北滘醫(yī)院采購項目院內(nèi)市場調(diào)研

北滘醫(yī)院采購項目院內(nèi)市場調(diào)研參與資料項目批次：項目名稱：項目編號：（正/副本）供應(yīng)商：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：日期:年月日調(diào)研資料目錄清單15523一、順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置自審調(diào)研專用表 212448二、廉潔承諾書 44970三、調(diào)研材料真實性聲明 512666四、生產(chǎn)廠家營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件 615347五、代理商營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證復(fù)印件 61726六、醫(yī)療器械注冊證復(fù)印件（并列明在中國最早的注冊時間） 624361七、代理授權(quán)書復(fù)印件（如非生產(chǎn)廠家直銷） 61335八、供應(yīng)商法人代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書及授權(quán)委托書 614348九、推薦品牌型號性能說明 822461十、推薦品牌型號技術(shù)參數(shù) 86796十一、推薦品牌型號產(chǎn)品彩頁 819756十二、主要競爭產(chǎn)品的對比表（如有） 825104十三、推薦品牌型號產(chǎn)品的用戶目錄 8841十四、售后服務(wù)承諾書。 8一、順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置自審調(diào)研專用表注：全部機打，不可以手寫，所有信息都要填寫，不可以留空白，沒有的填寫無；雙面打印；加蓋公司印章：順德區(qū)北滘醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置自審調(diào)研專用表（2019版）設(shè)備名稱項目序號項目批次產(chǎn)地品牌型號規(guī)格生產(chǎn)廠家及產(chǎn)地廠家手機號碼供應(yīng)商供應(yīng)商手機號貨物制造商/服務(wù)商/施工單位規(guī)模：□大型企業(yè)□中小企業(yè)□小微企業(yè)資格審查（自查√）醫(yī)療器械生產(chǎn)、經(jīng)營許可證（）報價單（）營業(yè)執(zhí)照（）產(chǎn)品注冊證號（）有效期截止時間（年月）授權(quán)書（）銷售記錄：必須包含成交配置清單（）*填表時間距截止期不足半年的，需提交續(xù)期證明：如續(xù)期受理函等*成交配置清單來源：合同附件或者項目招標(biāo)文件銷售記錄1.醫(yī)院名稱：成交價格（萬元）：2.醫(yī)院名稱:成交價格（萬元）：3.醫(yī)院名稱:成交價格（萬元）：分項報價清單（1、需逐一列明各分項報價；2、選配項備注欄注明“選配”3、根據(jù)實際自行添加或刪除行）序號主要配置名稱數(shù)量單位單價（萬元）備注包含包含包含包含包含包含包含包含合計（萬元）序號主要配置名稱數(shù)量單位單價（萬元）備注選配選配選配專用耗材/試劑配件情況*可根據(jù)實際自行添加行或刪除名稱及規(guī)格是否專機專用是否已準(zhǔn)入我院收費情況單位單價（元）耗材1：耗材2：試劑1：試劑2：收費情況填寫說明：1、□耗材可單獨收費（請?zhí)峁┮罁?jù)）□耗材不可單獨收費，與項目打包收費3、設(shè)備如需專用耗材請列明，未列視為永久贈送*備注：儀器需可用開放型試劑，相關(guān)試劑需在佛山市藥品和醫(yī)用耗材陽光采購集中采購管理服務(wù)平臺等相關(guān)部門規(guī)定的采購平臺采購。整機維保、易損件維修報價*可根據(jù)實際自行添加行項目名稱報價（元）：整機1年維保易損件1：易損件2：供應(yīng)商確認(rèn)擬銷售價格（萬元）：維保期（全保）（年）：其他：以上報價有效期為個月價格應(yīng)包含下述內(nèi)容：

1）用戶需求內(nèi)的所有硬件以及軟件費用；

2）相關(guān)技術(shù)服務(wù)費用：安裝、調(diào)試、培訓(xùn)、符合設(shè)備需求的免費整機保修等，如為放射診療設(shè)備、壓力容器等設(shè)備，須要包括有資質(zhì)第三方驗收檢測的費用及強制計量檢定設(shè)備的計量檢定等費用。

注：本公司承諾上述信息真實、有效，如有虛假，本公司承擔(dān)由此引起的一切責(zé)任。簽字確認(rèn)：（公司蓋章）年月日

二、廉潔承諾書廉潔承諾書佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院：為保證項目的廉潔性，防止發(fā)生各種違法、違紀(jì)案件和不良行為，我公司鄭重承諾如下：1.遵守國家的法律法規(guī)，依法辦理項目業(yè)務(wù)，保證不搞違法亂紀(jì)活動，自覺接受執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門的監(jiān)督檢查。2.在項目采購活動中，保證不以任何形式給予回扣等商業(yè)賄賂。3.在業(yè)務(wù)交往中，保證不贈送各種禮金、有價證券和貴重物品，不給貴方人員報銷應(yīng)由個人支付的費用。4.維護正常的醫(yī)療秩序，保證不以宴請、高消費娛樂等手段影響醫(yī)院的項目選擇權(quán)。5.如因突發(fā)事件等的需要，我公司向醫(yī)療機構(gòu)提供捐贈款物，保證嚴(yán)格按照《中華人民共和國捐贈法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定執(zhí)行。以上承諾如有違反，我公司愿意接受停止供應(yīng)、取消中標(biāo)資格、記入不良行為數(shù)據(jù)庫等處理，以及執(zhí)法、執(zhí)紀(jì)部門的其他處理。承諾單位（蓋章）：授權(quán)代表（簽字）：年月日三、調(diào)研材料真實性聲明調(diào)研材料真實性聲明佛山市順德區(qū)北滘醫(yī)院：

針對貴中心本次調(diào)研，我公司鄭重承諾如下：

所提供資料（以騎縫章為準(zhǔn)）真實有效，無任何虛假成份，如有虛假所產(chǎn)生的一切后果由本公司承擔(dān)。

承諾單位（蓋章）：

年月日四、生產(chǎn)廠家營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證復(fù)印件五、代理商營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械經(jīng)營許可證復(fù)印件六、醫(yī)療器械注冊證復(fù)印件（并列明在中國最早的注冊時間）七、代理授權(quán)書復(fù)印件（如非生產(chǎn)廠家直銷）八、供應(yīng)商法人代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書及授權(quán)委托書法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書致：順德區(qū)北滘醫(yī)院：同志，現(xiàn)任我單位職務(wù)，為法定代表人，特此證明。簽發(fā)日期：單位：（單位公章）附：代表人性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系電話：營業(yè)執(zhí)照號碼：經(jīng)濟性質(zhì)：主營：兼營：說明：1.法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體的主要行政負(fù)責(zé)人。2.內(nèi)容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。3.將此證明書提交對方作為合同附件。粘貼法定代表人身份證復(fù)印件法定代表人/負(fù)責(zé)人授權(quán)委托書致：順德區(qū)北滘醫(yī)院：茲授權(quán)同志，為我方簽訂經(jīng)濟合同及辦理其他事務(wù)代理人，其權(quán)限是：。授權(quán)單位：（蓋章）法定代表人（簽名或蓋私章）有效期限：至年月日簽發(fā)日期：附：代理人性別：年齡：職務(wù)：身份證號碼：聯(lián)系電話：營業(yè)執(zhí)照號碼：經(jīng)濟性質(zhì)：主營（產(chǎn)）：兼營（產(chǎn)）：說明：1.法定代表人為企業(yè)事業(yè)單位、國家機關(guān)、社會團體的主要行政負(fù)責(zé)人。2.內(nèi)容必須填寫真實、清楚、涂改無效，不得轉(zhuǎn)讓、買賣。3.將此證明書提交對方作為合同附件。4.授權(quán)權(quán)限：全權(quán)代表本公司參與上述采購項目的報價響應(yīng)，負(fù)責(zé)提供與簽署確認(rèn)一切文書資料，以及向貴方遞交的任何補充承諾。5.有效期限：與本公司報價文件中標(biāo)注的報價有效期相同，自本單位蓋公章之日起生效。6.供應(yīng)商簽字代表為法定代表人，則本表不適用。粘貼代理人身份證復(fù)印件推薦品牌型號性能說明注：列明最重要的5-10點技術(shù)性能優(yōu)勢（制作調(diào)研資料時，注釋內(nèi)容請刪除）推薦品牌型號技