肝腎功能新項(xiàng)目在臨床中的應(yīng)用

肝腎功能新項(xiàng)目在臨床中的應(yīng)用河科大一附院檢驗(yàn)科世界腎病日

國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）和國(guó)際腎病基金聯(lián)合會(huì)（IFKF）聯(lián)合提出，將每年3月份的第二個(gè)星期四定為“世界腎臟日”（2006年3月9日第一個(gè)世界腎臟日）提出：關(guān)愛健康，呵護(hù)腎臟，及早診斷，積極預(yù)防。2國(guó)家調(diào)查時(shí)間年會(huì)人數(shù)（萬）CKD美國(guó)1988－199420－391.5611％日本1999－2000≥251.128％澳大利亞1983－1984≥2010.6011％香港2003≥200.1214％北京2006－200718－461.509％3

北京數(shù)據(jù)是北京大學(xué)腎臟病研究室在北京市18個(gè)區(qū)縣18歲以上長(zhǎng)住居民抽查15000多人，CKD患病率為9.3％，而知曉率僅為8.3％（即CKD患者中僅有8.3％知道自己患腎?。┲袊?guó)糖尿病發(fā)生率僅次于印度居世界第二，腎衰竭患者中40％由糖尿病引起。中國(guó)腎病患者在成年人群中8－9％約1.5億左右?，F(xiàn)狀4慢性腎病（CKD）特點(diǎn)患病率高，知曉率低，合并心血管病率高，死亡率高措施：建立腎功能損傷早期標(biāo)記物，以期對(duì)CKD患者早期診斷，早干預(yù)，減少或延緩終末期腎病的發(fā)生。2008年慢性腎病教育干預(yù)項(xiàng)目“蜻蜓計(jì)劃”

2009年北京市科委科技重大項(xiàng)目“慢性腎病診治關(guān)鍵技術(shù)研究”

現(xiàn)狀5我院現(xiàn)有的腎功能檢驗(yàn)項(xiàng)目存在的硬傷(一)

腎小球早期損傷不靈敏腎臟有強(qiáng)大的貯備能力。腎小球病變時(shí)，一部分腎小球破壞，濾過面積減少，腎小球?yàn)V過率可明顯下降，如余下的腎單位能排出日常機(jī)體所產(chǎn)生的尿素和肌酐等代謝產(chǎn)物，血漿中這些物質(zhì)濃度變化不大。只有當(dāng)腎小球?yàn)V過率下降到正常的50％以下時(shí)，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高。腎功能損傷的早期------腎小球?yàn)V過率下降—----現(xiàn)有項(xiàng)目不敏感(二)腎小管的早期損傷為空白6早期腎損傷的檢測(cè)項(xiàng)目：微量白蛋白（mAlb）、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(UTf)、尿Ig、血α1-MG、血CysC尿α1-微球蛋白、尿β2-微球蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、尿CysC、尿視黃醇結(jié)合蛋白腎小球標(biāo)記物腎小管標(biāo)記物7胱抑素C(CYS-C)視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)α1微球蛋白β2-微球蛋白尿微量白蛋白早期腎臟損傷標(biāo)志物8亦稱半胱氨酸蛋白酶抑制劑C

，它存在于所有的體液中,其中腦脊液中的濃度最高,尿液中的濃度最低。人體內(nèi)所有的有核細(xì)胞都可以穩(wěn)定地產(chǎn)生胱抑素C。胱抑素C-----新型的腎損傷標(biāo)記物9胱抑素C是半胱氨酸蛋白酶重要的抑制劑,半胱氨酸蛋白酶是一類細(xì)胞外基質(zhì)降解酶.胱抑素C功能抑制內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的活性參與細(xì)胞內(nèi)、外蛋白水解的調(diào)控保護(hù)細(xì)胞免受不適當(dāng)?shù)牡鞍酌杆獯龠M(jìn)細(xì)胞增生、參與炎癥反應(yīng)10胱抑素C的生理學(xué)特性自由通過腎小球基底膜，在近端的腎小管出現(xiàn)腎小管重新吸收并完全代謝腎小管不分泌分子量低，帶正電荷是反映腎小球?yàn)V過率的理想內(nèi)源性指標(biāo)胱抑素C生物性狀11產(chǎn)生速率恒定，不受年齡、性別及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的影響；自由通過腎小球?yàn)V過，無腎小管分泌；在近曲小管能全部被吸收；吸收后被完全降解，不再進(jìn)入血循環(huán)。

代謝特點(diǎn)：12

測(cè)量方法:免疫透射比濁法此法反應(yīng)時(shí)間短，精密度好，檢測(cè)范圍寬、黃疸、溶血和脂血標(biāo)本均不受影響。參考值:血cysC0.59-1.03mg/L腎小球?yàn)V過功能新指標(biāo)—胱抑素C

13現(xiàn)狀要求胱抑素C肌酐產(chǎn)生恒定√管家基因調(diào)控大劑量糖皮質(zhì)激素時(shí)↑甲狀腺功能減退/亢進(jìn)↓/↑√個(gè)人相對(duì)恒定不同人之間受肌肉含量及飲食影響僅通過腎臟濾過排出√√（√）腎小球?yàn)V過率下降時(shí)，腎小管分泌可達(dá)到30%無重吸收（無重新吸收入血循環(huán)）√√腎小管重吸收后被蛋白水解掉√√14現(xiàn)狀15研究方向：評(píng)估腎小球?yàn)V過率（GFR）的高度敏感和特異的指標(biāo)預(yù)后標(biāo)記物對(duì)于慢性腎臟疾病，胱抑素C是全因死亡率的預(yù)測(cè)因子心血管事件、心衰、卒中、糖尿病的預(yù)后標(biāo)記物

現(xiàn)狀161、糖尿病腎病腎臟濾過功能早期損傷的評(píng)價(jià)2、高血壓腎功能損害早期診斷3、腎移植病人腎功能的恢復(fù)情況評(píng)估4、肝硬化患者中應(yīng)用5、在腫瘤化療中的應(yīng)用6、在甲狀腺疾病方面的應(yīng)用7、在兒童腎臟疾病中的應(yīng)用

胱抑素C的臨床應(yīng)用17

視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)

18RBP是一種由肝臟合成的低分子量的親脂載體蛋白，為血液中視黃醇（維生素A）的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白。RBP廣泛分布于人體血液、腦脊液、及其他體液中。

視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)19生理功能RBP由肝臟合成，血液中RBP主要以視黃醇、前白蛋白結(jié)合的復(fù)合物形式存在,當(dāng)復(fù)合物中視黃醇與靶細(xì)胞結(jié)合后，RBP便與前白蛋白分離，游離的RBP可以從腎小球?yàn)V過，其中99.9%經(jīng)腎近曲小管上皮細(xì)胞吸收并被分解為氨基酸，供組織利用，尿RBP排泄量甚微。20臨床應(yīng)用

腎臟疾病肝病營(yíng)養(yǎng)不良其他疾病在甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)升高，在維生素A缺乏癥、體內(nèi)鋅、鐵缺乏及嚴(yán)重感染等疾病以及甲狀腺機(jī)能低下時(shí)RBP降低21血清RBP在腎臟疾病時(shí)升高

1.腎病綜合癥2.慢性腎功能衰竭3.慢性腎小球腎炎4.糖尿病性腎硬化5.慢性腎孟腎炎6.紫癜性腎炎7.隱匿性腎炎8.腎結(jié)石注:UA（尿酸）Urea（尿素）Cr（肌酐）sRBP（血清視黃醇結(jié)合蛋白）22血清RBP在腎臟疾病時(shí)升高

注:uAlb（尿白蛋白）BUN（血尿素氮）Cr（肌酐）sRBP（血清視黃醇結(jié)合蛋白）23血清RBP在肝臟疾病時(shí)降低

注:Alb（白蛋白）PA（前白蛋白）RBP（視黃醇結(jié)合蛋白）24腎小球標(biāo)記物微量白蛋白特點(diǎn)分子量69KD、帶有負(fù)電荷；基本不能通過腎小球?yàn)V過。分子篩屏障和電荷屏障微量蛋白尿：微量Alb排出量在30mg--300mg/24h25微量白蛋白特點(diǎn)

健康人的尿中也有極微量：小于20mg/L。腎小球早期損傷的尿中Alb濃度已增加。持續(xù)性微量白蛋白尿（30~300mg/24h）。尿白蛋白排泄率在20~200ug/min。蛋白尿大于0.5g/24h，表明已進(jìn)入臨床腎病期。

常規(guī)試紙法檢查不出來。最低檢出濃度是200mg/L尿液中mAlb對(duì)早期腎損傷的重要性。

（尿常規(guī)的假象）腎小球標(biāo)記物26一、微量白蛋白（mAlb）

透射濁度法的正常值：

24h尿：＜30mg/24h(<20mg/L)定時(shí)尿：＜20μg/min腎小球標(biāo)記物271、早期腎小球微血管病變的客觀指標(biāo)之一。2、糖尿病性腎病的早期診斷。糖尿病患者出現(xiàn)mAlb尿時(shí)，在病理組織學(xué)上可看到系膜的擴(kuò)張或有少數(shù)結(jié)節(jié)性病變，及時(shí)進(jìn)行治療和控制血糖水平，腎損傷是可逆。3、評(píng)估糖尿病患者發(fā)生腎并發(fā)癥的危險(xiǎn)程度。

4、高血壓性腎損傷、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎損傷的早期標(biāo)志

5、妊娠誘發(fā)高血壓的監(jiān)測(cè)：定期檢測(cè)妊娠誘發(fā)高血壓孕婦的尿mAlb有重要意義，持續(xù)的mAlb尿常提示妊娠后期發(fā)生子癇的危險(xiǎn)度較大。mAlb的臨床意義28α1-微球蛋白

來源及特點(diǎn)：

肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的糖蛋白；分子量約為30KD；等電點(diǎn)為4.3-4.8；在酸性尿中較穩(wěn)定、在4℃可穩(wěn)定1周；電泳時(shí)位于α1區(qū)帶故而得名。腎小球（管）標(biāo)記物29

α1-微球蛋白來源及特點(diǎn)：分布于各種體液中（血液、尿液、唾液）；以游離型和高分子量結(jié)合型兩種形式存在；在血液中α1-MG主要以游離型α1-MG、與免疫球蛋白IgA結(jié)合形成的α1-MG-IgA、與白蛋白結(jié)合形成的α

1-MG-A1b三種方式存在，尤以α1-MG和α1-MG-IgA為主。游離型自由通過腎小球?yàn)V過膜，在近曲小管幾乎全部被重吸收并分解代謝；高分子量結(jié)合的則不能通過腎小球?yàn)V過；正常人尿液中僅存在游離型，若腎小球?yàn)V過膜受損，結(jié)合型亦可出現(xiàn)于尿液中。腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物30

α1-微球蛋白生理功能:α1-MG的生理功能尚未完全明確，似與體液免疫和細(xì)胞免疫均有關(guān)系。具有免疫抑制作用，在胎盤中的α1-MG可以保護(hù)胎兒不被識(shí)別為異體移植物；發(fā)現(xiàn)α1-MG-IgA具有抗體的作用。

腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物31α1-微球蛋白

α１--MG正常值:

血清：17.2±4.3mg/L尿液：＜12.5mg/L腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物32臨床意義(1)原發(fā)性腎臟疾病(2)腎臟移植(3)糖尿病腎病(4)高血壓腎病(5)妊娠高血壓綜合征

腎小球管記物α1-微球蛋白33α1-微球蛋白

臨床意義⑵腎臟移植發(fā)生急性排斥反應(yīng)時(shí)，明顯升高；抗排斥治療有效后，血清α1-MG逐漸降至正常水平；感染時(shí)，血清α1-MG水平無明顯變化。

腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物34α1-微球蛋白

臨床意義⑶糖尿病腎病測(cè)定血清、尿α1-MG，比較其變化差異，可能更有助糖尿病腎病的早期診斷，并在一定程度上判別腎小球或腎小管損害。

（球損：血高、尿高？；管損：尿高）

球損時(shí)，結(jié)合型入尿腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物35α1-微球蛋白

臨床意義⑷高血壓腎病長(zhǎng)期高血壓會(huì)引起腎小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血、腎小球纖維化、腎小管萎縮等缺血性腎臟損害。尿α1–MG（結(jié)合型）在原發(fā)性高血壓Ⅰ期時(shí)就明顯升高，敏感性高于尿β2-MG、A1b、IgG等指標(biāo)。

腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物36α1-微球蛋白

臨床意義（5）妊娠高血壓綜合征早期發(fā)現(xiàn)腎臟損害，及時(shí)采取有效措施防止重度PIH的發(fā)生，對(duì)母嬰平安和優(yōu)生優(yōu)育有重要意義。血、尿α1-MG測(cè)定可用于PIH早期腎臟受損的診斷，并可以作為判斷輕、中、重度PIH腎臟損害的重要指標(biāo)。

腎小球管記物腎小球（管）標(biāo)記物37

一、β2-微球蛋白特點(diǎn)β2m廣泛存在于有核細(xì)胞表面,尤其富含于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞；在免疫應(yīng)答中起重要作用。通過腎小球?yàn)V過后在近曲小管幾近全部被吸收。尿PH≤5.5時(shí)，尿中酸性蛋白酶的作用β2m迅速降解。降解在膀胱中也會(huì)進(jìn)行。

在清晨排尿后棄之,飲水300～500ml,收集1h的全部尿液或采集隨時(shí)標(biāo)本;

收集24h尿液標(biāo)本,宜在采集尿標(biāo)本的前一天,給患者服用碳酸氫鈉等堿性藥物

腎小管標(biāo)記物38

一、β2-微球蛋白測(cè)定參考值

血清1.3-2.7mg/L尿液＜0.2mg/L腎小管標(biāo)記物39

一、β2-微球蛋白臨床意義腎小管性蛋白尿的診斷和鑒別診斷；

判斷腎小管受損的程度；用于鑒別上、下尿路的感染；用于腎臟病的病情觀察和療效估計(jì)、判斷是否重金屬中毒。用于糖尿病腎病早期診斷；