工傷賠償勞動(dòng)仲裁起訴狀

第2頁(yè)，共2頁(yè)工傷賠償勞動(dòng)仲裁起訴狀（合同模板——可以修改編輯）甲方：XXX公司或XXX個(gè)人乙方：XXX公司或XXX個(gè)人簽訂日期：20XX年XX月XX日簽訂地點(diǎn)：工傷賠償勞動(dòng)仲裁起訴狀

原告：_________________

被告：_________________

訴訟請(qǐng)求：_________________

1、判令被告賠償原告醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、交通費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)66821.85元(詳見賠償明細(xì)。另：_________________殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、后期治療費(fèi)、鑒定費(fèi)待傷殘鑒定結(jié)果予以確定)。

2、判令本案的訴訟費(fèi)用由被告承擔(dān)。

事實(shí)與理由：_________________

原告自19__________年_____月至20__________年_____月一直在被告從事油漆噴漆工作，20__________年_____月退休后，被告繼續(xù)雇傭原告在公司內(nèi)從事油漆噴漆工作。20__________年__________月__________日下午15時(shí)許，原告在被告內(nèi)進(jìn)行噴漆作業(yè)過程中，由于被告提供的噴槍出現(xiàn)故障發(fā)生泄露，噴槍內(nèi)的油漆從側(cè)縫處噴出，穿破皮膚后直接噴射到原告的左手中指內(nèi)，后原告被送進(jìn)醫(yī)院進(jìn)行住院手術(shù)治療。出院后不久，原告的左手中指?jìng)陂_裂、化膿，雖在20__________年_____月_____日進(jìn)行了第二次手術(shù)，但至今左手中指內(nèi)仍有化學(xué)物無法清除，致使左手中指麻痛、僵硬呈畸形，生活不便。在原告治療期間，被告僅支付了1000元的醫(yī)療費(fèi)，其它費(fèi)用分文未付。為此，原告多次找被告協(xié)商，但都未能達(dá)成一致協(xié)議。

綜上所述，原告在從事被告指示范圍內(nèi)的勞務(wù)活動(dòng)中受傷，根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，被告依法應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，向原告支付相關(guān)的賠償費(fèi)用，原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益，故起訴至人民法院，懇請(qǐng)人民法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。

此致

__________人民法院

起訴人：_________________

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