分娩期并發(fā)癥78856

吉林大學(xué)第二醫(yī)院婦產(chǎn)科趙艷暉副教授分娩期并發(fā)癥產(chǎn)后出血1羊水栓塞2子宮破裂3第二十二章分娩期并發(fā)癥

產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)指胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml。為分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國產(chǎn)婦死亡原因首位（四個(gè)主要死亡原因：產(chǎn)后出血、妊高癥、妊娠合并心臟病、產(chǎn)褥感染）。發(fā)病率占分娩總數(shù)的2％～3％因估計(jì)失血量偏少實(shí)際發(fā)病率更高定義：第一節(jié)產(chǎn)后出血

子宮收縮乏力：最常見，占總數(shù)地70％～80％胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙

病因及分類2產(chǎn)科因素產(chǎn)程延長、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等（一）子宮收縮乏力（UterineAtony）1全身因素精神過度緊張，分娩恐懼，體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病等3子宮因素多胎妊娠，巨大胎兒，剖宮產(chǎn)史、肌瘤剔除術(shù)后、子宮畸形4藥物因素鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑完全前置胎盤宮頸胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶胎盤早剝顯性出血胎兒子宮內(nèi)膜胎盤臍帶宮頸出血產(chǎn)科因素雙胎單胎盤胎兒胎盤宮頸臍帶陰道胎兒臍帶子宮因素子宮肌瘤肌壁間肌瘤漿膜下肌瘤粘膜下肌瘤帶蒂漿膜下肌瘤帶蒂內(nèi)膜下肌瘤（二）胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta):

膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤粘連(placentaaccreta)或胎盤植入(placentaincreta):

胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連；穿入子宮壁肌層為胎盤植入胎盤部分殘留：部分胎盤小葉及胎膜或副胎盤殘留于宮腔引起出血.胎盤粘連或胎盤植入胎盤粘連

胎盤植入（完全型）胎盤植入（不完全型）（三）軟產(chǎn)道裂傷軟產(chǎn)道裂傷后未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。常見原因有陰道手術(shù)助產(chǎn)（產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）巨大兒分娩、急產(chǎn)軟產(chǎn)道組織彈性差而產(chǎn)力過強(qiáng)（四）凝血功能障礙(coagulationdefects)原發(fā)性血小板減少、再生障礙性貧血等產(chǎn)科合并癥，因凝血功能障礙導(dǎo)致產(chǎn)后切口及子宮血竇大量出血胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥，可引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)而導(dǎo)致子宮大量出血臨床表現(xiàn)及診斷陰道流血過多——貧血——休克——死亡（一）、子宮收縮乏力：常為分娩過程中宮縮乏力的延續(xù)特點(diǎn)：有宮縮乏力史，產(chǎn)程長胎盤剝離緩慢，未剝離前陰道不流血或少出血多為間歇性，陣發(fā)性宮縮時(shí)少，松弛時(shí)多血色暗紅有凝血塊有時(shí)陰道流血量不多(宮縮差)按壓宮底大量血涌出(易忽視)體征:休克癥狀及體征面色蒼白，頭暈心慌，脈搏弱，血壓下降檢查宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至輪廓不清，摸不到宮底。按壓子宮有積血排出。測量失血量的方法稱重法：失血量(ml)＝（胎兒娩出后接血敷料濕重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)容積法：用產(chǎn)后接血容器收集血液后，放入量杯測量失血量。面積法：接血紗布單層(干)每100cm2血濕面積約等于10ml血液(為粗略估計(jì))。稱重法測量失血量容積法測量失血量（二）胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致第三產(chǎn)程大于30分鐘嵌頓：子宮下段發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán)剝離不全或滯留：伴有子宮收縮乏力全部粘連及植入：不出血?dú)埩簦耗阁w面缺損胎膜缺損邊緣有斷裂的血管根據(jù)胎盤尚未娩出或徒手剝離胎盤時(shí)宮壁粘連面積大小，剝離難易程度，狹窄環(huán)，宮縮情況及通過仔細(xì)檢查娩出的胎盤胎膜，容易做出診斷。但應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷出血鑒別，胎盤因素所致出血在胎盤胎膜全部娩出后，宮縮改善后立即停止。（三）軟產(chǎn)道裂傷特點(diǎn)：出血發(fā)生在胎兒娩出后立即出現(xiàn)持續(xù)不斷血色鮮紅能自凝查子宮收縮良好，軟產(chǎn)道有裂傷出血量多少與裂傷程度及累及血管有關(guān)宮頸裂傷：多在兩側(cè)，嚴(yán)重可延及子宮下段陰道裂傷：多發(fā)生在側(cè)壁后壁，會陰部。多不規(guī)則。嚴(yán)重累積盆腔盆壁引起腹膜后，闊韌帶內(nèi)血腫。會陰裂傷按程度分四度：I度

僅會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂；II度

指撕傷已達(dá)會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁粘膜，可至后壁兩側(cè)溝向上撕裂，出血較多，解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)；III度

指撕傷向下擴(kuò)展，肛門外括約肌已撕裂；Ⅳ度

指撕裂累及直腸陰道膈，直腸壁及粘膜，直腸腸腔暴露，為最嚴(yán)重的陰道會陰撕傷，但出血量可不多。I度II度III度IV度（四）凝血功能障礙病史特點(diǎn)：出血不凝，不易止血，持續(xù)不斷，全身其他部位出血輔助檢查：血小板記數(shù)，凝血酶原時(shí)間，纖維蛋白原等治療治療原則：針對病因迅速止血，補(bǔ)充血容量糾正休克及防止感染（一）子宮收縮乏力

最有效最迅速的止血方法——加強(qiáng)宮縮原則：加強(qiáng)宮縮以止血，糾正休克，預(yù)防感染按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔紗布填塞法注意1）自宮底由內(nèi)向外塞緊2）24h取出，取出前先肌注宮縮劑3）密切觀察生命體征，宮高，子宮大小，及時(shí)發(fā)現(xiàn)假象腹壁按摩子宮底腹部-陰道雙手按摩子宮宮腔紗布填塞結(jié)扎盆腔血管

上述無效，主要用于宮縮乏力，前置胎盤及DIC等所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血而迫切希望保留生育功能的產(chǎn)婦結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行支經(jīng)陰道經(jīng)腹結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)

股動(dòng)脈穿刺——髂內(nèi)動(dòng)脈——子宮動(dòng)脈

選用中效可溶的物質(zhì)作栓塞劑，常用明膠海綿顆粒，栓塞后兩到三周可被吸收，血管復(fù)通子宮切除

在積極輸血輸液補(bǔ)充血容量同時(shí)行子宮次全切除術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺將導(dǎo)管插入子宮動(dòng)脈，注入明膠海綿明膠海綿導(dǎo)管（二）胎盤因素應(yīng)及早診斷，盡快去除的因素滯留：膀胱過度充盈，排空膀胱，按摩子宮，牽拉臍帶剝離不全，粘連：人工剝離胎盤植入：手術(shù)，行子宮次全切除術(shù)嵌頓：靜脈全身麻醉，待環(huán)松解后，手取胎盤殘留：手取胎盤大刮匙清除手取胎盤1.術(shù)者將一只手沿著臍帶經(jīng)陰道插入附著于宮底的胎盤邊緣。2.另一只手扶住宮底，術(shù)者將四指并攏，用手的外緣緩慢的剝離植入的胎盤，直到整個(gè)胎盤從子宮壁分離。3.抓住胎盤，把手慢慢從子宮、陰道里退出。4.探查宮腔，保證沒有胎盤殘留。5.給予縮宮素20units（三）軟產(chǎn)道裂傷及時(shí)診斷，及時(shí)準(zhǔn)確的修補(bǔ)，縫合裂口，有效止血宮頸陰道會陰（四）凝血功能障礙：如患全身性出血性疾病為妊娠禁忌癥。妊娠早期：人工終止妊娠妊娠中晚期：積極治療，爭取去除病因，盡量減少產(chǎn)后出血分娩期：已有出血積極止血，注意病因治療，如血小板減少癥再障等應(yīng)輸血。如發(fā)生DIC應(yīng)積極搶救。（五）出血性休克處理估計(jì)出血量判斷休克程度針對病因止血搶救休克建立靜脈通道，補(bǔ)充晶體及血液、血漿等給氧及升壓藥物與皮質(zhì)激素，糾正酸中毒，改善心、腎功能廣譜抗生素防治感染。預(yù)防（一）

產(chǎn)前預(yù)防作好孕早期保健工作，對于不宜妊娠者，及早終止妊娠。積極治療血液系統(tǒng)疾病，糾正貧血，各種妊娠合并癥，并發(fā)癥。對有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦應(yīng)提前入院如多孕，多產(chǎn)，多次宮腔手術(shù)，羊水過多，多胎，妊高癥，子宮發(fā)育不良，疤痕子宮，子宮肌瘤剔除史，合并糖尿病，血液病等。對胎盤早剝，死胎等應(yīng)及時(shí)處理。

（二）

產(chǎn)時(shí)預(yù)防第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況，保障休息飲食，防止產(chǎn)程延長。第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓，防止胎兒娩出過快，掌握會陰切開指征，防止軟產(chǎn)道裂傷。對已有宮縮乏力，當(dāng)前肩娩出后，立即肌注宮縮劑。第三產(chǎn)程不宜過早按壓子宮，牽拉臍帶若胎盤為娩出前有較多陰道流血或30分鐘未見胎盤剝離征象，應(yīng)行宮腔探察。檢查胎盤胎膜是否完整（三）

加強(qiáng)產(chǎn)后觀察產(chǎn)后2小時(shí)是產(chǎn)后出血發(fā)生的高峰時(shí)段，產(chǎn)婦產(chǎn)后應(yīng)在產(chǎn)房中觀察2小時(shí)。注意觀察會陰后－側(cè)有無切開血腫。仔細(xì)觀察產(chǎn)婦生命體征，陰道流血情況。

羊水栓塞(amnionicfluidembolism)是指在分娩過程中羊水突然進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞、過敏性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、腎衰竭或猝死的嚴(yán)重分娩病發(fā)癥。發(fā)病率4~6/10萬，死亡率高達(dá)80%定義：第二節(jié)羊水栓塞病因羊水進(jìn)入母循環(huán)的機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為羊水栓塞是由污染羊水中的有形物質(zhì)（胎兒毳毛、角化上皮、胎脂、胎糞）進(jìn)入母體血循環(huán)引起?；緱l件羊膜腔內(nèi)壓力增高（子宮收縮過強(qiáng)）胎膜破裂宮頸或?qū)m體損傷處有開放的靜脈或血竇誘發(fā)因素高齡初產(chǎn)婦和多產(chǎn)婦（較易發(fā)生子宮損傷）自發(fā)或人為的過強(qiáng)宮縮、急產(chǎn)、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂、剖宮產(chǎn)術(shù)等。三.病理生理:羊水進(jìn)入母體血液循環(huán)后，通過阻塞肺小血管，引起變態(tài)反應(yīng)并導(dǎo)致凝血機(jī)制異常，使機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化。肺動(dòng)脈高壓:羊水有形成分形成血栓血小板、肺間質(zhì)細(xì)胞釋放白三烯、PGF2α、5-HT羊水有形成分激活凝血形成彌漫性血栓反射引起迷走神經(jīng)興奮，支氣管痙攣、支氣管分泌物增加，使肺通氣、換氣減少}急性右心衰竭、呼吸循環(huán)功能衰竭、休克、死亡阻塞肺小血管引起肺動(dòng)脈高壓過敏性休克羊水中有形物質(zhì)成為致敏原作用于母體引起I型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致過敏性休克。彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）妊娠時(shí)母血呈高凝狀態(tài)，羊水中含多量促凝物質(zhì)，進(jìn)入目血后，易在血管內(nèi)產(chǎn)生大量的微血栓，消耗大量凝血因子及纖維蛋白原，發(fā)生DIC。急性腎衰竭由于休克和DIC腎急性缺血導(dǎo)致腎功能障礙和衰竭。臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：起病急驟、來勢兇險(xiǎn)。表現(xiàn)：患者破膜后突然發(fā)生煩躁不安、嗆咳、呼吸困難、紫紺、心率快而弱，肺部聽診有濕啰音，并迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭、休克及昏迷。不在短期內(nèi)死亡者，可出現(xiàn)出血不止、血不凝，身體其他部位如皮膚、粘膜、胃腸道或腎出血，繼之出現(xiàn)少尿、無尿及尿毒癥。臨床經(jīng)過大致可分為呼吸循環(huán)衰竭和休克、DIC引起的出血和腎功能衰竭等3個(gè)階段。

診斷胎膜破裂后、胎兒娩出后或手術(shù)中產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、出血、不明原因休克等臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮為羊水栓塞，立即進(jìn)行搶救。為確診作如下檢查：血涂片查找羊水有形物質(zhì)床旁胸部X線攝片床旁心電圖或心臟彩色多普勒超聲檢查與DIC有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查等處理一旦出現(xiàn)羊水栓塞的表現(xiàn)應(yīng)立刻搶救?？惯^敏、糾正呼吸循環(huán)功能衰竭和改善低氧血癥、抗休克、防止DIC和腎衰竭發(fā)生?？惯^敏，接觸肺動(dòng)脈高壓、改善低氧血癥。供氧：預(yù)防及減輕肺水腫；改善心、腦、腎等重要臟器的缺氧狀態(tài)?？惯^敏：氫化可的松或地塞米松緩解肺動(dòng)脈高壓：解痙藥物能改善肺血流灌注，預(yù)防右心衰竭所致的呼吸循環(huán)衰竭。鹽酸罌粟堿（首選）阿托品氨茶堿酚妥拉明抗休克補(bǔ)充血容量升壓藥物：多巴胺、間羥胺糾正酸中毒糾正心衰：去乙酰毛花苷、毒毛花苷K防止DIC肝素鈉：羊水栓塞初期血液呈高凝狀態(tài)時(shí)短期內(nèi)使用。補(bǔ)充凝血因子抗纖溶藥藥物：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲環(huán)酸等預(yù)防腎衰竭：應(yīng)注意尿量，必要時(shí)利尿。預(yù)防感染：選用腎毒性小的廣譜抗生素。產(chǎn)科處理：第一產(chǎn)程：剖宮產(chǎn)終止妊娠第二產(chǎn)程：行陰道助產(chǎn)結(jié)束分娩發(fā)生產(chǎn)后大量出血經(jīng)積極處理不能止血者應(yīng)行子宮切除。子宮破裂（ruptureofuterus）是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發(fā)生破裂。是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。定義：第三節(jié)子宮破裂病因胎先露下降受阻（梗阻性難產(chǎn)）:骨盆狹窄頭盆不稱胎位異常（忽略性橫位）胎兒異常（腦積水、聯(lián)體兒）軟產(chǎn)道阻塞（陰道橫隔、腫瘤）}克服阻力引起強(qiáng)烈宮縮導(dǎo)致子宮破裂胎先露下降受阻子宮手術(shù)史（瘢痕子宮）剖宮產(chǎn)再孕子宮肌瘤挖除術(shù)后臨產(chǎn)后因?qū)m縮牽拉宮腔壓力增高肌纖維拉長子宮壁發(fā)生破裂下段瘢痕：臨產(chǎn)后，不完全性破裂。宮體瘢痕：妊娠晚期自發(fā)破裂，完全性。子宮藥物使用不當(dāng)

未正確掌握縮宮素引產(chǎn)適應(yīng)癥；縮宮素劑量過大；子宮對縮宮素過于敏感；子宮收縮過強(qiáng)先露下降受阻子宮破裂產(chǎn)科手術(shù)損傷產(chǎn)鉗術(shù)臀位助產(chǎn)術(shù)內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)植入胎盤強(qiáng)行剝離術(shù)子宮破裂不恰當(dāng)?shù)?、粗暴的陰道助產(chǎn)手術(shù)宮頸撕裂子宮下段破裂分類按發(fā)生破裂原因分：

◆自然破裂。

◆損傷性破裂。按破裂部位分：

◆子宮體部破裂。

◆子宮下段破裂。按破裂程度分：

◆完全性子宮破裂。

◆不完全性子宮破裂。子宮破裂臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂：典型表現(xiàn)：病理縮復(fù)環(huán)；子宮壓痛；血尿；胎心異常。子宮破裂：不完全性子宮破裂：子宮肌層部分或全部斷裂，漿膜層尚未穿破，宮腔與腹腔未相通，胎兒及其附屬物仍在宮腔內(nèi)。腹痛等癥狀不明顯。完全性子宮破裂：子宮肌壁全層破裂，宮腔與腹腔相通。常瞬間發(fā)生，突感腹部撕裂樣疼痛，收縮驟停。先兆子宮破裂時(shí)腹部外觀子宮由宮體和宮頸組成，臨產(chǎn)后宮體又由能主動(dòng)縮復(fù)收縮的子宮上段和被動(dòng)擴(kuò)張的子宮下段組成。子宮下段來源于非孕子宮的峽部，位于解剖學(xué)內(nèi)口與組織學(xué)內(nèi)口之間。足月妊娠時(shí)宮壁厚約1.0cm左右，臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁