年月終末病歷院級(jí)檢查表附有答案

2023年10月終末病歷院級(jí)檢查表[復(fù)制]基本信息1.院級(jí)專家：[填空題]*_________________________________2.住院號(hào)：[填空題]*_________________________________3.出院日期：[填空題]*_________________________________4.出院科室：[單選題]*○普通內(nèi)科○神經(jīng)內(nèi)科○呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科○消化內(nèi)科○重癥醫(yī)學(xué)科○普通外科○骨科一區(qū)○骨科二區(qū)○手外科○神經(jīng)外科○泌尿外科○耳鼻喉科○眼科○婦產(chǎn)科○兒科○康復(fù)中醫(yī)科○康復(fù)中醫(yī)大利院區(qū)○三中院區(qū)○肛腸科○急診醫(yī)學(xué)科5.經(jīng)管醫(yī)師：[填空題]*_________________________________6.科質(zhì)控員[填空題]*病案首頁所填寫的質(zhì)控醫(yī)師姓名_________________________________7.病案首頁是否24小時(shí)內(nèi)完成[多選題]*□是，無缺陷□是，有缺陷：_________________□否首頁存在問題需要額外說明可填寫8.入院記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成[單選題]*○是，無缺陷○是，有缺陷：_________________入院記錄存在問題若需額外說明可填寫○否9.首次病程記錄[多選題]*□無缺陷□有缺陷：_________________首次病程記錄存在問題若需額外說明可填寫10.醫(yī)師查房記錄[多選題]*□無明顯缺陷□時(shí)間間隔不符合要求□缺有創(chuàng)操作記錄□其他_________________病程記錄存在問題若需額外說明可填寫11.CT/MRI檢查記錄是否有相關(guān)醫(yī)囑、報(bào)告單完整，檢查結(jié)果及分析在病程記錄中有相應(yīng)記錄。[多選題]*□是，無缺陷□否，有缺陷_________________□無CT/MRI檢查12.病理檢查記錄是否有完整報(bào)告單，取材情況和病理結(jié)果分別在手術(shù)記錄、病程記錄中有相應(yīng)記錄。[多選題]*□是，無缺陷□否，有缺陷_________________□無病理檢查13.細(xì)菌培養(yǎng)檢查記錄是否有相關(guān)醫(yī)囑、報(bào)告單完整，培養(yǎng)結(jié)果及分析在病程記錄中有相應(yīng)記錄[多選題]*□是，無缺陷□否，有缺陷_________________□無細(xì)菌培養(yǎng)14.抗菌藥物使用記錄是否有相關(guān)醫(yī)囑完整，使用情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。[多選題]*□是，無缺陷□否，有缺陷_________________□未使用抗菌藥物15.惡性腫瘤化學(xué)治療記錄是否有化學(xué)治療醫(yī)囑完整，治療情況在病程記錄中有相應(yīng)記錄。[多選題]*□是，無缺陷□否，有缺陷_________________□無化療治療16.出院（死亡）記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成[多選題]*□是，無缺陷□是，有缺陷：_________________出院（死亡）記錄存在問題若需額外說明可填寫□否17.是否為手術(shù)病歷[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?7題)18.術(shù)前小結(jié)是否完成[多選題]*□是，且記錄及時(shí)完整□是，但記錄有缺陷_________________□是，但書寫時(shí)間遲于手術(shù)醫(yī)囑時(shí)間□無術(shù)前小結(jié)19.術(shù)前討論是否書寫[多選題]*□是，且記錄完整規(guī)范□是，缺陷內(nèi)容_________________□無術(shù)前討論20.是否簽署手術(shù)同意書[多選題]*□是，且簽署及時(shí)規(guī)范□是，缺陷內(nèi)容_________________□未簽署手術(shù)同意書21.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單情況[多選題]*□填寫完整□填寫存在缺陷_________________如：缺簽名、時(shí)間未精確到分鐘等，具體詳細(xì)情況可填寫□無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單22.手術(shù)安全核查單情況[多選題]*□填寫完整□填寫存在缺陷_________________如：缺簽名、時(shí)間未精確到分鐘等，具體詳細(xì)情況可填寫□無手術(shù)安全核查單23.是否為植入手術(shù)。[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?6題)24.植入物條碼是否齊全。[單選題]*○是○否25.植入物種類和數(shù)量是否在手術(shù)記錄有相應(yīng)記錄。[單選題]*○是○否26.手術(shù)記錄是否24小時(shí)內(nèi)完成。[多選題]*□是，且記錄規(guī)范□是，有缺陷：_________________□否□缺手術(shù)記錄單27.是否為輸血病歷[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?3題)28.是否有輸血前評(píng)估[單選題]*○有，且填寫完整規(guī)范○有，但填寫有缺陷_________________○無輸血前評(píng)估29.是否有輸血治療同意書[單選題]*○有，且簽署及時(shí)規(guī)范○有，但存在缺陷_________________○無30.輸血醫(yī)囑是否開具[單選題]*○是○否31.是否有輸血記錄單[單選題]*○有，且記錄完整規(guī)范○有，但記錄有缺陷_________________○無輸血記錄單32.是否有輸血后評(píng)價(jià)[單選題]*○有，且填寫完整規(guī)范○有，但填寫有缺陷_________________○無輸血后評(píng)價(jià)33.是否為疑難病例（說明1、病例分型C型且是入院一周以上仍未明確診斷或診斷明確但療效不佳者；2、非計(jì)劃再次住院；3、非計(jì)劃再次手術(shù)；4、出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥等；5、病例分型D型住院時(shí)間超24小時(shí)；必須進(jìn)行病例討論。）[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?5題)34.是否有疑難病例討論記錄[單選題]*○有，且記錄完整規(guī)范○有，但記錄存在缺陷_________________○無疑難病例討論記錄35.是否存在搶救[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?7題)36.搶救記錄是否及時(shí)完成[多選題]*□是，且記錄完整規(guī)范□是，但記錄存在缺陷_________________□搶救記錄不及時(shí)□缺搶救記錄37.是否為死亡病歷[單選題]*○是○否(請(qǐng)?zhí)恋?1題)38.是否有死亡討論記錄[多選題]*□有，且記錄及時(shí)、完整□有，存在缺陷：_________________□無死亡討論記錄39.不合理復(fù)制病歷（指首次病程記錄病例特點(diǎn)與入院記錄、現(xiàn)病史完全相同；擬診討論部分重復(fù)病例特點(diǎn)；2次以上病程記錄完全相同）[單選題]*○是_________________○否40.死亡病人是否有門診病歷？[單選題]*○是○否41.知情同意書[多選題]*□有，