腦血管疾?。耗X出血的診療

腦血管疾病

CerebrovascularDisease

腦出血cerebralhemorrhage

原發(fā)性腦實質出血腦內動脈、靜脈、毛細血管破裂引起腦實質內一種自發(fā)性出血性腦血管病占全部腦卒中的20%~30%老年人多見男多于女性冬春季發(fā)病居多一、概念

高血壓--最常見病因二、病因及發(fā)病機制1.病因

腦動脈粥樣硬化\腦動脈炎血液病(白血病\再障\血小板減少性紫癜\血友病\紅細胞增多癥\鐮狀細胞病)

腦淀粉樣血管病動脈瘤\動靜脈畸形\Moyamoya病硬膜靜脈竇血栓形成夾層動脈瘤原發(fā)性&轉移性腫瘤腦淀粉樣血管病梗死后腦出血\抗凝&溶栓治療長期高血壓導致血管阻力增大玻璃樣變性及纖維素樣壞死，致管壁變薄、小動脈瘤形成急性高血壓(血壓突然升高)2.發(fā)病機制

腦動脈壁薄弱,肌層\外膜結締組織較少,

缺乏外彈力層二、病因及發(fā)病機制

豆紋動脈自大腦中動脈呈直角分出,腦出血的好發(fā)部位,外側支稱為出血動脈二、病因及發(fā)病機制最常見特點：出血48h后進入腦水腫高峰期臨床癥狀\體征可加重神經(jīng)功能缺損癥狀主要是出血&水腫引起腦組織受壓,而不是破壞故神經(jīng)功能可有相當程度的恢復二、病因及發(fā)病機制圖8-10大腦半球血液供應分布圖上：冠狀面下：水平面三、病理高血壓性腦出血發(fā)生部位內囊、基底節(jié)區(qū)約80%

腦葉\腦干\小腦齒狀核各10%最常見部位：殼核其次：丘腦腦橋腦室小腦

殼核出血常侵犯內囊&破入側腦室血液充滿腦室系統(tǒng)&蛛網(wǎng)膜下腔丘腦出血常破入第三腦室&側腦室向外損傷內囊腦橋、小腦出血直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室非高血壓性腦出血多位于皮質下腦淀粉樣血管病動靜脈畸形

Moyamoya病三、病理

大腦半球30ml

小腦15ml

腦干5ml

幕上半球出血,血腫向下擠壓丘腦下部&腦干移位\變形→小腦幕疝中線結構(丘腦下部&腦干)下移→中心疝幕下腦干&小腦大量出血→枕大孔疝

腦疝是腦出血最常見的直接死因三、病理1.高血壓性腦出血常發(fā)生于50~70歲,男性略多活動\激動時發(fā)病劇烈頭痛\嘔吐\血壓明顯升高臨床癥狀數(shù)min至數(shù)h達高峰四、臨床表現(xiàn)

癥狀\體征因出血部位&出血量而異

重癥迅速轉入意識模糊&昏迷殼核&丘腦--高血壓性腦出血2個最常見部位外側(殼核)&內側(丘腦)血腫壓迫內囊后肢纖維

典型可見三偏征

病灶對側偏癱\偏身感覺缺失&偏盲（較少)

優(yōu)勢半球損害常伴失語

大量出血→意識障礙穿破腦組織進入腦室→血性CSF(1)基底節(jié)區(qū)出血-豆紋動脈，外側分支破裂四、臨床表現(xiàn)CT圖示

右丘腦出血并破入腦室

臨床表現(xiàn)(2)腦橋出血

大量出血(血腫>5ml)累及腦橋雙側常破入第四腦室或向背側擴展至中腦數(shù)秒至數(shù)分鐘陷入昏迷\四肢癱\去大腦強直發(fā)作雙側針尖樣瞳孔&固定正中位嘔吐咖啡樣胃內容物中樞性高熱(軀干39

C以上而四肢不熱)

中樞性呼吸障礙&眼球浮動(雙眼下跳性移動)

通常在48h內死亡

基底動脈腦橋支破裂出血灶位于腦橋基底與被蓋部之間臨床表現(xiàn)(2)腦橋出血小量出血交叉性癱瘓&共濟失調性輕偏癱兩眼向病灶側凝視麻痹&核間性眼肌麻痹可無意識障礙,可恢復較好CT圖示

橋腦出血橋腦出血是最常見的類型,中腦和延髓出血少見

小腦齒狀核動脈破裂起病突然頭痛\眩暈\頻繁嘔吐\枕部劇烈頭痛&平衡障礙等無肢體癱瘓病初意識清楚&輕度意識模糊臨床表現(xiàn)(3)小腦出血臨床表現(xiàn)(3)小腦出血

小量出血:眩暈一側肢體笨拙\行動不穩(wěn)\共濟失調眼震大量出血:12~24h陷入昏迷&腦干受壓征象瞳孔小而光反應存在\肢體癱&病理反射晚期瞳孔散大,中樞性呼吸障礙,枕大孔疝死亡暴發(fā)型:發(fā)病立即昏迷,與腦橋出血不易鑒別CT圖示

右小腦出血

指出血原發(fā)于小腦而不包括其它原因引起的出血,又稱自發(fā)性小腦出血

占腦出血的3%~5%

腦室內脈絡叢動脈&室管膜下動脈破裂出血臨床表現(xiàn)(4)原發(fā)性腦室出血

小量腦室出血(多數(shù))

頭痛\嘔吐\腦膜刺激征\血性CSF

無意識障礙&局灶神經(jīng)體征酷似SAH,可完全恢復,預后好

大量腦室出血起病急驟,迅速陷入昏迷,頻繁嘔吐四肢弛緩性癱&去腦強直發(fā)作針尖樣瞳孔,眼球分離斜視&浮動病情危篤,迅速死亡臨床表現(xiàn)(4)原發(fā)性腦室出血

腦動靜脈畸形\Moyamoya病\血管淀粉樣變性\腫瘤頭痛\嘔吐\失語癥\視野異常\腦膜刺激征癲癇發(fā)作較常見,昏迷少見臨床表現(xiàn)(5)腦葉出血

頂葉出血--常見,偏身感覺障礙\空間構象障礙額葉出血--偏癱\Broca失語\尿便障礙、摸索等顳葉出血--Wernicke失語\精神癥狀枕葉出血--對側偏盲臨床表現(xiàn)(5)腦葉出血CT圖示

右腦葉出血CT檢查--首選圓形&卵圓形均勻高密度血腫,邊界清楚可顯示穿破腦室\血腫周圍水腫帶\占位效應\腦室鑄型(大量積血)\腦室擴張血腫吸收→低密度&囊性變圖8-11CT顯示左側殼核出血高密度病灶五、輔助檢查1.CT檢查

分辨4~5w的腦出血(CT不能辨認)

區(qū)別陳舊性腦出血&腦梗死顯示血管畸形流空現(xiàn)象輔助檢查2.MRI檢查

根據(jù)血腫信號動態(tài)變化(Hb變化影響)判斷出血時間①超急性期(0~2h):T1WI低信號,T2WI高信號與腦梗死不易區(qū)別②急性期(2~48h):T1WI等信號,T2WI低信號③亞急性期(3d~3w):T1\T2WI均高信號④慢性期(>3w):T1WI低信號,T2WI高信號輔助檢查2.MRI檢查

腦動脈瘤腦動靜脈畸形

Moyamoya病血管炎輔助檢查3.數(shù)字減影腦血管造影(DSA)檢出

無CT檢查條件無顱內壓增高表現(xiàn)輔助檢查4.CSF檢查

腦壓增高

CSF洗肉水樣

注意腦疝風險疑診小腦出血不腰穿

中老年高血壓病患者活動&情緒激動時突然發(fā)病迅速出現(xiàn)偏癱\失語等局灶性神經(jīng)癥狀劇烈頭痛\嘔吐\意識障礙

CT檢查可以確診六、診斷&鑒別診斷1.診斷

高血壓性殼核\丘腦\腦葉出血須與腦梗死\腦栓塞后出血鑒別(CT)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷小腦出血可酷似腦干&小腦梗死

(CT,MRI)

發(fā)生于受沖擊顱骨下&對沖位診斷線索--外傷史額極&顳極常見

CT可顯示血腫（2)外傷性腦出血(閉合性頭部外傷)診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

全身性中毒(酒精\藥物\CO)

代謝性疾病(糖尿病\低血糖\肝昏迷\尿毒癥)

鑒別診斷,線索--(3)腦出血(突然發(fā)病\迅速昏迷)須與CT檢查病史實驗室檢查診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

挽救生命減少神經(jīng)功能殘疾降低復發(fā)率

安靜臥床重癥嚴密觀察生命體征\瞳孔&意識變化保持呼吸道通暢\吸氧(動脈血氧飽和度90%以上)

加強護理,保持肢體功能位1.內科治療七、治療Bp↑是腦血管自動調節(jié)機制

(ICP↑維持正常腦血流量)降壓可導致低灌注&腦梗死高血壓可使腦水腫惡化降顱壓治療后：收縮壓≥200mmhg，舒張壓≥110mmhg時，應降壓治療，保持于略高于發(fā)病前水平收縮壓＜180mmhg，舒張壓＜105mmhg，不必使用避免使用利血平等強降壓藥物，幅度不宜過大治療

血壓處理--合理降壓

腦出血48h水腫達高峰,維持3~5d或更長時間消退

ICP增高,導致腦疝--腦出血主要死因皮質類固醇減輕腦水腫&降低ICP(副作用大有效證據(jù)不充分)

脫水藥--20%甘露醇\10%復方甘油\10%血漿白蛋白利尿藥--速尿(2)控制血管源性腦水腫治療

止血藥物對動脈硬化性出血作用不大有凝血功能障礙可針對性給予止血藥物(3)止血藥治療

日液體輸入量=尿量+500ml

高熱\多汗\嘔吐\腹瀉患者需適當增加入量防止低鈉血癥,以免加重腦水腫(4)維持營養(yǎng)&水電解質平衡治療①感染老年患者合并意識障礙易并發(fā)肺感染\尿路感染可根據(jù)經(jīng)驗\藥敏試驗選用抗生素保持氣道通暢,口腔&呼吸道護理氣管切開,留置尿管及膀胱沖洗(5)并發(fā)癥防治治療②應激性潰瘍:應用制酸劑甲氰咪呱0.2~0.4g/d,i.v滴注雷尼替丁150mg,1~2次/d,p.o

洛賽克(losec)20mg/d,1~2次/d,p.o&40mgi.v注射

上消化道出血去甲腎上腺素4~8mg加冰鹽水80~100ml,p.o,4~6次/d

云南白藥0.5g,p.o,4次/d

胃鏡直視下止血(5)并發(fā)癥防治治療③稀釋性低鈉血癥

10%的腦出血患者發(fā)生抗利尿激素分泌減少→尿排鈉↑

血鈉降低→加重腦水腫

應限制水攝入量為800~1000ml/d

緩慢糾正低鈉,補鈉9~12g/d

以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥(5)并發(fā)癥防治治療④腦耗鹽綜合征心鈉素分泌過高→低血鈉癥輸液補鈉(5)并發(fā)癥防治治療⑤癇性發(fā)作常見全面性強直-陣攣發(fā)作&局灶性發(fā)作安定10~20mg,i.v緩慢注射苯妥英鈉15~20mg/kg,i.v緩慢推注(難治性病例)(5)并發(fā)癥防治治療⑥中樞性高熱物理降溫多巴胺受體激動劑溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5~15.0mg/d,

硝苯呋海因0.8~2.0mg/kg,i.m&i.v,q6h~12h緩解后100mg,bid(5)并發(fā)癥防治治療⑦下肢深靜脈血栓形成(患肢進行性浮腫\發(fā)硬)

勤翻身\被動活動\抬高患肢(預防)

肢體靜脈超聲檢查(診斷)

肝素100mgi.v滴注,1次/d

低分子肝素4000ui.H,2次/d(5)并發(fā)癥防治治療

清除血腫，減少對周圍組織的壓迫，降低致殘率&針對病因治療挽救重癥患者生命&促進神經(jīng)功能恢復預后與術前意識水平有關昏迷患者通常手術效果不佳2.外科治療治療下列情況考慮手術治療：①腦出血病人顱內壓增高伴腦干受壓體征如脈緩\血壓升高\呼吸節(jié)律變慢\意識水平下降等基底節(jié)區(qū)出血（殼核≥30ml，丘腦≥15ml）②小腦半球血腫量≥10ml或蚓部>6ml或直徑≥3mm

血腫破入第四腦室&腦池受壓消失腦干受壓