脊柱疾病的物理-頸椎牽引及治療

脊柱疾病的物理治療

1.頸椎牽引術(shù)（治療）2.頸椎的常用治療技術(shù)大綱1.頸腰椎牽引術(shù)（治療）介紹作用適應(yīng)癥禁忌癥注意事項(xiàng)2.頸椎常用的治療技術(shù)頸椎牽引術(shù)（治療）裝置1.頸椎牽引帶――一片至于頭枕部，一片至于下巴。2.牽引掛鉤。3.牽引機(jī)器。4.牽引床/椅。5.枕頭/頭部牽引繩。開始體位雖然牽引不是一個(gè)有針對性的技術(shù),但是牽引力可作用于頸椎的節(jié)段,患者的頭部被固定，在牽引力的作用下頸椎的某部節(jié)段可在冠狀面上產(chǎn)生運(yùn)動。對于O/C1和C1/2關(guān)節(jié)頸椎和頭輕度后伸位下牽引。下頸椎頸椎輕度屈曲位下牽引。

最佳姿勢能夠：a).在牽引治療中或治療后達(dá)到預(yù)期效果。怎樣衡量治療后的效果?b).在靶椎體水平產(chǎn)生預(yù)期的牽引效果怎樣決定靶椎體?

最大的椎間隙在C4和C7之間,最小的椎間隙在C2/3和C7/T1水平之間,上段頸椎比下段頸椎容易分離開（Deetset.1977）；20歲的年輕人比50歲以上的老人椎間隙容易分離開。仰臥位頸椎牽引A）較好地放松肌肉B）比較容易調(diào)整牽引的力線C）如果要增加后椎體間隙的分離，減少牽引力，選擇仰臥位牽引。牽引的角度

仰臥位頸椎牽引表明,后椎體間隙的分離與水平面所成的牽拉角度相關(guān)（Colachis&Strohm1965）。頸椎屈曲24°時(shí)可獲得最大的牽拉力。牽引力a).大于9Kg的牽引劑量,每個(gè)后椎體間隙可分離1～1.5mm,最大的分離發(fā)生在后椎體間隙。b).正常的頸椎前屈予以9～11Kg的牽引劑量.c).22.5Kg的牽引力所產(chǎn)生的椎間隙分離程度大于13.5Kg的牽引力所產(chǎn)生的椎間隙分離程度,但是在牽引60秒后,兩者產(chǎn)生的椎間隙無區(qū)別。因此,短時(shí)間大劑量的牽引能達(dá)到椎體的較大的分離。靜態(tài)牽引VS間歇模式的頸椎牽引

間歇性(節(jié)律性)牽引產(chǎn)生的椎間隙分離是(持續(xù)性)牽引是2倍（Colachis&Strohm1996）。因此,當(dāng)牽引力較大時(shí),間歇模式牽引很少使病人感到不適（DeLacerda1980）。用間歇模式牽引，牽拉7秒，放松10秒，共牽引25分鐘，牽引停止后能夠產(chǎn)生顯著的椎體間隙分離達(dá)20分鐘（Colachis&Strohm1996）。牽引程序多數(shù)的頸椎牽引都在仰臥位,因?yàn)轭i部有較好的支撐和牽引力線,能夠較好地放松頸部，接下來以C5/6為例介紹牽引程序。對于半臥位的牽引技術(shù)與各種形式的牽引技術(shù)是一樣的。

1.牽引前,進(jìn)行頸椎S/E&O/E,重點(diǎn)項(xiàng)目用星號（*）標(biāo)記,了解禁忌癥或注意事項(xiàng)。

2.向患者解釋

a).什么選擇牽引治療

b).牽引的好處

c).牽引可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)(如:頭昏眼花,癥狀有可能加重)d).經(jīng)解釋后獲得患者的同意

e).告訴患者在治療中應(yīng)聽從你的指令3.坐位，固定頸椎牽引帶于患者頸部,調(diào)整頸椎牽引帶的枕部和下巴的松緊度。4.讓患者手扶固定好的頸椎牽引帶的位置躺在牽引床上。對疼痛嚴(yán)重和高激惹性的患者,必要時(shí)用手控制病人的頸部慢慢躺下。5.調(diào)整枕頭的高度,以便達(dá)到預(yù)期的牽引角度,對于C5/6水平,要求頸部輕度屈曲,但是,最佳的頸椎位置還是依靠患者頸部無痛的位置和/或舒服程度來決定。6.為了更好的讓患者放松,放一個(gè)枕頭在患者的雙膝下面。7.連接頸椎牽引掛鉤和牽引帶,盡可能增加掛鉤的寬度,避免頸椎牽引帶的上端連線壓迫面部和顳頜關(guān)節(jié)。8.在牽引前,確保機(jī)頭至少留出30cm長的牽引繩。9.利用調(diào)整牽引床的高度來調(diào)整牽引角度,牽引繩通常和輕度屈曲的頸椎縱軸在一條線上。你或許需要退后一步從側(cè)面來目測牽引角度，對于高激惹性的患者，避免頸椎過度活動。另外，也要在牽引床尾檢查牽引力線。10.拉緊頸椎牽引帶。11.打開機(jī)器,設(shè)置間歇模式，一般提供一個(gè)中等劑量的牽引力(3.5～4.5Kg)。（短時(shí)間的牽引長時(shí)間的放松）與此同時(shí),用食指觸摸C5/6水平的棘突間隙,以確保這個(gè)椎間隙就是所要牽引的椎間隙，調(diào)整所要的牽引角度,紀(jì)錄最小劑量所產(chǎn)生的頸椎移動,如果在C5/6的水平不能產(chǎn)生椎間隙的移動,則增加牽引劑量。12.從患者那證實(shí)所提供的牽引力在下巴和頭枕部是否平均分布,否則,再次調(diào)整牽引帶。13.把計(jì)時(shí)器調(diào)零后完全釋放牽引力。14.試運(yùn)行（Trialrun）

--檢查頸部和肢體癥狀,記錄患者的問題。

--將機(jī)器設(shè)置在持續(xù)牽引模式,打開計(jì)時(shí)器，設(shè)置的牽引劑量。

--持續(xù)牽引10秒,將計(jì)時(shí)器調(diào)零，完全放松牽引力。試運(yùn)行牽引10秒后：

--對于初期激惹性高的患者

a).如果癥狀無改變,增加1Kg,持續(xù)牽引10秒后,再次評估。

b).如果癥狀有改善,維持劑量，治療5～7分鐘。

c).如果癥狀有惡化,減少劑量，治療5分鐘

d).如果癥狀突然完全消失，立即停止治療。試運(yùn)行牽引10秒后：

--對于初期激惹性低的患者

a).如果癥狀無改變,增加2-3Kg,治療10分鐘。

b).如果癥狀有改善,增加1Kg,治療10分鐘。

c).如果癥狀惡化/突然完全消失，減少一半的牽引劑量,治療10分。

15.告訴病人牽引治療的時(shí)間。16.讓病人放松,沒有必要時(shí)請不要亂動,讓患者吞咽和張口一次,記錄頸部和/或肢體的任何不適，如有不適，要求患者舉手示意或擊掌表示。17.告訴患者在治療期間治療師會定期過來檢查患者,并給患者安全剎車，以便在癥狀有突然改變或不能忍受疼痛時(shí)患者可以自行立即停止?fàn)恳委煛?8.治療結(jié)束時(shí),患者保持不動,治療師握住牽引掛鉤緩慢釋放牽引劑量,避免反彈。19.對于高激惹性的患者,在幫助患者坐起來之前休息10分鐘,必要時(shí)支撐患者的項(xiàng)部。20.重新評估C/O和O/E中星號標(biāo)記的項(xiàng)目,如果高激惹性的患者,則不做O/E。21.告知患者牽引后有可能出現(xiàn)頸部僵硬(尤其是高牽引劑量牽引之后)或癥狀加重。所有癥狀的改變都要紀(jì)錄并且在接下來的治療中有體現(xiàn)。22.記錄牽引劑量、牽引時(shí)間、牽引模式(持續(xù)時(shí)間,牽引--放松周期)、治療的體位以及牽引前/牽引中/牽引后的反應(yīng),在牽引中出現(xiàn)的任何不適。跟進(jìn)治療癥狀

體征

牽引時(shí)間

牽引劑量

改善改善相同相同無變化無變化↑(5分鐘)相同/↑如低激惹性改善無變化↑相同稍改善稍嚴(yán)重相同相同稍嚴(yán)重稍改善相同相同嚴(yán)重?zé)o變化相同↓1/2嚴(yán)重嚴(yán)重↓1/2↓1/2停止治療不再需要用牽引和被動關(guān)節(jié)松動術(shù)去解除癥狀和體征（Grieve1991）最大牽引時(shí)間和牽引劑量偶爾在大牽引劑量(13.5~18kg)下牽引超過1小時(shí),但是,最好是用最小的牽引劑量和牽引時(shí)間達(dá)到最佳的牽引效果。一般情況下,對于男性患者,最大牽引重量是15~17kg,對于女性患者和年輕人最大牽引劑量是12kg.對于椎體的關(guān)節(jié)問題,牽引時(shí)間可達(dá)15分鐘,對于椎間盤或神經(jīng)根的問題,牽引時(shí)間可達(dá)30分鐘,允許在較長的牽引期中間有休息。運(yùn)用滑輪和牽引錘的頸椎牽引一般根據(jù)早期制定的目標(biāo),檢查所要牽引的頸椎節(jié)段和牽引力的方向。穩(wěn)定操作頸椎牽引程序,釋放牽引力時(shí)應(yīng)格外小心。坐位頸椎牽引1.適應(yīng)癥

a).病人有頭昏癥狀。

b).上頸椎問題，如O/C1或C1/2需在中立位牽引。

c).不能忍受臥位牽引的患者。2.牽引程序一般根據(jù)早期制定的目標(biāo),必要時(shí)檢查患者頭昏情況。讓患者舒適的坐在牽引椅上，調(diào)整好力線，患者的上背可略彎曲以充分放松。當(dāng)用滑輪與牽引錘組成的整個(gè)裝置時(shí),最好將牽引錘放在患者前面,以便讓患者看見是什么東西作用于其頸椎。(圖1)圖1:用滑輪和牽引錘組成的頸椎牽引裝置3.對于頭昏眼花的患者，其頭昏的原因可能是由椎基底動脈供血不足(VBI)所致：

a)了解與患者頭昏發(fā)作相關(guān)的發(fā)病頻率，頸部病史及嚴(yán)重程度。

b)必須調(diào)整好合適的姿勢為牽引的起始位置

c)不能漏掉所有與頭昏眼花相關(guān)的檢查

d)征得患者的同意

e)低劑量開始牽引

f)短的牽引時(shí)間

g)在整個(gè)治療過程中,密切觀察患者的反應(yīng).h)偶爾地檢查患者的反應(yīng)

i)治療結(jié)束時(shí)，緩慢地移移去牽引錘和頸椎牽引帶

j)再次檢查患者的頭昏癥狀（S/O）

k)要求患者休息一會兒再離開(可能出現(xiàn)遲發(fā)癥狀)l)告知患者可能出現(xiàn)癥狀的變化并建議患者注意

m)記錄治療

n)調(diào)整患者的牽引劑量和牽引時(shí)間來跟進(jìn)治療預(yù)防顳頜關(guān)節(jié)出現(xiàn)問題

在頸椎牽引過程中,T.M.J是牽引力的傳遞部位。在牽引時(shí)，牽引力從下巴傳遞到雙側(cè)、牙齒和T.M.J。當(dāng)牽引時(shí),應(yīng)特別關(guān)注老人和T.M.J有問題的患者。一般來說,在牽引過程中,如患者不能張嘴,提示下頜受力過大。討論

a)在頸椎牽引中,坐位牽引與臥位牽引相比的有什么利與弊?b)在牽引中,什么因素來決定牽引-放松周期?頸椎常用的治療技術(shù)SelectionofTechniquesFactorsforconsideration:--Degreeofsymmetry對稱性ofsymptoms&signs--Structure(s)involved--Areaofthespineinvolved--DiagnosisPhysiotherapymanagementManualtherapy-Posturalcorrection-Passivemobilisation-Exercises(stretching,strengthening,endurancetraining)ErgonomicassessmentandadvicePosturalcorrection--Comprehensive綜合的analysisisrequired.--Head&neckposition--Inter-relationshipswiththerestofspinalcolumn&extremitye.g.shouldergirdlePassivemobilisation--PassivejointMobilisation(physiological&Accessorymovement)--Traction(manualormechanicaltraction)Passivemobilisation1.Passivephysiological

Uni-planar(extension,flexion,sideflexion,rotation)Multi-planar(combinedmovement)GradeI-IV2.Passiveaccessory--Centraltechnique--Unilateraltechnique--Transverse--GradeI-IV--Performwithsegmentatvariouspositions/rangeofmotion1.Areaofsymptom(Bodychart)a.centralorbilateral雙邊的

–usebilateraleffectingtechniquee.g.traction,longitudinalmovt.b.unilateral-useunilateraleffectingtechniquese.g.2.Effectivesoftechnique,dosoawayfromsideofpain,dosoonsideofpain

3.Intervertebrallevelfromwhichsymptomarises

Cervicalspine(1)(2)(3)(4)traction

Thoracicspine(1)(2)(3)traction

Upperlumbarspine(1)(2)(3)Lowerlumbarspine(1)(2)(3)(4)4.Mostpainfultechniqueversesleastpainfultechnique

Ifintoleratetograde1,chooseanothertechnique.Choosethemorepainfulone.Itiseasiertoassessimprovement.5.PathologySomepathologiesdictatethetechniquetobeused

a.severenerverootpain–traction

b.chronicstiffarthriticchanges–usemovements++

c.

discogenic–generalised

d.chronicnerverootpain–movement++TherapeuticExercises1.Activemobilisation2.Stretching3.Strengthening(localandglobalmuscles)4.Endurance(localandglobalmuscles)Therapeuticexercise--Multi-cervicalunit.--Gradedresistancetrainingforallsixdirectionsofcervicalmovements.--Uni-planaraction.--Computerisedtrainingformonitoringprogression&forresearchpurpose.Testing&trainingofthedeepcervicalflexors.Deepneckflexors(DNF):1.Longus

capitus2.Longus

Colli頸長肌

3.Rectuscapitusanterior4.Rectuscapitus

lateralisDynamicstabilisersofthecervicalspineStabilisationexercisesof

deepneckflexorsFunctionofthecervicalstabilisingmusclesrelieson:--reflexsystemsofthehead&eyes--Vestibularfunction--ProprioceptivesystemAvoidpremature過早的&over-activationofglobalcervicalflexors(SCM)TestingofDNFCheckthebaselinepressure(20mmHg)Instructpatientto:

1.placethetongueontheroofofthemouth,lipstogetherbutteethseparate(discouragesubstitutionofplatysma頸闊肌&hyoid舌骨)

2.Gentlynod點(diǎn)頭totarget22mmHg

3.Progressivelytargettoward24,