福建省腫瘤醫(yī)院乳腺癌隨訪數(shù)據(jù)庫附有答案

福建省腫瘤醫(yī)院乳腺癌隨訪數(shù)據(jù)庫[復制]1.姓名[填空題]*_________________________________2.病案號[填空題]*_________________________________3.醫(yī)療費用支付方式[單選題]*○省/市醫(yī)?！鹗?nèi)醫(yī)?！鹇毠めt(yī)?！鸪擎?zhèn)醫(yī)?！鹦罗r(nóng)合○自費○其他4.住院時間[填空題]*_________________________________5.身高（cm）[填空題]*_________________________________6.體重（kg）[填空題]*_________________________________7.年齡[填空題]*_________________________________8.性別[單選題]*○女○男9.婚姻狀態(tài)[單選題]*○已婚○未婚○離異○喪偶○其他再婚等10.籍貫[單選題]*○農(nóng)村○城市11.民族[單選題]*○漢族○非漢族_________________12.臨床診斷[單選題]*○單側(cè)乳腺癌○雙側(cè)乳腺癌（同時）○副乳腺癌○乳頭Paget's病○炎性乳腺癌（皮膚紅腫超過乳房面積2/3）13.手術(shù)方式[單選題]*○保乳○全切○全切+擴張器置入○全切+1期重建○其他_________________*14.是否進行淋巴結(jié)清掃[單選題]*○是_________________*低位或者全清○否15.合并癥[多選題]*□無□高血壓□糖尿病□慢性肺部疾病（慢支、肺氣腫等）□冠心病□腦血管疾病□婦科病_________________□其他合并癥_________________16.單位名稱和家庭地址[填空題]*_________________________________17.聯(lián)系人及其號碼[填空題]*_________________________________18.受教育程度[單選題]*○無○小學○初中○高中及中?！鸫髮＜按髮W○研究生及以上19.是否吸煙[單選題]*○是_________________已吸煙多少年？○否○曾吸現(xiàn)戒_________________吸煙多少年？20.初潮年齡[填空題]*_________________________________21.是否絕經(jīng)[單選題]*○是○否_________________*22.第一胎產(chǎn)年齡[填空題]*_________________________________23.末次胎產(chǎn)年齡[填空題]*_________________________________24.生育幾胎（兒子？女兒？）[填空題]*_________________________________25.是否哺乳[單選題]*○是○否26.有無口服雌激素替代藥物(如用于調(diào)整月經(jīng)、生育或更年期的藥物)[單選題]*○無○有_________________27.既往自身是否有乳腺癌病史？[單選題]*○有_________________*手術(shù)時間，是否發(fā)生淋巴水腫○無28.有無乳腺癌和或卵巢癌家族史的親人[單選題]*○無○有_________________關(guān)系？29.是否飲酒[單選題]*○是○否30.工作屬性[單選題]*○腦力勞動或輕度體力勞動（少活動或久坐的職業(yè)，如教師、公務(wù)員等）○中度體力勞動（有一定運動量或需要特定技能操作者，如維修工、業(yè)務(wù)員等）○重度體力勞動（需要較高運動量的活動工種，如農(nóng)民、車間工人、運動員等）31.運動情況[單選題]*○每天運動○每周3-4次運動○每周1-2次運動○幾乎不運動32.運動強度[單選題]*○輕微活動（走路等）○中等運動量（慢跑，廣場舞等）○較劇烈運動33.既往是否化療[單選題]*○有(請?zhí)恋?4題)○無34.新輔助還是術(shù)后輔助化療[單選題]*○新輔助化療在手術(shù)前化療○術(shù)后輔助化療在手術(shù)后化療*填寫完該題，請?zhí)恋?5題。35.化療幾次？[填空題]*_________________________________36.化療方案[單選題]*○EC-T○TC○TX○T○TCbH○TCbHP○EC-TH○EC-THP○TP○其他_________________*○EC-TP37.是否進行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)[單選題]*○是○否38.