婦科腹腔鏡操作規(guī)范

精品精品可編輯可編輯精品可編輯婦科腹腔鏡一、腹腔鏡檢查（一）適應(yīng)癥1.各種不明原因盆腔疼痛的鑒別診斷2.開腹指征不確切的盆腔包塊性質(zhì)的鑒別診斷。3.原因不明的少量腹腔內(nèi)出血的檢查。4.原因不明的少量腹水的檢查。5.原發(fā)不孕、繼發(fā)不孕或不育的檢查。6.異位妊娠的鑒別和診斷。7.內(nèi)生殖器畸形的診斷，如子宮畸形、兩性畸形、R-K-H綜合征（Rokitansky-Kuster-Hausersyndrome）等。8.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后再次腹腔鏡檢查評(píng)估療效。9.內(nèi)分泌疾病的診斷，如多囊卵巢綜合征、卵巢早衰等。10.盆腔惡性腫瘤二次探查的療效評(píng)估，以及卵巢癌的橫隔探查或腹腔液抽吸細(xì)胞學(xué)檢查。11.子宮穿孔的檢查及宮腔操作時(shí)的監(jiān)視，如子宮穿孔后的吸宮術(shù)、畸形及病理子宮的宮腔操作、宮腔鏡下電切。12.尋找或取出迷路在腹腔內(nèi)的宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物。精品精品可編輯可編輯精品可編輯13.復(fù)孕手術(shù)前的評(píng)估。（二）禁忌癥1.有嚴(yán)重的心血管疾病、肺功能不全。2.各種類型的腸梗阻及彌漫性腹膜炎。3.臍疝、膈疝、腹壁疝、腹股溝疝或股疝等。4.腹部腫塊大于妊娠4個(gè)月或中、晚期妊娠者。5.凝血功能障礙、血液病等。6.既往有腹部手術(shù)史，有廣泛的腹壁疤痕或腹腔內(nèi)廣泛粘連者。7.過度肥胖或過度消瘦者。8.局限性腹膜炎。9.年齡大于60歲婦女。二、腹腔鏡手術(shù)Ⅰ類：1.囊腫的細(xì)針穿刺：如黃素囊腫、卵巢冠囊腫的穿刺。2.活組織檢查：如卵巢的或組織檢查。3.局部注藥：如異位妊娠或滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤局部注射氨甲喋呤（MTX）或5氟尿嘧啶（5-Fu）等藥物。4.輕度盆腔粘連分離，如膜狀粘連或少量的索狀粘連。精品精品可編輯可編輯精品可編輯5.美國生育協(xié)會(huì)（AFS）評(píng)分為Ⅰ—Ⅱ級(jí)的子宮內(nèi)膜異位癥的激光或電凝治療。6.多囊卵巢綜合征的腹腔鏡下治療。7.黃體破裂的局部止血及腹腔清理。Ⅱ類：1.輸卵管妊娠的輸卵管線性切開取胚囊術(shù)。2.卵巢囊腫剜出術(shù)，如卵巢巧克力囊腫、皮樣囊腫。3.輸卵管或卵巢良性腫瘤（B超檢查為液性暗區(qū)，囊壁薄，單房直徑﹤8cm,CA125測(cè)定值在正常范圍等）切除術(shù)。4.附件切除術(shù)。5.腹腔鏡下輸卵管絕育術(shù)。6.中、重度盆腔粘連的松懈術(shù)和腹腔粘連的分離。7.子宮穿孔的創(chuàng)口修補(bǔ)術(shù)。8.部分不孕癥的治療，如輸卵管造口術(shù)。9.子宮復(fù)位手術(shù)，如子宮懸吊術(shù)。11.輔助生育技術(shù)，如腹腔鏡下卵細(xì)胞的收集，配子輸卵管內(nèi)移植。12.子宮內(nèi)膜異位癥AFSⅢ～Ⅳ級(jí)的治療。Ⅲ類：1.較大壁間肌瘤的挖出術(shù)（肌瘤直徑﹥5cm）。2.子宮次全切術(shù)及子宮切除術(shù)（SEMM式）。精品精品可編輯可編輯精品可編輯3.腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)（LAVH）.Ⅳ類：盆腔淋巴結(jié)清除術(shù)。（二）禁忌癥1.同腹腔鏡檢查。2.盆腔惡性腫瘤現(xiàn)仍作為腹腔手術(shù)的禁忌癥。3.無生育要求的子宮內(nèi)膜異位癥，且癥狀重、子宮大、疑為肌腺瘤，雙側(cè)較大巧克力囊腫，宮旁明顯增厚，病灶已侵入后穹窿者。4.異位妊娠患者有休克，且包塊﹥5cm,間質(zhì)或闊韌帶內(nèi)妊娠，粘連重者。5.肌瘤數(shù)多于3個(gè)，單個(gè)直徑﹥8cm，作為子宮肌瘤剜出術(shù)禁忌癥。6.對(duì)于大的子宮肌瘤及肌瘤位于血管附近者，選擇LAVH要謹(jǐn)慎。三、術(shù)前準(zhǔn)備（一）病人準(zhǔn)備1.常規(guī)檢查：血常規(guī)、血小板、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能及肝炎病毒抗原與抗體、腎功能、電解質(zhì)、心電圖、胸片（或胸透）、B超、宮頸刮片、白帶常規(guī)等檢查。2.血?dú)夥治觯嚎梢尚姆喂δ芮芳颜呒澳挲g大于60歲婦女常規(guī)行該項(xiàng)檢查。精品精品可編輯可編輯精品可編輯3.病員精神準(zhǔn)備：病員于術(shù)前應(yīng)對(duì)手術(shù)有一大致了解，便于術(shù)中更好的配合及術(shù)后恢復(fù)。4.皮膚準(zhǔn)備：按腹部及外陰手術(shù)常規(guī)，特別要注意臍部的清潔。5.陰道準(zhǔn)備：術(shù)前1天陰道沖洗1次。6.腸道準(zhǔn)備：手術(shù)日晨灌腸1次。術(shù)前禁食6小時(shí)。四、導(dǎo)尿管的留置診斷性腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較短，可在術(shù)前排空膀胱，而腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前需留置導(dǎo)尿管。五、操作步驟1.放置舉宮器：常規(guī)消毒外陰及陰道，放置舉宮器使子宮位置固定為前位，手術(shù)時(shí)根據(jù)需要而活動(dòng)。2.常規(guī)消毒皮膚：其范圍如腹部手術(shù)要求，特別注意臍孔及擬準(zhǔn)備穿刺處。3.在臍孔下部觸摸腹主動(dòng)脈要求，將需使用器械按順序排列，有齒鑷、尖手術(shù)刀、彎止血鉗、Veress針、裝有生理鹽水的玻璃小針筒、穿刺器及腹腔鏡。5.切口選擇：于臍孔下緣或臍孔內(nèi)下切開皮膚及皮下組織，血管鉗分離皮下脂肪，直達(dá)腹直肌前鞘，行其他部位穿刺時(shí)也應(yīng)該盡量避開血管。6.穿刺前先檢查Veress針彈簧是否完好，關(guān)閉通氣活塞是否靈活。于臍孔切口處將Veress針穿入腹腔。Veress精品精品可編輯可編輯精品可編輯針進(jìn)入腹腔的客觀指示如下：（1）Veress針穿過腹直肌前鞘及腹膜時(shí)有落空感。（2）Veress針進(jìn)入腹腔后，由于腹腔內(nèi)壓，氣體被吸入，可聞及柔和的嘶嘶聲。（3）Veress針尾連接含有生理鹽水的小針筒，提起腹壁后造成負(fù)壓，則針筒生理鹽水自動(dòng)徐徐進(jìn)入腹腔，針筒內(nèi)液平面逐漸下降。（4）患者呼吸時(shí)，CO2機(jī)壓力表隨呼吸動(dòng)作而擺動(dòng)，其擺動(dòng)幅度隨呼吸深淺而定。（5）注氣時(shí)CO2壓力表讀數(shù)小于10～12mmHg.（6）隨CO2氣體的注入，受檢查者逐感腹脹，有時(shí)感右肩部疼痛（全麻者除外），檢查腹部呈均勻膨隆，叩診呈鼓音，肝濁音界消失。（7）充氣：Veress針末端連接CO2導(dǎo)管接頭。一般診斷性腹腔鏡充CO22升左右。腹腔鏡下手術(shù)宜采用連續(xù)充氣裝置，因其可自動(dòng)控制壓力較安全。（8）隨腹腔鏡輸入CO2氣體增多，至近于完成人工氣腹時(shí)，將病人逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高位，與水平角度呈約30度角。若手術(shù)時(shí)間長者可適當(dāng)降低角度或平臥位。（9）充氣完畢，拔除Veress針。于臍孔處切口置入11mm直徑穿刺套管針。穿刺時(shí)術(shù)者左手提起腹壁，右手持穿刺器，末端置于右手掌心，右手食指伸直，防止用力過猛致使穿刺器損傷腹腔內(nèi)臟器。套管針須按精品精品可編輯可編輯精品可編輯“Z”字形插入技術(shù)逐步經(jīng)腹壁推進(jìn)，插入時(shí)禁忌突然用力。通過腹直肌前鞘及腹膜也有落空感。（10）拔除針芯，此時(shí)也有腹腔內(nèi)氣體漏出腹腔時(shí)的出氣聲，腹腔鏡連接光纜線。先打開電源，見有光亮，在插入腹腔進(jìn)行檢查或手術(shù)操作。六、手術(shù)注意點(diǎn)1.Veress針穿刺時(shí)，如果穿透皮膚、筋膜及其下腹膜的軸愈接近垂直，就愈能發(fā)揮彈簧功能。2.使用電凝器止血時(shí)，要懸空，不要碰到金屬器械，也不要碰到周圍組織，以免造成組織損傷，必要時(shí)放置無損傷抓鉗，提開組織。3.采用套圈切除卵巢、附件或輸卵管時(shí)，須應(yīng)用2～3道內(nèi)套圈結(jié)扎，且不要在同一位置上，以免抽不緊活結(jié)。4.腔內(nèi)縫合時(shí)，以3mm持針器挾持內(nèi)縫可吸收縫線，經(jīng)放置器導(dǎo)引入腹腔內(nèi)，并與另一5mm持針器配合縫合?？p合時(shí)須防止將周圍組織一并帶入。5.離斷組織時(shí)，殘端離最外端套圈的距離不應(yīng)小于5mm。必要時(shí)殘端電凝加強(qiáng)止血效果。精品精品可編輯可編輯精品可編輯6.操作結(jié)束，取出套管針前緩慢排出腹腔內(nèi)CO2氣體，放入針芯與套管一起拔出。7.術(shù)畢可放置腹腔引流管，以利于術(shù)后恢復(fù)。七、術(shù)中監(jiān)測(cè)診斷性腹腔鏡部分病例可在局麻下完成，對(duì)病人心肺功能干擾最少，術(shù)中與術(shù)后不需要特殊設(shè)備及監(jiān)護(hù)。手術(shù)腹腔鏡采用全麻較普遍，術(shù)中必須全面監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、脈搏及呼吸音、心音，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓波動(dòng)、氣栓、心律不齊等，有條件應(yīng)作心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)。硬膜外麻醉引起血壓下降及呼吸困難的機(jī)會(huì)較多，術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏及呼吸變化，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中血糖可升高，對(duì)于糖尿病者，需注意血糖監(jiān)測(cè)。八、手術(shù)并發(fā)癥及其防治腹腔鏡操作無論是診斷性或者是手術(shù)操作都屬于一種損傷性技術(shù)，在操作過程中可出現(xiàn)一些并發(fā)癥，先將較常見的例舉如下。1.氣腫：氣腫常出現(xiàn)于腹膜外腹直肌鞘后，亦可進(jìn)入皮下甚或縱隔。病人感覺注氣時(shí)腹痛明顯，檢查腹部可見膨隆不對(duì)稱。氣腫是完全可以預(yù)防的，主要是學(xué)會(huì)準(zhǔn)確判斷氣腹針進(jìn)入腹腔內(nèi)的征象（如前所述）。氣腹針確切在腹腔內(nèi)才能充氣。氣腫發(fā)生時(shí)，應(yīng)停止注氣，一般不需處理，氣體均會(huì)自行吸收。精品精品可編輯可編輯精品可編輯2.氣栓：多因氣腹針刺入血管，氣體誤入血循環(huán)所致，很罕見。發(fā)生時(shí)病人感覺胸悶、胸痛，檢查見病人呼吸困難，隨即出現(xiàn)紫紺，嚴(yán)重者可立即死亡。防治要點(diǎn)：在氣腹注氣前，用空針回抽，無回血，方可注氣，一旦發(fā)生氣栓，立即停止注氣，對(duì)癥治療及注射解痙、擴(kuò)血管藥物。3.出血：出血是腹腔鏡手術(shù)死亡的主要原因之一?？梢蜃庖鸬呐K器、組織的撕裂，或因器械直接損傷組織及血管。小的出血點(diǎn)可用電凝、激光或縫合止血，嚴(yán)重出血需立即開腹止血。預(yù)防的關(guān)鍵式嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，操作輕柔，術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖，穿刺時(shí)盡量避開血管。4.內(nèi)臟損傷：易發(fā)生損傷的臟器是腸管、膀胱及子宮。損傷后易導(dǎo)致出血或感染，故需及時(shí)處理。預(yù)防方法如下。（1）嚴(yán)格掌握禁忌癥，有腹腔嚴(yán)重粘連者不行該手術(shù)。（2）氣腹形成不好者不勉強(qiáng)操作。（3）操作前需經(jīng)良好的技術(shù)培訓(xùn)，熟練掌握操作技能。（4）使用高頻電刀、電凝或激光時(shí)，避開周圍組織，目標(biāo)準(zhǔn)確。精品精品可編輯可編輯精品可編輯5.感染：一般不多見，偶爾在原有感染的病例，術(shù)后仍可能有感染。不按常規(guī)消毒器械或操作時(shí)缺乏無菌觀念，也是易發(fā)生術(shù)后感染的原因。預(yù)防的方法是嚴(yán)密消毒手術(shù)器械，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，術(shù)后應(yīng)適量抗生素，特別是對(duì)于原有感染的病例，術(shù)后需加強(qiáng)抗炎。6.心肺功能障礙：婦科腹腔鏡可因氣腹、頭低臀高位的影響，使得回心血量增加、橫隔上升，發(fā)生心肺功能障礙，一旦術(shù)中發(fā)生這種并發(fā)癥，應(yīng)立即停止手術(shù)操作，積極搶救心肺衰竭。預(yù)防的關(guān)鍵式要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥，特別是對(duì)于曾經(jīng)發(fā)生過心肺衰竭而目前心肺功能正常者，以及年老體弱者更應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)護(hù)。九、術(shù)后護(hù)理1.病情觀察：診斷性腹腔鏡手術(shù)后4～6小時(shí)、手術(shù)腹腔鏡術(shù)后12小時(shí)內(nèi)，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸變化，有腹痛者可服止痛片，嚴(yán)重者注射止痛針，術(shù)后4～6小