nèi)液與血管外液動(dòng)態(tài)平衡需Starling力，即由血管內(nèi)外靜水壓和膠體浸透壓所構(gòu)成的一種綜合平衡力。Starling力受某些要素影響致平衡破壞，引起細(xì)胞外液增多。SAAG的實(shí)際根底Starling提出：水腫液的蛋白含量可表達(dá)該水腫液的浸透壓，其與血清蛋白含量之差可以反映相應(yīng)的毛細(xì)血管之間靜水壓梯度。按照Starling的實(shí)際，門脈高壓時(shí)，血管內(nèi)和腹腔流體靜水壓差增大，驅(qū)動(dòng)液體從毛細(xì)血管進(jìn)入腹腔。為建立新的平衡，血漿與腹水膠體浸透壓之差增大。白蛋白是構(gòu)成血清與腹水浸透壓的最主要成分。故血管內(nèi)外的白蛋白梯度SAAG可間接反映靜水壓差，即門靜脈壓力。SAAG的實(shí)際根底Hoefs的研討驗(yàn)證了此實(shí)際，他發(fā)現(xiàn)了SAAG與門脈壓力呈正相關(guān)〔r=0.73，P〈0.0001〕。SAAG越高，闡明門脈壓就越高。Rector等采用門靜脈穿刺和肝靜脈插管法測(cè)定肝硬化患者的門靜脈壓力，證明門靜脈壓力與SAAG極為相關(guān)。20世紀(jì)90年代Runyon提出采用SAAG≥11g/L、＜11g/L為高、低梯度腹水的分類，替代傳統(tǒng)的漏出液及滲出液分類概念。以腹水的SAAG分類為鑒別規(guī)范的常見疾病按SAAG對(duì)腹水的分類1、肝源性（肝硬化、酒精性肝炎、爆發(fā)性肝衰竭、肝癌）2、心源性（右心衰、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎）3、肝靜脈或下腔靜脈阻塞（布-加綜合征、肝小靜脈閉鎖?。?、門靜脈栓塞（血栓、瘤栓等）5、甲狀腺功能減退癥（粘液性水腫）1、結(jié)核性腹膜炎2、腫瘤性（腹部器官、盆腔、腹膜間皮瘤及轉(zhuǎn)移瘤）3、結(jié)締組織病引起的漿膜炎4、胰源性5、腎源性（腎病綜合征）6、化學(xué)性腹膜炎（創(chuàng)傷、炎癥及腫瘤等病因致血液、膽汁、胰液、淋巴液和腸液漏入腹腔形成腹水）高梯度腹水(門脈高壓性腹水〕低梯度腹水非門脈高壓性腹水(≥11g/L)(＜11g/L)SAAG測(cè)定的本卷須知1、血清和腹水標(biāo)本的采集應(yīng)在同一日，最好在同一時(shí)；2、低血壓或休克時(shí)，門靜脈壓降低，可導(dǎo)致SAAG值減??；3、腹水脂質(zhì)能夠影響白蛋白檢測(cè)值，因此乳糜腹水能夠出現(xiàn)假的高值；4、當(dāng)SAAG在臨界值〔11g/L〕左右時(shí)，有時(shí)需求反復(fù)測(cè)定確認(rèn)測(cè)定值；5、球蛋白也是血清浸透壓的組成部分,對(duì)SAAG可呵斥影響。球蛋白30～50ｇ/Ｌ：SAAG可較準(zhǔn)確地反映浸透壓梯度及門脈壓力。球蛋白<30ｇ/Ｌ或>50ｇ/Ｌ：需運(yùn)用經(jīng)球蛋白校正的SAAG才干正確反映門脈壓力。公式為：cSAAG=0.016×[血清球蛋白(ｇ/Ｌ)+25]×SAAG。肝小靜脈閉塞綜合征SAAG11g/L病史、肝功檢驗(yàn)B超、血管彩超門脈高壓征區(qū)域性門脈高壓病史、肝-頸回流征〔+〕肘靜脈壓、超聲心動(dòng)圖代謝甲狀腺功能肝硬化肝炎肝癌胰腺炎胰腺癌血管造影布-加綜合征肝穿刺心衰縮窄性心包炎粘液性水腫根據(jù)SAAG分類的腹水診斷流程SAAG<11g/L腹水淀粉酶病史、尿蛋白腎病綜合征胰性腹水腹水常規(guī)、病理細(xì)菌培育、LDH腹水乳糜實(shí)驗(yàn)、TG乳糜腹水細(xì)菌感染自發(fā)性繼發(fā)性找耐酸桿菌分支桿菌培育、結(jié)核菌PCR實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療>3W腹腔鏡CT/BUS/MRIGI造影/內(nèi)鏡腫瘤標(biāo)志物〔-〕〔+〕結(jié)核性腹膜炎腹腔轉(zhuǎn)移性腫瘤間皮瘤本身免疫病血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)滲漏出液概念臨床運(yùn)用價(jià)值的研討

研討目的比較血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差別。比較血清腹水白蛋白梯度與傳統(tǒng)的滲漏出液概念對(duì)腹水病因診斷準(zhǔn)確率的差別。各目的對(duì)門脈高壓性與非門脈高壓性腹水診斷的準(zhǔn)確率研討結(jié)果〔1〕以SAAG≥11g/L診斷門脈高壓性腹水準(zhǔn)確率95%敏感度93%特異度97%傳統(tǒng)的滲漏出目的診斷的準(zhǔn)確率：腹水總蛋白83%腹水白蛋白84%腹水比重78%腹水血清總蛋白比值91%各目的對(duì)門脈高壓合并感染性腹水診斷的準(zhǔn)確率研討結(jié)果〔2〕診斷門脈高壓合并感染性腹水的準(zhǔn)確率SAAG為100%腹水血清總蛋白比值為100%其他目的均不高于85%A組中20例肝硬化腹水在治療前后比較SAAG無差別討論〔1〕國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者對(duì)SAAG的研討，所得結(jié)果與本研討相一致SAAG診斷腹水病因的準(zhǔn)確率文獻(xiàn)報(bào)道92-100%本研討結(jié)果95%以腹水總蛋白為標(biāo)志的傳統(tǒng)的滲漏出概念，受多種要素影響，不能準(zhǔn)確反映腹水的病因。討論〔2〕肝硬化并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎時(shí)，SAAG穩(wěn)定不變腹水總蛋白可提示自發(fā)性細(xì)菌性腹膜