第55期新冠肺炎治療思路及總結(jié)

從零開(kāi)始步入仲景之門(mén)

廣西欽州市中醫(yī)醫(yī)院腦病科二區(qū)、中醫(yī)經(jīng)典病房林佳明

12月16日腦病科二區(qū)中醫(yī)經(jīng)典病房第55期

病案解析及中醫(yī)經(jīng)典學(xué)習(xí)

新冠肺炎治療的思路及總結(jié)初診：2022.12.12晚患者男，20歲，從沈陽(yáng)返南寧，昨夜出現(xiàn)發(fā)熱，具體體溫不詳，現(xiàn)發(fā)熱，體溫38度，（未服藥前復(fù)測(cè)39度），鼻塞，口干口苦，全身酸痛，手腳冰冷，無(wú)流涕，無(wú)汗出，無(wú)怕冷，無(wú)咽痛，不欲飲水，昨日大便干硬。舌紅，苔白膩。原擬處方：柴胡15g黨參15g半夏12g黃芩15g

甘草6g生姜10g大棗10g石膏30g先煎

葛根30g厚樸10g草果10g僵蠶6g

蟬蛻3g大黃10g后下麻黃10g桂枝15g

白芍15g執(zhí)2付，日1付，水煎分兩次溫服。林佳明老師指導(dǎo)：柴胡改為30g，石膏改為60g，葛根改為45g，加麻黃10g、桂枝15g、白芍15g。修正處方：柴胡30g黨參15g半夏12g黃芩15g

甘草6g生姜10g大棗10g石膏60g先煎

葛根45g厚樸10g草果10g僵蠶6g

蟬蛻3g大黃10g后下麻黃10g桂枝15g

白芍15g思考分析：1、發(fā)熱、鼻塞、全身酸痛——太陽(yáng)病2、口干口苦——少陽(yáng)病3、大便干硬、舌質(zhì)紅——陽(yáng)明病4、舌苔白膩——濕濁故診為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明合病。方選葛根湯+小柴胡湯+石膏+達(dá)原飲+升降散加減1、《傷寒論》31條：太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無(wú)汗，惡風(fēng)，葛根湯主之。李可老先生認(rèn)為葛根為頸椎病專(zhuān)藥，遵《傷寒》之理，葛根專(zhuān)理頸項(xiàng)，凡頸椎病必加葛根60g以上，以利太陽(yáng)之輸。故太陽(yáng)病有頸項(xiàng)不適，肌肉酸痛者，可加用葛根，用量宜偏大，可30g——45g——60g及以上，逐步把握合適劑量。2、小柴胡湯+石膏為退熱高效方，林老師常用此方退熱，效如桴鼓，此方中石膏應(yīng)用大劑量，方可穩(wěn)準(zhǔn)狠退熱。馮世倫認(rèn)為石膏主治陽(yáng)明，為清熱瀉火之首藥。3、患者舌苔白膩，考慮濕濁，結(jié)合目前疫情情況也以濕濁為主，故予加用達(dá)原飲+升降散（原方：檳榔、厚樸、草果、知母、白芍、黃芩、甘草），有開(kāi)達(dá)膜原、辟穢化濁之功?！秱疁匾邨l辨》升降散（原方：僵蠶、蟬蛻、姜黃、大黃），為主治溫病表里三焦大熱，有升清降濁，散風(fēng)清熱之功?；颊叻答?，服藥后幾小時(shí)，體溫降至38度，仍有口干口苦，無(wú)全身酸痛、鼻塞、手腳冰涼。12.13下午反饋體溫37.8度，無(wú)口干口苦。二診2022.12.13晚患者目前體溫37度，咳嗽，咳稀白痰，難咳出，咽癢，無(wú)咽痛，無(wú)鼻塞流涕，無(wú)怕冷，無(wú)口干口苦，無(wú)肌肉酸痛，無(wú)手腳冰冷，納寐尚可，二便正常。舌尖偏紅，苔白。原擬處方：茯苓20g炙甘草10g生石膏45g先煎五味子10g干姜10g細(xì)辛9g柴胡24g法半夏15g黃芩10g蟬蛻10g枇杷葉15g郁金15g射干15g淡豆豉15g萊菔子10g杏仁10g執(zhí)3付，日1付，水煎分兩次溫服林佳明老師修正處方：桂枝10g杏仁6g白芍10g干姜6g細(xì)辛9g五味子10g蟬蛻6g僵蠶6g青果10g薄荷6g防風(fēng)10g炙甘草6g紫菀10g款冬花10g姜半夏12g蘇子10g萊菔子10g執(zhí)3付，日1付，水煎分兩次溫服思路分析：原擬方為苓甘五味姜辛湯+上焦宣痹湯+小柴胡湯+萊菔子，后林老師修正為小青龍湯+升降散+三子養(yǎng)親湯+紫菀、款冬花。苓甘五味姜辛湯【原文】《金匱要略?痰飲咳嗽病脈證并治》：“咳逆倚息不得臥，小青龍湯主之。青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流流陰股，小便難，時(shí)復(fù)冒者，與茯苓桂枝五味甘草湯治其氣沖。沖氣即低，而反更咳，胸滿者，用桂苓五味甘草湯去桂，加干姜、細(xì)辛以治其咳滿?！贾髦巍胶嬁人浴？忍盗慷?，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脈弦滑等?！脊τ谩綔胤位嫛！挤浇狻奖痉阶C多因脾陽(yáng)不足，寒從中生，聚濕成飲，寒飲犯肺所致，此即“形寒寒飲則傷肺”(《靈樞·邪氣臟腑病形》)之義。寒飲停肺，宣降違和，故咳嗽痰多、清稀色白；飲阻氣機(jī)，故胸滿不舒；飲邪犯胃，則喜唾涎沫。治當(dāng)溫陽(yáng)化飲。本方原治支飲服小青龍湯后，咳雖減，但其人沖氣上逆，出現(xiàn)氣從小腹上沖胸咽之狀，繼投桂苓五味甘草湯，服已，沖氣雖平，而反更咳，胸滿者，屬小青龍湯之變法。因證無(wú)表寒，沖氣已平，故不用麻黃、桂枝解表散寒；寒飲尚存，故仍用干姜、細(xì)辛溫肺散寒化飲；因飲邪較重，故配茯苓健脾滲濕，以杜生痰之源。小青龍湯【原文】《傷寒論》40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。小青龍湯治療外邪里飲的咳嗽效果較好。根據(jù)患者的癥狀及舌象，病情好轉(zhuǎn)，驅(qū)邪外出，應(yīng)是表未解，里有飲。而不是進(jìn)一步加重，成為寒飲，需用苓甘五味姜辛湯的情況。12.14下午患者反饋，無(wú)發(fā)熱，咳痰較前易咳出，痰出氣順，無(wú)咽癢，各方面癥狀明顯好轉(zhuǎn)，囑服完三付中藥，續(xù)觀。后記：不足之處：需進(jìn)一步加強(qiáng)六經(jīng)辨證學(xué)習(xí)。需對(duì)比苓甘五味姜辛湯和小青龍湯的用方區(qū)別。進(jìn)一步思考：感冒后咳嗽非常常見(jiàn)，時(shí)常見(jiàn)到病人反復(fù)口服西藥、輸液病情未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，或者病情纏綿，中藥治療或許優(yōu)勢(shì)更顯，可深入研究。三診，2022.12.15晚咳嗽，痰白質(zhì)稀，痰較前增多，咳血絲痰一次，時(shí)有鼻塞，流清涕，大便爛。無(wú)發(fā)熱，無(wú)口干口苦，無(wú)咽癢，納寐尚可。竹葉10，石膏30，黨參20，姜半夏12，麥冬45，厚樸12，蘇葉10，蘇子10，茯苓15，生姜10王某，男45歲，湖北孝感人，久居武漢做生意，2020年1月23日返鄉(xiāng)過(guò)年，2020年2月3日，在沒(méi)有外感的情況下出現(xiàn)，發(fā)熱汗出、惡風(fēng)、頭痛、咳嗽、乏力的表現(xiàn)，就診孝感定點(diǎn)醫(yī)院，首次核酸實(shí)驗(yàn)陰性，診斷為流感，服藥蓮花清溫膠囊，癥狀未見(jiàn)緩減。二次就診，咳嗽加劇，核酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT示：左肺下葉斜裂旁磨玻璃密度影。收入院，以抗病毒，營(yíng)養(yǎng)液支持治療，服中藥，2天后未見(jiàn)明顯改善?？滔拢喊l(fā)熱后汗出怕冷反復(fù)發(fā)作，咳嗽伴黃痰，短氣胸悶，口渴欲飲水，納差，小便量少，大便干結(jié)，脈洪數(shù)（心率120次有力）。六經(jīng)辨證：少陽(yáng)陽(yáng)明合病方劑：大柴胡湯合桂枝茯苓丸柴胡30g，大黃10g，黃芩10g，白芍12g，赤芍12g半夏12g，枳殼10g，生姜10g，桂枝12g，茯苓20g，丹皮10g，桃仁10g，黨參15g，梔子10g顆粒劑3劑，沸水沖服，每日2次。服藥2劑后熱退（36.8℃）汗出止，怕冷不明顯，3劑后排除數(shù)枚硬便，胸悶減輕，飲水量減少。繼服原方2劑，發(fā)熱未起，納可，大便調(diào)，飲水量適中。仍有咳嗽伴吐黃痰。二診：胸悶，咳嗽吐黃痰量多，二便調(diào)，脈數(shù)（心率98次）六經(jīng)辨證：陽(yáng)明病方劑：小陷胸湯合《千金》韋莖湯加桔梗半夏12g，黃連6g，瓜蔞20g，蘆根60g，薏苡仁30g，桃仁10g，冬瓜子20g，桔梗30g顆粒劑2劑，沸水沖服，每日2次。服藥2劑后吐出大量黃濃稠痰，胸悶減輕，大便日3次，精神佳，復(fù)查核酸實(shí)驗(yàn)陰性，CT示：左肺下葉斜裂旁磨玻璃密度影，較前有明顯吸收。繼續(xù)留院觀察。按語(yǔ)：患者有明顯的武漢居住史及接觸史，以發(fā)熱汗出怕冷且反復(fù)發(fā)作，伴咳嗽，口渴欲飲水，納差，小便量少，大便干結(jié)，脈洪數(shù)。核酸實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT提示“新冠肺炎”，中西藥對(duì)癥治療未見(jiàn)改善。予經(jīng)方治療。一診：反復(fù)發(fā)熱怕冷汗出，咳嗽，口渴欲飲水，納差，大便干結(jié)，脈洪數(shù)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病予大柴胡湯；因病程時(shí)間長(zhǎng)加之靜滴抗病毒藥物，考慮有瘀血合桂枝茯苓丸活血祛瘀；方中加梔子起通力三焦的作用。二診：熱退汗止，無(wú)明顯怕冷感，數(shù)枚硬便排出后，胸悶略減，精神佳，未發(fā)熱，仍有胸悶，咳嗽吐黃痰量多，辨證為陽(yáng)明病予小陷胸湯合《千金》韋莖湯加桔梗，以清肺熱，排濃痰。服藥7劑后，復(fù)查核酸及CT均勻明顯好轉(zhuǎn)。此案一診服用大柴胡湯有“上焦得通，津液得下，胃氣因和”柴胡劑通和三焦的用意。經(jīng)方作為中醫(yī)的分支，以“方證對(duì)應(yīng)”為其臨床診療特點(diǎn)，上述2案均以經(jīng)方系統(tǒng)辨證予以精準(zhǔn)治療，并取得滿意的效果。同樣，中醫(yī)治病同樣講究，一人一病一證一方一藥，并不是近期網(wǎng)上所傳一張方劑治“瘟疫”。2022年8月21日我在寫(xiě)文章的時(shí)候，收到在香港師姐的信息。師姐:佳明老師，我孩子得了新冠肺炎，我經(jīng)過(guò)自我的調(diào)理后，還是沒(méi)有解決，沒(méi)有轉(zhuǎn)陰。我說(shuō):可以的，您相信我，我盡我自己最大的能力去幫助您。我說(shuō):您詳細(xì)告訴我治療的經(jīng)過(guò)。師姐:19號(hào)上午癥狀輕，只有流鼻涕、咳嗽、低燒37.5度、舌紅，胃口還好，早餐正常。當(dāng)時(shí)就立刻做了快速測(cè)試，呈陰性，放心下來(lái)，我讓兒子先服用銀翹解毒片。19號(hào)中午癥狀加重，少量的鼻涕、咳嗽、鼻音重、中等發(fā)燒38.5度、喉嚨痛、頭重（連撿起地上的東西也辦不到）、全身乏力，沒(méi)有胃口，昨晚做的政府檢測(cè)報(bào)告出來(lái)，呈陽(yáng)性，讓兒子服用蓮花清瘟膠囊（4粒，正常用量）。在清理的過(guò)程中，兒子大量的出汗，咳嗽有白沫痰、矢氣、但高燒不退，升到38.9度，癥狀更加嚴(yán)重了，但味覺(jué)和嗅覺(jué)沒(méi)有問(wèn)題。19號(hào)晚上，兒子吃完面后，服用蓮花清瘟膠囊（6粒，加量），此時(shí)的我真的非常非常累。我一個(gè)小時(shí)看一次兒子，體溫還是沒(méi)有控制住，11點(diǎn)半，升到39.3度，讓兒子服用甘露消毒丹（自己煲的藥）。此時(shí)內(nèi)心其實(shí)有點(diǎn)擔(dān)心了，畢竟體溫比較高，不知道什么時(shí)候能控制住。凌晨1點(diǎn)半時(shí)，我讓孩子繼續(xù)服用蓮花清瘟膠囊（6粒，加量），孩子不怎么出汗了，但熬不住了，睡覺(jué)。凌晨3點(diǎn)，走進(jìn)兒子的房間，為他量體溫，38.5度，真是謝天謝地，兒子的體溫降下來(lái)了，總算是控制住了。之后我又為兒子按揉穴位：合谷、極泉、魚(yú)際、足三里、太溪穴。20號(hào)早上6點(diǎn)半，兒子體溫降到38度，精神看上去不錯(cuò)，也有胃口了，所有的癥狀都已經(jīng)減輕了一些，心中不由得輕松下來(lái)。吃完早餐后，兒子繼續(xù)服用蓮花清瘟膠囊（4粒，常用量）。20號(hào)中午，兒子體溫降到37.4度，上午處于睡眠狀態(tài)，頭不再重了，喉嚨痛還剩少許，咳嗽和流鼻涕減輕了一點(diǎn)，身體不再乏力了，有口苦的癥狀，胃口還不錯(cuò)，給兒子服用甘露消毒丹一劑。20號(hào)下午5點(diǎn)，兒子體溫降到37度，癥狀只剩下咳嗽、流鼻涕、矢氣、口苦，精神不錯(cuò)，給兒子服用小柴胡顆粒和銀翹解毒片，到晚上8點(diǎn)，口苦的癥狀已有改善。舌紅，水滑，苔濁。中醫(yī)辨證:外邪里飲，水飲化熱，痰濁郁滯中焦。擬方:小青龍湯去麻黃加杏仁，石膏加減。桂枝10g，杏仁6g，白芍10g，干姜6g，細(xì)辛6g，姜半夏12g，五味子10g，桔梗10g，石膏45g，蘇子10g，萊菔子10g，陳皮10g，竹茹10g，連翹10g，1劑，一劑，煮成600毫升，每次150毫升，一天四次，明天再改方。發(fā)熱我在臨床上分三種1、傷寒（惡寒，不想喝水，咽不紅）。2、風(fēng)熱（有汗，咽紅或腫，喝水，舌尖紅苔白）。3、溫?。ㄎ汉?，咽紅腫或不紅腫，舌紅苔膩）。方劑:1、傷寒，葛根湯。2、風(fēng)熱，小柴胡湯?連翹，麻杏石甘湯。3、小柴胡湯?三仁湯（喝水），甘露消毒丹（不喝水，咽紅腫，咳嗽），升降散?薄荷，桔梗，淡豆豉（無(wú)便，高燒手腳涼，舌芒點(diǎn)）。按照六經(jīng)來(lái)說(shuō)，我治療用的最多的:1、鼻塞，流涕，汗出，低熱，口干口苦，沒(méi)有胃口，太陽(yáng)少陽(yáng)合病，柴胡桂枝湯，常見(jiàn)類(lèi)型。2、惡寒，高熱，無(wú)汗，煩躁，舌紅，脈浮緊，太陽(yáng)陽(yáng)明合病，大青龍湯，現(xiàn)在網(wǎng)上看的這個(gè)類(lèi)型比較少，大家都經(jīng)過(guò)布洛芬、復(fù)方鋅布顆粒發(fā)汗，癥狀發(fā)生了傳變。3、發(fā)熱，口干，口苦，往來(lái)寒熱，舌紅，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，小柴胡加石膏，石膏要穩(wěn)準(zhǔn)狠，常見(jiàn)類(lèi)型。4、三陽(yáng)合病的，小柴胡湯葛根湯，麻杏石甘湯。5、外邪里飲的，小青龍湯，有陽(yáng)明的，加石膏。6、另外就是舌苔厚厚膩膩的，高熱，汗出不退的，按照濕溫來(lái)治療。按照六經(jīng)來(lái)說(shuō)，我治療用的最多的:1、鼻塞，流涕，汗出，低熱，口干口苦，沒(méi)有胃口，太陽(yáng)少陽(yáng)合病，柴胡桂枝湯，常見(jiàn)類(lèi)型。2、惡寒，高熱，無(wú)汗，煩躁，舌紅，脈浮緊，太陽(yáng)陽(yáng)明合病，大青龍湯，現(xiàn)在網(wǎng)上看的這個(gè)類(lèi)型比較少，大家都經(jīng)過(guò)布洛芬、復(fù)方鋅布顆粒發(fā)汗，癥狀發(fā)生了傳變。3、發(fā)熱，口干，口苦，往來(lái)寒熱，舌紅，少陽(yáng)陽(yáng)明合病，小柴胡加石膏，石膏要穩(wěn)準(zhǔn)狠，常見(jiàn)類(lèi)型。4、三陽(yáng)合病的，小柴胡湯葛根湯，麻杏石甘湯。5、外邪里飲的，小青龍湯，有陽(yáng)明的，加石膏。