中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表

中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表 PAGE7中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表姓名：性別：年齡：請(qǐng)根據(jù)最近三個(gè)月的體驗(yàn)和感覺回答以下問題,在您認(rèn)為附合您的選項(xiàng)上打“√”平和質(zhì)1、您精力充沛嗎？（）沒有(根本不)(）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)(有些)（）經(jīng)常（相當(dāng))（)總是（非常）您容易疲乏嗎?（）沒有（根本不)（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是(非常)3、您說話聲音無力嗎?（）沒有(根本不）（）很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng))（）總是(非常)4、您感到悶悶不樂嗎？(）沒有（根本不)（）很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些)（）經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常）5、您比一般人耐受不了寒冷（含夏天的冷空調(diào)、電扇）嗎？（）沒有(根本不)(）很少（有一點(diǎn)）(）有時(shí)(有些)（）經(jīng)常（相當(dāng)）（)總是(非常)6、您能適應(yīng)外界自然和社會(huì)環(huán)境的變化嗎？（)沒有（根本不)(）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（)經(jīng)常（相當(dāng))()總是（非常）您容易失眠嗎?（)沒有(根本不）（）很少(有一點(diǎn))（)有時(shí)（有些)(）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。您容易忘事(健忘）嗎?中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共1頁，當(dāng)前為第1頁。（)沒有(根本不)（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常（相當(dāng)）（)總是(非常)9、您手腳發(fā)涼嗎？（)沒有(根本不)（)很少（有一點(diǎn))(）有時(shí)(有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)10、您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？(）沒有(根本不）（)很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng))(）總是(非常)11、您感到怕冷、衣服比別人穿得多嗎？（)沒有(根本不）(）很少（有一點(diǎn)）(）有時(shí)(有些)（）經(jīng)常(相當(dāng))(）總是(非常)您比一般人耐受不了寒冷（含夏天的冷空調(diào)、電扇）嗎？（）沒有(根本不）()很少（有一點(diǎn))（)有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是(非常）13、您比別人容易患感冒嗎？（）沒有(根本不）（）很少(有一點(diǎn))（)有時(shí)(有些）(）經(jīng)常(相當(dāng))（)總是(非常）您吃/喝涼的東西會(huì)感到不舒服或者怕吃/喝涼東西嗎？（）沒有（根本不）（）很少(有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）(）總是(非常)你受涼或吃/喝涼的東西后,容易腹瀉（拉肚子)嗎？（）沒有（根本不)（）很少(有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常（相當(dāng)）（)總是(非常）陰虛質(zhì)1、您感到手腳心發(fā)熱嗎？（）沒有(根本不）（)很少（有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些)(）經(jīng)常(相當(dāng))（）總是（非常）中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。2、您感覺身體、臉上發(fā)熱嗎?中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共2頁，當(dāng)前為第2頁。（）沒有(根本不)（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些）（)經(jīng)常(相當(dāng))（)總是(非常)您皮膚或口唇干嗎？（）沒有(根本不)（）很少(有一點(diǎn)）(）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)您口唇的顏色比一般人紅嗎？（）沒有（根本不)（)很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)（)經(jīng)常(相當(dāng))(）總是（非常）5、您容易便秘或大便干燥嗎？(）沒有(根本不)（）很少（有一點(diǎn)）(）有時(shí)（有些）(）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)6、您面部?jī)沙奔t或偏紅嗎？(）沒有(根本不）（)很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些）()經(jīng)常（相當(dāng))（)總是（非常)7、您感到眼睛干澀嗎？（)沒有（根本不)(）很少（有一點(diǎn)）(）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）（)總是（非常)您感到口干咽噪，總想喝水嗎？（)沒有(根本不)()很少(有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（)經(jīng)常(相當(dāng))（）總是（非常）氣虛質(zhì)1、你容易疲乏嗎？（）沒有(根本不)(）很少(有一點(diǎn)）(）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（)總是（非常)2、您容易氣短（呼吸短促，接不上氣）嗎？（）沒有(根本不）（）很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些）（)經(jīng)常（相當(dāng))（)總是(非常)中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。您容易心慌嗎?中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共3頁，當(dāng)前為第3頁。（)沒有（根本不）（）很少（有一點(diǎn))（)有時(shí)（有些)(）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常）您容易頭暈或站起時(shí)暈眩嗎？（）沒有(根本不)(）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些）（)經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是(非常)您比別人容易患感冒嗎？(）沒有（根本不)(）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)您喜歡安靜、懶得說話嗎?（)沒有（根本不)（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)(有些)（)經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常）您說話聲音無力嗎?（）沒有（根本不）（）很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些)（）經(jīng)常(相當(dāng))()總是（非常）您活動(dòng)量就容易出虛汗嗎？（）沒有(根本不）（）很少(有一點(diǎn)）(）有時(shí)（有些)(）經(jīng)常(相當(dāng))（)總是(非常)痰濕質(zhì)1、您感到胸悶或腹部脹滿嗎?（）沒有(根本不)（)很少（有一點(diǎn))(）有時(shí)(有些)（)經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常)您感到身體總是不輕松或不爽快嗎？（）沒有(根本不)（）很少（有一點(diǎn)）(）有時(shí)(有些)(）經(jīng)常(相當(dāng)）(）總是(非常）3、您腹部肥滿松軟嗎？（）沒有（根本不）（）很少(有一點(diǎn))（）有時(shí)(有些）（)經(jīng)常（相當(dāng))（）總是(非常）中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共4頁，當(dāng)前為第4頁。您有額部油脂分泌多的現(xiàn)象嗎?中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共4頁，當(dāng)前為第4頁。（）沒有(根本不）（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常（相當(dāng))（）總是(非常)您上眼瞼比別人腫（仍輕微隆起的現(xiàn)象)嗎？（）沒有（根本不)（)很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)(）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常）您嘴里有黏黏的感覺嗎？(）沒有(根本不)（）很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常(相當(dāng))（）總是（非常)您平時(shí)痰多，特別是咽喉部總感到有痰堵著嗎？（）沒有（根本不）（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)(）經(jīng)常(相當(dāng))（)總是（非常)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？（)沒有(根本不）（)很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是(非常）濕熱質(zhì)1、您面部或鼻部有油膩感或者油亮發(fā)光嗎？()沒有（根本不）(）很少（有一點(diǎn)）()有時(shí)（有些）（)經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常)你容易生痤瘡或瘡癤嗎？（）沒有(根本不)（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)(）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是（非常）3、您感到口苦或嘴里有異味嗎?（)沒有(根本不)(）很少(有一點(diǎn))（)有時(shí)(有些）(）經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常）4、您大便黏滯不爽、有解不盡的感覺嗎？中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共5頁，當(dāng)前為第5頁。（）沒有（根本不）(）很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些）（）經(jīng)常(相當(dāng))(）總是（非常)中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共5頁，當(dāng)前為第5頁。5、您小便時(shí)尿道有發(fā)熱感、尿色濃/深嗎？（）沒有（根本不)（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常(相當(dāng))（)總是（非常)6、您帶下色黃（白帶顏色發(fā)黃）嗎？（）沒有（根本不)（)很少（有一點(diǎn)）（)有時(shí)（有些）（）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是（非常）7、您的陰囊部位潮濕嗎?（女性填寫）（）沒有（根本不)（)很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些)(）經(jīng)常(相當(dāng)）（)總是（非常）血瘀質(zhì)您的皮膚在不知不覺中會(huì)出現(xiàn)青紫瘀斑（皮下出血)嗎？（）沒有(根本不）（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是(非常）您兩顴部有細(xì)微紅絲嗎？（）沒有(根本不）（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常)3、您身體上有哪里疼痛嗎？（）沒有（根本不）（）很少(有一點(diǎn))(）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常(相當(dāng)）（)總是（非常)您面色晦黯或容易出現(xiàn)褐斑嗎？（）沒有（根本不）（)很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些）（)經(jīng)常(相當(dāng))（）總是（非常）5、您容易有黑眼圈嗎？（)沒有(根本不)(）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)（有些）(）經(jīng)常（相當(dāng)）（)總是（非常）中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共6頁，當(dāng)前為第6頁。6、您容易忘事(健忘）嗎？中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共6頁，當(dāng)前為第6頁。（）沒有(根本不)()很少（有一點(diǎn))(）有時(shí)(有些）（)經(jīng)常（相當(dāng))（）總是（非常)7、您口唇顏色偏黯嗎？（）沒有(根本不）（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)(有些）（）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是（非常）氣郁質(zhì)1、您感到悶悶不樂嗎？(）沒有(根本不）（）很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)(有些)(）經(jīng)常（相當(dāng)）（）總是(非常）2、您容易精神緊張、焦慮不安嗎？(）沒有(根本不)(）很少(有一點(diǎn)）(）有時(shí)(有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是（非常）3、您多愁善感、感情脆弱嗎？（）沒有（根本不）（）很少（有一點(diǎn)）（)有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）（）總是(非常）4、您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？（）沒有（根本不）（)很少(有一點(diǎn)）（)有時(shí)(有些）()經(jīng)常（相當(dāng))（）總是(非常）5、您脅肋部或乳房腹痛嗎？(）沒有(根本不）（)很少（有一點(diǎn))（）有時(shí)（有些)（）經(jīng)常(相當(dāng)）(）總是（非常）6、您無緣無故嘆氣嗎？（)沒有(根本不）(）很少(有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些）（）經(jīng)常（相當(dāng))(）總是(非常)7、您咽喉部有異物感，且吐之不出、咽之不下嗎？中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共7頁，當(dāng)前為第7頁。（)沒有（根本不)（）很少（有一點(diǎn))(）有時(shí)（有些）（）經(jīng)常（相當(dāng))（）總是(非常）中醫(yī)九種體質(zhì)評(píng)估表全文共7頁，當(dāng)前為第7頁。特稟質(zhì)1、您沒有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏嗎？()沒有（根本不）（）很少（有一點(diǎn)）（）有時(shí)(有些)