靜脈輸液治療存在的問題

靜脈輸液及治療中應注意的問題藥劑科概述靜脈輸液是臨床疾病治療中的常規(guī)手段，隨著醫(yī)藥產業(yè)的開展，可供選用的藥品越來越多，在輸液中參加兩種或兩種以上藥物“混滴〞，以及多組輸液序貫聯(lián)用，在住院患者的治療中普遍應用。但是，輸液中多種藥物混合后有諸多不可預見的結果，加之操作者水平參差，輸液方法及環(huán)境因素等影響，均會給治療帶來不良后果。為此，對臨床藥學工作中遇到的輸液治療問題歸納、分析如下，提出相應建議，希望對改善輸液質量，保障用藥平安和提高治療水平有所幫助。藥物不良相互作用

理化配伍禁忌是指輸液與藥物之間或參加輸液的藥物之間(包括前后組接瓶治療的輸液藥物之間)因理化性質的不同而發(fā)生反響，阻礙臨床治療。如有醫(yī)囑將三磷酸腺苷與葡萄糖酸鈣參加同一輸液中使用，結果配液時即發(fā)生沉淀現(xiàn)象，306種注射劑臨床配伍應用檢索表中提示兩藥忌配伍。多組輸液續(xù)貫治療時共用一副輸液器，前后組輸液藥物之間出現(xiàn)配伍問題，如給某患者微泵輸注利尿劑呋塞米后接用米力農，致使輸液管路中出現(xiàn)凝膠狀沉淀，治療被迫暫停，米力農即甲氰吡酮，不能與呋塞米混合注射，否那么會產生沉淀。頭孢哌酮與左氧氟沙星、加替沙星等氟喹諾酮類抗菌藥接瓶時輸液管道內發(fā)生渾濁，與奈替米星、依替米星等氨基糖苷類抗生素接瓶時輸液管道內產生沉淀等現(xiàn)象，這些情況在相應藥品說明書中均有所指，如左氧氟沙星注射液不宜與其它藥物同瓶混合靜滴，也不宜在同一根靜脈輸液管內進行靜滴。藥效學方面的不良相互作用

指輸注藥物之間，以及同時使用的口服藥物之間的藥理作用產生拮抗，致使藥效相抵而影響治療。如對一些青霉素過敏患者，有醫(yī)囑將克林霉素磷酸酯參加輸液中靜滴，同時口服紅霉素腸溶微丸膠囊或琥乙紅霉素，結果不僅患者反映胃腸不適，且效果不如單用克林霉素者。因為克林霉素與紅霉素及琥乙紅霉素(在體內水解釋放出紅霉素起作用)均作用在細菌50S核糖體亞單位，通過阻斷轉肽作用和mRNA位移而抑制細菌蛋白質合成，聯(lián)用后呈拮抗作用，使克林霉素和紅霉素作用降低，在克林霉素藥品說明書中也提到不宜與紅霉素聯(lián)用。藥動學方面的不良相互作用當多種藥物隨輸液快速進入體內，在藥物分布、生物轉化及排泄過程中，其毒性會集中作用于某一系統(tǒng)或器官，加重藥物不良反響，導致藥源性疾病發(fā)生。如某尿路感染者用頭孢唑啉鈉、地塞米松參加生理鹽水中靜滴，后續(xù)阿米卡星參加生理鹽水中靜滴，3d后患者下肢疼痛，繼發(fā)感染及敗血癥，檢查發(fā)現(xiàn)腎功能損害。從藥效上來說，頭孢唑啉鈉與阿米卡星聯(lián)用有協(xié)同抗菌作用，但從藥動學方面來看，兩藥經腎臟排泄，均有腎毒性，為此《抗菌藥物臨床應用指導原那么》中指出，第一代頭孢菌素和氨基糖苷類注射劑合用可能增加腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。氟喹諾酮類藥物在臨床應用日趨廣泛，使用抗凝劑華法林的患者應用此類抗菌藥靜脈輸液時，曾發(fā)生凝血障礙，這是因為大多數(shù)喹諾酮類藥物是細胞色素P450酶的抑制藥，可置換與蛋白結合的華法林，使腸道細菌產生維生素K減少及減少華法林代謝，增加華法林的抗凝活性。據(jù)報道，用華法林抗凝的患者在使使用喹諾酮類藥物時不僅發(fā)生凝血障礙，嚴重者可致死，且都為老年人，這些喹諾酮類藥物包括環(huán)丙沙星、加替沙星、左氧氟沙星、莫西沙星及諾氟沙星。為此，用華法林抗凝的患者假設要聯(lián)用喹諾酮類藥物，應監(jiān)測凝血酶原時間及國際標準化比值(INR)，尤其是老年患者，要根據(jù)監(jiān)測INR的結果調整華法林劑量。溶媒選擇因藥物本身理化性質及臨床治療的需要，不同藥物應選擇不同的適宜溶媒，假設選擇不當，那么會使藥物與溶媒混合后發(fā)生變化，影響治療，這種問題不僅在西藥注射劑中多見，且在臨床應用不斷增多的中草藥注射劑中也日益突出。如丹參酮注射液與生理鹽水、10%氯化鉀等混合后出現(xiàn)沉淀，而臨床出于對糖尿患者治療的考慮，選擇溶媒時往往偏向于用生理鹽水，有報道，丹參酮宜與弱酸性的5%或10%葡萄糖注射液配伍。其他中草藥注射劑，如刺五加、復方丹參注射液以及注射用血塞通、β-七葉皂苷鈉粉針劑等均不宜選用生理鹽水作溶媒，宜用5%或10%葡萄糖稀釋后靜滴。雙黃連粉針劑不宜與含鉀鹽的復方氯化鈉注射液、復方葡萄糖注射液配伍，否那么會增加輸液的不溶性微粒及降低注射劑有效成分含量；穿琥寧注射液(含有穿心蓮內酯的藥品還有喜炎平、蓮必治等)在5%葡萄糖注射液或生理鹽水中與慶大霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星配伍時可產生沉淀；茵梔黃注射液不宜與生理鹽水和林格液配伍，可與5%、10%葡萄糖注射液及5%葡萄糖氯化鈉注射液配伍，但臨用現(xiàn)配，并在2h內滴完。頭孢哌酮加到5%、10%的葡萄糖注射液中易出現(xiàn)渾濁，而改用生理鹽水后情況改善，有實驗證明，在一定頭孢哌酮濃度下，藥液變渾濁程度隨其pH值減少而增大，提示臨床盡量使用趨向pH值高的注射用水、生理鹽水等為溶媒，防止與5%、10%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液等pH值溶媒配伍。第四代喹諾酮類抗菌藥加替沙星，不宜與5%碳酸氫鈉注射液配伍，在25℃下24h內可與復方氯化鈉注射液、生理鹽水、5%葡萄糖和葡萄糖氯化鈉注射液配伍。結合臨床使用情況和藥品說明書的調查，不少藥物與常用溶媒生理鹽水或葡萄糖注射液存在配伍禁忌，主要原因是配伍后藥液變混濁、產生沉淀、主藥含量下降或效價降低明顯，如氟喹諾酮類藥物氟羅沙星、培氟沙星與生理鹽水或其它含氯離子的藥物配伍后產生不同程度的混濁或沉淀?？鼓[瘤藥羥基喜樹堿、依托泊苷(足葉乙苷)、替尼泊苷等不宜用葡萄糖注射液或其他酸性溶液稀釋，否那么也會出現(xiàn)不同程度沉淀，不宜與0.9%氯化鈉或含氯離子溶液配伍

抗菌藥物培氟沙星、氟羅沙星、頭孢克定、兩性霉素B、兩性霉素B脂質體等；抗腫瘤藥物雌莫司汀磷酸鈉、福莫司汀、洛鉑、奧沙利鉑、安吖啶等；其它藥物丙泊酚、硫酸普拉睪酮鈉；中草藥注射劑丹參酮、刺五加、銀杏葉、黃芪、參麥、生脈、冠心寧、丹紅、丹參、β七葉皂苷鈉、復方丹參、葛根素等。不宜與葡萄糖注射液配伍

抗菌藥物美洛西林、阿洛西林、哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸鉀、乳糖酸紅霉素、新生霉素、伊曲康唑等；抗腫瘤藥物羥基喜樹堿、依托泊苷、替尼泊苷、博來霉素、卡莫司汀、順鉑、克拉屈濱、阿法依泊汀、曲妥珠單抗等；中草藥注射劑燈盞細辛、鴉膽子油乳等。在輸液配置時，發(fā)現(xiàn)直接用相應溶媒溶解稀釋廣譜青霉素類抗生素阿洛西林鈉時易出現(xiàn)輸液變渾濁現(xiàn)象。阿洛西林鈉pH6～8，宜先用pH值相近的注射用水先溶解后再以適宜的大量溶媒稀釋，類似情況在抗菌藥物和抗腫瘤藥物輸液配置中較為多見。如抗菌藥物阿洛西林鈉、鄰氯青霉素、氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦鈉、阿莫西林/氟氯西林、頭孢孟多酯鈉、頭孢噻吩、頭孢西丁、頭孢呋辛鈉、頭孢地嗪鈉、頭孢他啶、頭孢曲松鈉、頭孢噻肟鈉、頭孢哌酮及后三者與舒巴坦的復合制劑、乳糖酸紅霉素、阿奇霉素、左氧氟沙星、萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、磷霉素、新生霉素、氯霉素、甲砜霉素、四環(huán)素、強力霉素、多粘菌素E、兩性霉素B及其脂質體、磺胺嘧啶鈉、對氨基水楊酸鈉；抗腫瘤藥物氟達拉濱、拓撲替康、環(huán)磷酰胺、卡莫司汀、阿糖胞苷、達卡巴嗪、放線菌素D、柔紅霉素等；其它藥物阿昔洛韋、更昔洛韋、去鐵胺等。

溶媒用量選擇，每種注射劑不僅要有適宜的溶媒品種，還須適宜的用量配制適宜濃度的藥液。不溶性微粒影響輸液中參加藥物，其不溶性微粒會增加，且參加藥物越多，不溶性微粒數(shù)累加越多，不僅超出藥品標準，還是引起輸液反響的一個重要因素。有人曾對臨床發(fā)生輸液反響的殘留液幾十批進行檢驗，結果大局部微粒超過藥典規(guī)定的幾倍至十幾倍，且大多有肉眼可見的雜質，用濾膜法可看到各種各樣的異物，多為碎膠塞、纖維、白點、白塊。我國藥典2000年版一部和二部對裝量100mL以上靜脈注射液中不溶性微粒有限量要求，而對100mL以下注射劑未作相應要求，因此100mL以下注射劑參加輸液中混合后，難免使輸液中不溶性微粒超標。中草藥注射劑問題較突出。有研究證明，丹參、復方丹參、清開靈、刺五加、魚腥草、川芎嗪、黃芪、雙黃連(包括粉針劑)、穿琥寧等中草藥注射液分別參加相應的輸液后，輸液中的不溶性微粒數(shù)均明顯增加，超過藥典規(guī)定限量，且隨著配伍放置時間延長、配伍濃度的增加，不溶性微粒數(shù)顯著增多。西藥注射劑也存在上述問題，如氟羅沙星與葡萄糖氯化鈉、氯化鈉注射液配伍后不溶性微粒數(shù)顯著增加，大小微粒數(shù)均超過藥典規(guī)定限量。熱原量的影響熱原量試驗與不溶性微粒檢驗一樣是個限度檢查，其限量也僅指某藥單獨使用時不超過人或家兔的致熱量，假設將多種藥物混在一起，其熱原量也會累加，可能超過人體耐受量。實際應用中少那么2～3種，多那么6～7種藥物加在一起“混滴〞，這樣勢必使一些耐受力較差的患者發(fā)生輸液反響。輸液反響時出現(xiàn)發(fā)熱、寒顫者，以多種藥物“混滴〞情況多見。除注射劑本身熱原量可累加外，病房開放的輸液配置環(huán)境中空氣不潔凈，配置輸液時操作不標準，以及配置輸液的器具上存在的熱原也會累加，這些都會影響輸液質量。輸液途徑不正確

有些藥物只能靜脈滴注，不能靜脈推注、肌注等，如廣譜半合成青霉素呋布西林鈉因溶解度小，局部刺激性大，不宜作靜脈推注或肌肉注射。類似不宜靜推的藥物還常見于氨基糖苷類、氟喹諾酮類、林可霉素類、抗真菌類藥物及鉀鹽、萬古霉素、去甲萬古霉素等。但抗腫瘤藥柔紅霉素不宜靜脈滴注，僅能靜脈注射。輸液速度不當輸液速度應根據(jù)藥物的性質及治療需要進行具體調整，不要該快的不快，該慢的不慢。如外傷出血病人用抗纖溶藥氨基己酸(EACA)，醫(yī)囑將藥物溶入500mL溶媒中靜脈滴注2～3h，難以迅速到達有效血藥濃度，影響止血作用快速發(fā)揮，應改為初始量EACA4～6g溶于生理鹽水或5%～10%葡萄糖注射液100mL中，在15～30min內滴完，維持劑量為1g/h，維持時間依病情而定。氨茶堿、林可霉素、左氧氟沙星、培氟沙星等不宜快速靜脈滴注，氨茶堿快速靜推或靜滴速度過快，可引起中毒甚至猝死，其給藥速度應控制在10mg/min以內，林可霉素必須滴注兩次間隔給藥不少于0.6g/12h，如滴速過快可致心搏暫停或低血壓等嚴重ADR；氧氟沙星、培氟沙星等每100mL滴注時間至少60min；多種微量元素注射液在500～1000mL溶媒中須靜滴6～8h。一般來說，除上述止血藥和臨床需迅速到達有效抗菌濃度的β內酰胺類抗生素，大多數(shù)藥物在輸液治療時均不宜速度過快，否那么易發(fā)生藥物不良反響。`輸液間隔時間不當青霉素類抗生素，臨床上仍習慣于將一天的用量加到500mL輸液中靜滴，或一天量分為兩次加到250mL輸液中靜滴。青霉素類藥物系殺菌性抗生素，只在細胞分裂后期細胞壁形成的短時間內有效，其殺菌療效主要取決于血藥濃度上下，在短時間內有較高血藥濃度時對治療有利，且青霉素類為時間依賴性抗生素，在到達一定血藥濃度情況下，還要有一定的時間維持殺菌效力，常用的青霉素、苯唑西林鈉、氯唑西林鈉、氟氯西林、氨芐西林、哌拉西林、阿洛西林、美洛西林等，一般均需每6小時給藥1次，將每次藥量加到少量輸液中作間歇快速滴注，在較短時間內到達較高血藥濃度，可減少藥物分解產生致敏物質。氨基糖苷類抗生素依替米星、異帕米星等，有的醫(yī)囑一天兩次，甚至一天三次，這樣不僅浪費藥物，且容易引發(fā)耳、腎及神經肌肉毒性，類似情況尚見于左氧氟沙星的超量使用，結果誘發(fā)癲癇等藥源性疾病。輸液配置時限的影響輸液的穩(wěn)定性與其本身及參加藥物的理化性質等因素密切相關，尤其是一些吸濕性強的粉針劑，參加輸液配伍后放置時間過長，不僅容易分解降效，且易受環(huán)境溫度、濕度、光線等影響及開放空氣的污染，增加輸液中的不溶性微粒數(shù)及熱原量，有的輸液還會出現(xiàn)渾濁現(xiàn)象，直接影響治療。實際工作中，仍有許多人習慣于把待用的輸液預先配好備用，且一放就是幾小時，常見如青霉素和頭孢菌素類抗生素，這類藥物在枯燥狀態(tài)下相對穩(wěn)定，遇濕那么加速分解，尤其是在水溶液中放置時間越長，分解越多，不僅會使藥效降低甚至消失，還會使致敏物質增多，引起輸液反響。此外，中草藥注射劑如丹參酮、魚腥草及葛根素注射液等也有類似情況。因此，臨床輸液應盡可能現(xiàn)配現(xiàn)用，以保障藥物使用的有效性和平安性。輸液配置及治療應標準化在輸液配置時要注意：1、根據(jù)藥物理化性質及說明書上載明的情況，選擇適宜的溶媒用量及輸液器具，對具有細胞毒作用的抗腫瘤藥物應按要求做好平安防護；2、溶解藥物時，應將溶媒緩慢參加藥物容器內，針頭不要接觸藥粉或藥液，搖勻時防止大量泡沫產生，或按說明書要求操作；3、藥物混合時，將藥物逐個參加輸液中，待輸液混合均勻，液體外觀無異常改變，再參加下一個藥物，直到配置完成；4、濃度不同的藥物配伍時，先加濃度高的藥物到輸液中，后加濃度低的藥物；5、有顏色的藥物應最后參加輸液中，防止混合藥液時有渾濁或沉淀不易被發(fā)現(xiàn)；6、輸液應現(xiàn)配現(xiàn)用，已配好的輸液，應在病情允許情況下盡快應用，防止藥物分解、藥效下降及不良反響物質產生；7、中藥注射劑單獨靜滴。在西藥注射劑滴完后，用溶媒沖洗再滴中藥注射劑。輸液治療時要注意：1、鑒于注射劑的不溶性微粒、熱原檢查均為單一使用情況下的限度檢查，參加輸液中的藥物越多，不溶性微粒數(shù)、熱原量的累加越多，配伍禁忌發(fā)生的幾率越大，因此臨床用藥時，盡量單獨使用，防止多種藥物“混滴〞或將不明配伍情況的藥物混合輸注；2、根據(jù)病情及藥物使用要求，掌握正確的輸液方法，調節(jié)適宜的輸液速度及輸液環(huán)境溫度，并在輸液前排氣時進行一定量(3～15mL)棄液處理，以減少輸液不良反響；3、加強治療觀察，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)生或藥師聯(lián)系，及時分析解決問題，確保用藥平安。加強藥物相關業(yè)務知識的學習首先要加強對藥品說明書的學習，隨著國家對藥品監(jiān)督管理職能的加強，藥品說明書已成為臨床平安合理使用藥物的重要參考文獻，所以在輸液治療前要認真閱讀相關藥品說明書，除了掌握藥物的性能、用法、用量，還要熟悉藥物的不良反響、相互作用、溶媒選擇等相關本卷須知。其次，要加強對護理人員正確配置輸液的培訓與教育，使用正確的穿刺方法，注意敲或折斷安瓿時別帶入肉眼看不見的玻璃碎屑，防止交叉污染等，嚴格執(zhí)行標準的操作規(guī)程。注重醫(yī)護人員與臨床藥師的溝通醫(yī)護人員對藥物的理化性質、穩(wěn)定性及各種相互作用往往缺乏了解，對多數(shù)藥物配伍后情況注意不夠，容易增加臨床輸液治療的潛在風險?？膳c臨床藥師聯(lián)系，及時調整用藥方案，選擇合理的溶媒或配伍方式等，均能滿意地解決問題，保障臨床用藥的合理與平安性。提高靜脈注射劑的藥典標準2005年版藥典一部和二部對100mL以上及以下注劑不溶性微粒限量均提出要求，但對100mL以上與100ml以下裝量注射劑的要求不一致，而實際應用時，常把1mL以下藥物參加100mL以上輸液中進行“混滴〞，這樣防止不了混合輸液中不溶性微粒數(shù)增加致超標的后果，希修訂或再版藥典時，能把所有經靜脈途徑給藥的注射劑作致的不溶性微粒限