康復(fù)醫(yī)學(xué)-頸椎客觀檢查實(shí)踐

頸椎客觀檢查實(shí)踐內(nèi)容觀察（Observation）觸診(Palpation)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(ActiveMovements)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)(PassiveMovements)頸椎加壓實(shí)驗(yàn)外周關(guān)節(jié)的篩查(PeripheralJointScanningExamination)NeurologicExam:1.Sensory2.Motor3.Reflexes椎體被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)

(Passiveaccessoryintervertebralmovements)☆

特殊檢查(SpecialTests)1.持續(xù)運(yùn)動(dòng)測(cè)試(Sustainedmovementtest)2.Quadrants(combined

movementExt+Rot+SF)3.擠壓/分離(Compression/distraction)4.胸廓出口綜合征的測(cè)試(Thoracicoutletsymptoms)DRAG測(cè)試；ADSON測(cè)試；Roostest5.上肢張力性試驗(yàn)(Upperlimbtensiontest)6.前庭和VBI癥狀的鑒別測(cè)試（DifferentiationtesttodeterminebetweenvestibularandVBIsymptoms）生物力學(xué)方面頸椎檢查主觀檢查(S/E)主訴(C/O):Main

problem(seebodychart)Behaviorofsymptoms:Aggravates;Ease.24hourpattern:Presenthistory:Pasthistory:Socialhistory:Specialquestion:在主觀（subjective）評(píng)估之后，治療者應(yīng)該已經(jīng)注意到主要問題，并且對(duì)于臨床的診斷心理有數(shù)了。SIN因素將會(huì)決定接下來測(cè)試的強(qiáng)度。接下來要用動(dòng)作或觸診試圖找出病人征象。⊕S—severity嚴(yán)重度可用視覺類比量表⊕I—irritability敏感度高度（high），中度（moderate），低度（low）⊕N—nature癥狀的性質(zhì)推測(cè)是發(fā)炎﹑外傷﹑退化﹑機(jī)械性傷害引起?？陀^檢查(O/E)

一,視診

(Observation):

必要時(shí)適度脫去衣服;(可以觀察脫衣服時(shí)的情況)

站立位/坐位;前,后,側(cè).

注意幾點(diǎn):1.頭部和頸部的姿勢(shì);2.肩部高度;3.肌肉痙攣或存在不對(duì)稱;4.面部表情;5.骨與軟組織的輪廓;6.上肢缺血的跡象;7.正常的坐姿.姿勢(shì)（Posture）正常排列（Normalalignment）從正確的姿勢(shì)判斷常見的姿勢(shì)偏差（Commondeviationsfromnormalposture）⊕傾斜背（swayback）包括骨盆前傾（anteriorpelvictilt）⊕平背（flatback）包括骨盆后傾（posteriorpelvictilt），腰椎前突lordosis會(huì)變平﹑髖關(guān)節(jié)伸直（extension）﹑下胸椎會(huì)變直⊕后凸前凸（kypholordosis）⊕偏移（shift）姿勢(shì)通常是因?yàn)樽甸g盤凸出（discherniation）或關(guān)節(jié)（facetjoint）受到急性刺激。為減輕疼痛。二,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(ActiveMovements):

Flexion80°~90°Extension≦70°SideFlexion20°~45°Rotation70°~90°三,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(PassiveMovements):仰臥位PROM

＞坐位或站力位PROM/AROM?

如:坐位,主動(dòng)側(cè)屈45°仰臥,被動(dòng)側(cè)屈75°~80°被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

(PassiveMovements)–頸椎加壓實(shí)驗(yàn)四,等長抵抗運(yùn)動(dòng)(ResistedIsometricMovements)五,外周關(guān)節(jié)的篩查(PeripheralJointScanningExamination)1.顳下頜關(guān)節(jié)疼痛,張閉口受限–關(guān)節(jié)囊炎2.肩關(guān)節(jié)3.肘關(guān)節(jié)4.腕關(guān)節(jié)5.手指關(guān)節(jié)

六,神經(jīng)肌節(jié)(Myotomes)神經(jīng)肌節(jié)(Myotomes)(附)上肢神經(jīng)根七,神經(jīng)檢查(NeurologicalExamination)1.感覺2.反射3.運(yùn)動(dòng)功能(參見”神經(jīng)肌節(jié)”)八,觸診(Palpation)1.膚溫和出汗.2.軟組織觸診.3.棘突的位置.4.關(guān)節(jié)柱的位置.5.第一肋骨.脊椎的定位方法

頸椎：

（1）方法：采坐姿實(shí)施，并令患者正坐。

（2）頸椎椎體位置判定：頸椎椎體判定以C2及C7較易判定，其余各頸椎椎體則以此兩椎體來推定。

a.C2：由頭骨以下，首先摸到的棘突：

b.C7：靠近雙肩，較突出的棘突為C7及T1，但當(dāng)頭部搖動(dòng)時(shí)，會(huì)跟著活動(dòng)的是C7。

c.C1：此椎體由棘突無法摸到，但其橫突位于枕骨下方、耳朵正后方位置。

觸診(Palpation)九、椎體被動(dòng)附屬運(yùn)動(dòng)

(Passiveaccessoryintervertebralmovements)十,特殊檢查(SpecialTests)1.持續(xù)運(yùn)動(dòng)測(cè)試(Sustainedmovementtest)2.Quadrants(combined

movementExt+Rot+SF)3.擠壓/分離(Compression/distraction)4.胸廓出口綜合征的測(cè)試(Thoracicoutletsymptoms)5.上肢張力性試驗(yàn)(Upperlimbtensiontest)6.四肢關(guān)節(jié)的排外測(cè)試(Screeningtestsforperipheraljoints)胸廓出口綜合征（TOS）

TOS是指在胸腔上口區(qū)域臂叢神經(jīng)、鎖骨下動(dòng)、靜脈壓迫癥候群。壓迫原因多種，如頸肋、第七頸椎橫突過長，脊柱側(cè)彎，前或中斜角肌止點(diǎn)異常、肥大或痙攣等。

TOS的物理測(cè)試指征：上肢和手有麻木和/或疼痛的癥狀，最常見的的影響在C8、T1?！静∫颉?/p>

壓迫神經(jīng)和/或血管的原因有異常骨質(zhì)，如頸肋、第7頸椎橫突過長，第1肋骨或鎖骨兩叉畸形，外生骨疣，外傷引致的鎖骨或第1肋骨骨折，肱骨頭脫位等情況。此外有斜角肌痙攣、纖維化；肩帶下垂和上肢過度外展均可引起胸廓出口變狹窄，產(chǎn)生鎖骨下血管及臂叢神經(jīng)受壓迫癥狀。此外上肢正常動(dòng)作如上臂外展，肩部向后下垂，頸部伸展，面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，以及深吸氣等也可使肋鎖間隙縮小，神經(jīng)和血管受壓迫的程度加重?！窘馄省?/p>

胸廓上口上界為鎖骨，下界為第1肋骨，前方為肋鎖韌帶，后方為中斜角肌。上述肋鎖間隙又被前斜角肌分為前、后兩個(gè)部分。鎖骨下靜脈位于前斜角肌的前方與鎖骨下肌之間；鎖骨下動(dòng)脈及臂叢神經(jīng)則位于前斜角肌后方與中斜角肌之間。【病理】

神經(jīng)受壓損傷常感覺纖維最先受累，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)僅在晚期出現(xiàn)受壓。此癥狀嚴(yán)重，較難恢復(fù)。神經(jīng)受壓時(shí)間過久則會(huì)通過交感神經(jīng)導(dǎo)致血管舒縮障礙。鎖骨下動(dòng)脈血管壁可發(fā)生改變，動(dòng)脈外膜增厚，間質(zhì)水腫及內(nèi)膜增厚伴管腔內(nèi)血栓形成。早期血栓為纖維素－血小板型，可出現(xiàn)雷諾氏現(xiàn)象。交感神經(jīng)纖維收縮反射可加重指尖血管阻塞。靜脈在過度外展或內(nèi)收時(shí)受到壓迫，可觀察到血液逆流停滯和外周靜脈壓上升，壓迫消失后恢復(fù)正常。靜脈壁反復(fù)損傷可發(fā)展類似炎癥后纖維化樣改變，靜脈呈白色，失去半透明狀態(tài)，且口徑明顯減小，形成側(cè)支循環(huán)。發(fā)展趨勢(shì)為靜脈血栓?！九R床表現(xiàn)】

分為神經(jīng)受壓和血管受壓兩類，神經(jīng)受壓的癥狀較為多見，也有神經(jīng)和血管同時(shí)受壓。

一、神經(jīng)受壓：有疼痛、感覺異常與麻木，常位于手指和手的尺神經(jīng)分布區(qū)，也可在上肢、肩胛帶和同側(cè)肩背部疼痛并向上肢放射。晚期有感覺消失，運(yùn)動(dòng)無力，魚際肌和骨間肌萎縮，4～5指伸肌麻痹形成爪形手。二、動(dòng)脈受壓：有手臂或手的缺血性疼痛、麻木、疲勞、感覺異常、發(fā)涼和無力。受壓動(dòng)脈遠(yuǎn)端擴(kuò)張形成血栓使遠(yuǎn)端缺血。靜脈受壓有疼痛、腫脹、酸痛、遠(yuǎn)端腫脹和紫紺。1、DRAG測(cè)試病人體位：walkstandingposition檢查者位置:在病人后面.程序：觸摸雙側(cè)的橈動(dòng)脈強(qiáng)制地將肩關(guān)節(jié)朝后下方向并持續(xù)一會(huì)檢查橈動(dòng)脈、體征和癥狀.2、ADSON測(cè)試病人體位：坐位.檢查者位置：在病人后面.程序：觸摸雙側(cè)的橈動(dòng)脈上肢外展90°并外旋轉(zhuǎn)病人朝患側(cè)旋轉(zhuǎn)并后伸頭部，并做深呼吸檢查橈動(dòng)脈、體征和癥狀.Adsontest斜角肌試驗(yàn)(Adsontest)：被檢查者坐位、挺胸，上肢外展15°，后伸30°

。檢查者捫及其腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)后，令其頭頸過伸至不能再伸，并逐漸轉(zhuǎn)向檢查側(cè)和對(duì)側(cè)下頜向肩峰，記錄頭頸活動(dòng)過程中，橈動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)的變化。向健側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為中斜角肌卡壓。向患側(cè)旋轉(zhuǎn)陽性，為前斜角肌卡壓。該試驗(yàn)亦以橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱和消失為陽性，正常人群中陽性率為7％，而TOS患者中Adson試驗(yàn)陽性率亦僅占14.7%，因此，單獨(dú)用該試驗(yàn)診斷TOS是不夠的，該試驗(yàn)的敏感性較低，而特異性較高，陽性幾乎有肯定的價(jià)值，但發(fā)生率太低，陰性并不能排除TOS。

Roostest抬臂加壓實(shí)驗(yàn)（East）--肩外展90°，前臂旋前，屈肘90°，肘部略比前冠狀面靠后。--緩慢握拳及松開交替3min。--“+”＜3min手臂出現(xiàn)缺血、疼痛、無力、沉重感、麻木或電擊感等。--“-”輕微疲勞原因：是肩外展后喙鎖韌帶壓迫腋動(dòng)脈所致。輔助檢查

首先確定神經(jīng)受壓多發(fā)生在尺神經(jīng)分布區(qū)。動(dòng)脈受壓有橈動(dòng)脈和肱動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，鎖骨上和腋部聽到雜音。靜脈受壓有靜脈怒張，遠(yuǎn)端浮腫及紫紺。下列檢查方法對(duì)確診有一定幫助。

1.上肢外展試驗(yàn)

上肢外展90°，135°和180°，手外旋，頸取伸展位。使鎖骨下神經(jīng)血管緊束壓在胸小肌止點(diǎn)下方和鎖骨與第1肋骨間隙處，可感到頸肩部和上肢疼痛或疼痛加劇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓下降

2.0kPa（15mmHg），鎖骨下動(dòng)脈區(qū)聽到收縮期雜音。

2.Adson或斜角肌試驗(yàn)

在捫及橈動(dòng)脈搏動(dòng)下進(jìn)行監(jiān)測(cè)。病人深吸氣、伸頸，并將下頜轉(zhuǎn)向受檢側(cè)，如橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失則為陽性發(fā)現(xiàn)。

3.尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定

分別測(cè)定胸廓出口，肘部，前臂處尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。正常胸廓出口為72m/s，肘部55m/s，前臂59m/s。胸廓出口綜合征病人胸廓出口尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減少至32～65m/s，平均為53m/s。

4.多普勒超聲檢查和光電流量計(jì)檢測(cè)

作為估計(jì)胸廓出口綜合征的血管受壓檢查方法，但并非特異檢查方法。但可排除血管疾病。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后血流情況，估計(jì)手術(shù)療效。

5.選擇性血管造影

用于嚴(yán)重動(dòng)靜脈受壓、合并動(dòng)脈瘤、粥樣斑塊、栓塞和靜脈血栓形成，以明確病變性質(zhì)和排除其它血管病變。治療保守治療手術(shù)治療上肢張力性試驗(yàn)(ULTT)上肢神經(jīng)張力試驗(yàn)（ULTT）:這個(gè)試驗(yàn)主要利用牽張力作用于神經(jīng)組織，使神經(jīng)的緊張度增加，但在此過程中，上肢的組織都可能被牽拉。在試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)先檢查未受累側(cè)，再檢查受累側(cè)。如患者的神經(jīng)根癥狀被引出為陽性。為了進(jìn)一步增加這個(gè)試驗(yàn)的敏感性，在牽拉的同時(shí)，可讓患者頭部向相反方向側(cè)屈，可進(jìn)一步引出癥狀。這個(gè)試驗(yàn)在下表：上肢張力性試驗(yàn)(ULTT)ULTT1ULTT2ULTT3ULTT4前庭和VBI癥狀的鑒別測(cè)試（DifferentiationtesttodeterminebetweenvestibularandVBIsymptoms）病人有頸椎疾病時(shí)，可能會(huì)決定頭痛﹑頭暈眼花﹑惡心和眩暈。將這些記錄下來?？赡苁羌棺祷讋?dòng)脈供血不足（Vertebroba-silarinsufficiency，VBI）椎動(dòng)脈測(cè)試（vertebralarterytesting）脊椎基底動(dòng)脈供血不足（Vertebroba-silarinsufficiency，VBI）是頸椎操作治療（manipulation）和重度松動(dòng)術(shù)（high-grademobilization）的禁忌癥，特別在旋轉(zhuǎn)﹑伸直或縱向拉開（distraction）和牽引（traction）更要注意。頭暈試驗(yàn)（dizzinesstest）：主要用于測(cè)試椎動(dòng)脈供血不足?；颊咦?，檢查者固定患者頭部，然后檢查者盡可能快地向右邊旋轉(zhuǎn)患者的頭部，然后再向左邊旋轉(zhuǎn)，在每個(gè)方向ROM終末處保持10到30秒，患者的肩膀保持穩(wěn)定不能動(dòng)；然后，把頭部回復(fù)到中立位保持不動(dòng)，患者的肩膀盡可能快主動(dòng)旋轉(zhuǎn)到右邊，保持10到30秒不動(dòng)，然后，再向左邊以同樣方法旋轉(zhuǎn)，保持10到30秒。在這兩種情況下，如果患者都感覺頭暈，那么可能是椎動(dòng)脈供血不足引起的，因?yàn)樵谶@兩種情