骨科藥歷抗凝專業(yè)

衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地（抗凝專業(yè)） 教學(xué)藥歷-1PAGE中山醫(yī)院教學(xué)藥歷教學(xué)藥歷首頁(yè)姓名性別出生日期住院號(hào)入院時(shí)間：2017-10-09出院時(shí)間：2017-10-18入院診斷：左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎出院診斷：左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎,右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后,高血壓主要治療藥物：（藥物分類和藥物通用名）糖皮質(zhì)激素：復(fù)方倍他米松注射液1mlst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11抗凝藥：利伐沙班片，10mgqd口服2017.10.13-10.17止血藥：氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液0.5克st靜滴2017.10.11-10.11消腫藥：草木犀流浸液片，0.8克bid口服2017.10.17-10.17注射用七葉皂苷鈉20mgqd靜滴2017.10.13-10.14非甾體抗炎藥：塞來昔布膠囊，0.2克bid口服2017.10.17-10.17注射用帕瑞昔布鈉，40mgbid靜注2017.10.12-10.14祛痰藥：注射用氨溴索，120mgqd靜滴2017.10.12-10.14鎮(zhèn)痛：鹽酸曲馬多緩釋片，50mgq12h口服2017.10.13-10.18羅哌卡因注射液，150mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11

地佐辛注射液，10mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11酮咯酸氨丁三醇注射液，60mgst關(guān)節(jié)內(nèi)注射2017.10.11-10.11

氟比洛芬酯注射液，100mgbid靜滴2017.10.12-10.14PPI：注射用奧美拉唑鈉(奧克)，40mgqd靜注2017.10.12-10.14β-內(nèi)酰胺類抗菌藥：注射用頭孢唑林鈉，2克st靜滴2017.10.11-10.12人血白蛋白：20%人血白蛋白，20克st靜滴2017.10.12-10.12補(bǔ)鉀：氯化鉀注射液，2克st口服2017.10.11-10.11

氯化鉀緩釋片，0.5克bid口服2017.10.11-10.16降壓藥物：氨氯地平片，5mgqn口服2017.10.10-10.18

氯沙坦鉀片，50mgqn口服2017.10.10-10.18

(G)注射用奧美拉唑鈉(奧克)40mgqd靜注2017.10.13-10.14

(J)利伐沙班片(適應(yīng)癥)10mgqd口服2017.10.13-10.17

(G)0.9%氯化鈉注射液(華仁)100ml+(G)注射用頭孢唑林鈉2克st靜滴2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化鈉注射液(華仁)100ml+氟比洛芬酯注射液(適應(yīng)癥)100mgst靜滴2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化鈉注射液(華仁)100ml+(H)注射用氨溴索(蘭蘇)120mgst靜滴2017.10.12-10.12

(G)注射用奧美拉唑鈉(奧克)40mgst靜注2017.10.12-10.12

(G)0.9%氯化鈉注射液10ml+注射用帕瑞昔布鈉(適應(yīng)癥)40mgst靜注2017.10.12-10.12

(J)20%人血白蛋白(50ml百特限搶救低蛋白)20克st靜滴2017.10.12-10.12

氯化鉀注射液2克st口服2017.10.11-10.11

復(fù)方倍他米松注射液1mlst其他2017.10.11-10.11

(J)羅哌卡因注射液150mgst其他2017.10.11-10.11

地佐辛注射液10mgst其他2017.10.11-10.11

酮咯酸氨丁三醇注射液(科多)60mgst其他2017.10.11-10.11

氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液0.5克st靜滴2017.10.11-10.11

(G)開塞露(含甘油)40mlst納肛2017.10.11-10.11

(G)0.9%氯化鈉注射液(華仁)100ml+(G)注射用頭孢唑林鈉2克st靜滴2017.10.11-10.11

(G)氯化鉀緩釋片0.5克bid口服2017.10.11-10.16

(G)氨氯地平片(28片)5mgqn口服2017.10.10-10.18

(H)氯沙坦鉀片(適應(yīng)癥)50mgqn口服2017.10.10-10.18本次藥物不良反應(yīng)：利伐沙班致皮下出血治療轉(zhuǎn)歸：治愈□好轉(zhuǎn)■無(wú)效□死亡□自動(dòng)出院□入院錄姓名：性別：女年齡：民族：漢族職業(yè)：無(wú)身高：151cm體重：60

kg體重指數(shù)：26.31kg/m2住院號(hào)：入院時(shí)間：2017-10-09聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：藥歷建立日期：2017-10-10主訴：左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙2年，加重1年現(xiàn)病史患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙，1年來進(jìn)行性加重，不能自行平地行走，保守治療療效不佳，患者遂至我院門診就診，行X線片提示左膝關(guān)節(jié)退行性變，考慮“左膝骨關(guān)節(jié)炎”收治入院，現(xiàn)為求進(jìn)一步手術(shù)治療就診我院門診，以“左膝骨關(guān)節(jié)炎”收住我科。

患病以來患者精神好,胃納可,睡眠好,大小便正常,無(wú)體重明顯下降。藥物治療史氯沙坦鉀片（商品名：緩寧）50mg/天，苯磺酸左旋氨氯地平（商品名：施慧達(dá)）5mg/天。既往病史、既往用藥史和不良反應(yīng)史：否認(rèn)傷寒、結(jié)核、肝炎等傳染病史；預(yù)防接種史不詳；否認(rèn)心臟病和呼吸系統(tǒng)疾病，否認(rèn)糖尿病史；否認(rèn)手術(shù)外傷史；有輸血史。過敏史：否認(rèn)藥物、食物過敏史個(gè)人史：生于原籍，否認(rèn)疫水疫地接觸史家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾病史婚育史、月經(jīng)史：已婚已育，家人體健。體格檢查：T：37℃，P：91次/分，R：16次/分，BP：130/80mmHg，MEWS:1分，身高(cm)：151，體重(kg):60

神志清楚，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)好，回答切題，自動(dòng)體位，查體合作，步入病房，全身皮膚粘膜未見異常，無(wú)肝掌，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。未見皮下出血點(diǎn)，未見皮疹。頭顱無(wú)畸形，眼瞼正常，瞼結(jié)膜未見異常，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，無(wú)乳突壓痛。外鼻無(wú)畸形，鼻通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，兩側(cè)副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛，口唇無(wú)紫紺。雙腮腺區(qū)無(wú)腫大，頸軟，無(wú)抵抗，頸靜脈無(wú)怒張，氣管居中,甲狀腺無(wú)腫大。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸骨無(wú)壓痛；雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性羅音。心率91次/分，律齊；腹平坦，腹壁軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝腎臟無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未見異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)杵狀指（趾），雙下肢無(wú)水腫。肌力正常，肌張力正常，生理反射正常，病理反射未引出。輔助檢查：無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)診斷：1.左側(cè)膝關(guān)節(jié)炎2.右側(cè)膝關(guān)節(jié)炎術(shù)后3.高血壓診斷依據(jù)：不詳病程錄2017-10-09入院第一天（初始治療）治療原則：1、骨科護(hù)理常規(guī)；

2、完善術(shù)前準(zhǔn)備（胸片、心電圖）；

3、擇期手術(shù)。藥物治療方案：氨氯地平片，5mgqn口服氯沙坦鉀片，50mgqn口服治療原則和藥物治療方案的分析：針對(duì)高血壓的治療：患者年齡74歲，未合并糖尿病，高血壓控制較好（入院時(shí)血壓為130/80mmHg＜150/90mmHg），并且無(wú)相關(guān)不良反應(yīng)出現(xiàn)，故入院后不更改原有的降壓藥物治療方案，依然沿用入院前患者服用的氨氯地平片（5mgqn）和氯沙坦鉀片（50mgqn）聯(lián)合降壓治療。VTE的預(yù)防根據(jù)Caprini靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboEmbolism，VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：入院時(shí)患者年齡為74歲（評(píng)分為2分），Caprini評(píng)分2分為VTE低?；颊?，故建議采用物理方法如穿彈力襪或者間歇充氣加壓裝置IPC，暫不采用藥物預(yù)防。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓變化不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：觀察患者是否有頭暈、頭痛、心悸或者水腫癥狀出現(xiàn)（氨氯地平片最常見的不良反應(yīng)是頭痛和水腫。發(fā)生率>1%且與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)為水腫、頭暈、潮紅和心悸。氯沙坦鉀片的不良反應(yīng)臨床試驗(yàn)中總的不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑類似，故安全性較好）。用藥指導(dǎo)：氨氯地平建議每日早晨定時(shí)空腹服用。氯沙坦鉀片建議每日早晨定時(shí)服用，飯前飯后都可以。臨床藥師參與臨床建議：該患者入院前，已經(jīng)在使用氯沙坦鉀片和左旋氨氯地平片，且血壓控制良好，故不考慮換藥或者增加其它降壓藥物。2017-10-10入院第二天癥狀體征：T：37.2℃;P：84次/分;R：20次/分;Bp：132/80mmHg患者無(wú)不適癥狀。輔助檢查結(jié)果：尿常規(guī)（干化學(xué)+沉渣檢查）(2017-10-10)：膽紅素（—），潛血（—），管型計(jì)數(shù)1.40/μL↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)19.10/μL↑;血沉(2017-10-10)：血沉27.00↑;風(fēng)濕(2017-10-10)：C反應(yīng)蛋白<3.03mg/L，類風(fēng)濕因子<10.40IU/mL;血糖(2017-10-10)：葡萄糖6.00mmol/L↑;DIC(2017-10-10)：部分凝血活酶時(shí)間34.80秒↑，D-二聚體0.35，纖維蛋白原降解產(chǎn)物1.10μg/ml，纖維蛋白原定量2.70g/L，凝血酶原時(shí)間13.80↑，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.18↑，凝血酶時(shí)間19.20秒;電解質(zhì),肝功能,(2017-10-10)：白球比例0.95↓，白蛋白36.00g/L↓，堿性磷酸酶116.00U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶33.00U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶30.00U/L，總膽汁酸41.00μmol/L↑，總膽紅素13.50μmol/L，總蛋白74.00g/L;電解質(zhì),(2017-10-10)：血鈣2.08mmol/L↓，鉀3.30mmol/L↓，鈉143.00mmol/L，無(wú)機(jī)磷0.91mmol/L，腎功能(2017-10-10)：尿酸0.275mmol/L;，尿素4.80mmol/L，結(jié)合膽紅素5.80μmol/L;藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：患者血壓控制尚可，無(wú)不適癥狀。治療方案修改：加用氯化鉀緩釋片0.5克，bid藥物治療方案分析：患者電解質(zhì)檢查(2017-10-10)發(fā)現(xiàn)低血鉀（鉀3.30mmol/L↓），故予以氯化鉀緩釋片0.5克bid口服補(bǔ)鉀。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓變化、電解質(zhì)變化情況等不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：觀察患者是否出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀，如惡心、嘔吐、咽部不適、胸痛（食道刺激），腹痛、腹瀉、消化性潰瘍及出血等。此外應(yīng)防止高鉀血癥的發(fā)生：表現(xiàn)為軟弱、乏力、手足口唇麻木、不明原因的焦慮、意識(shí)模糊、呼吸困難、心率減慢、心律失常、傳導(dǎo)阻滯等。一旦出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即處理（可使用葡萄糖酸鈣解救，對(duì)抗K+的心臟毒性）。用藥指導(dǎo)氯化鉀緩釋片由于屬于膜控+不溶性骨架片，故應(yīng)整片吞服，不得掰開、碾碎或者咀嚼，因此應(yīng)叮囑患者不得將氯化鉀緩釋片嚼碎或者掰開服用。此外，由于該藥的主體為不溶性骨架片，故藥物會(huì)以近似原性狀隨糞便排出，故藥師應(yīng)告訴患者不是因?yàn)樗幬餂]有吸收釋放才以原型排出，而是因?yàn)樵撍幍奶厥鈩┬筒艜?huì)如此，實(shí)際氯化鉀已經(jīng)在體內(nèi)吸收釋放了。臨床藥師參與臨床建議：注意提醒醫(yī)生監(jiān)測(cè)患者血鉀變化情況。2017-10-11入院第三天，手術(shù)當(dāng)天癥狀體征：T：36.5℃;P：84次/分;R：20次/分;Bp：140/79mmHg患者無(wú)不適癥狀。輔助檢查結(jié)果：無(wú)藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：患者血壓控制尚可。治療方案修改：圍術(shù)期抗菌藥物使用注射用頭孢唑林鈉2克st靜滴；術(shù)中使用復(fù)方倍他米松注射液1mlst膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射；羅哌卡因注射液150mgst膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射；地佐辛注射液10mgst膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射；酮咯酸氨丁三醇注射液(科多)60mgst膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射；氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液0.5克st膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射。藥物治療方案分析：圍術(shù)期預(yù)防感染：患者的手術(shù)類型為左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（術(shù)中植入物：內(nèi)植物；公司：S-N，假體名稱：Legion），根據(jù)《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)為清潔手術(shù)（Ⅰ類切口），預(yù)防感染可以使用第一、二代頭孢菌素，并在術(shù)前半小時(shí)開始使用。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓、體溫變化。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：觀察患者是否有藥疹等出現(xiàn)。用藥指導(dǎo)：頭孢唑林術(shù)前半小時(shí)開始使用。臨床藥師參與臨床建議：頭孢唑林為第一代頭孢菌素，20分鐘內(nèi)靜脈滴注后，有效濃度可維持8小時(shí)。應(yīng)盡量使得藥物濃度維持的時(shí)間覆蓋手術(shù)部位切開的時(shí)間。2017-10-12入院第4天，術(shù)后第一天癥狀體征：T：37.1℃;P：86次/分;R：19次/分;Bp：136/80mmHg患者無(wú)不適主訴，精神可，一般情況良好。輔助檢查結(jié)果：無(wú)藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：今日患者體溫正常，無(wú)發(fā)熱、咳嗽咳痰等狀況，術(shù)后傷口處無(wú)不適。無(wú)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。治療方案修改：氟比洛芬酯注射液100mgst靜滴

注射用氨溴索120mgst靜滴

注射用奧美拉唑鈉40mgst靜注

注射用帕瑞昔布鈉40mgst靜注

20%人血白蛋白(50ml)20克st靜滴藥物治療方案分析：繼續(xù)降壓治療：氯沙坦鉀片50mgqn和氨氯地平片5mgqn口服；繼續(xù)補(bǔ)鉀：氯化鉀緩釋片0.5克bid口服；繼續(xù)預(yù)防抗感染頭孢唑林鈉2克st靜滴；增加鎮(zhèn)痛藥物氟比洛芬酯注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛；使用奧美拉唑用于預(yù)防應(yīng)激性潰瘍?；颊吒喂δ?2017-10-10)結(jié)果中白蛋白為36.00g/L↓，偏低，因此靜滴20%人血白蛋白(50ml)20克以補(bǔ)充白蛋白，維持血漿膠體滲透壓。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓變化、是否出現(xiàn)發(fā)熱頭痛等感染癥狀。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：由于人血白蛋白是血液制品，雖然經(jīng)過處理，但是其中的一些物質(zhì)可能會(huì)使接受者產(chǎn)生過敏反應(yīng)。人血白蛋白的副作用包括寒顫、發(fā)熱、顏面潮紅、皮疹、惡心嘔吐等癥狀，故使用過程中應(yīng)觀察患者是否有過敏反應(yīng)發(fā)生。用藥指導(dǎo)：無(wú)臨床藥師參與臨床建議：頭孢唑林鈉可以停用，不必再用。根據(jù)《2015年抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較短（＜2小時(shí)）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次即可。如手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)。延長(zhǎng)用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。該患者的手術(shù)時(shí)間從2017年10月12日08時(shí)25分開始到2017年10月12日09時(shí)30分結(jié)束，手術(shù)時(shí)間總共65分鐘＜120分鐘（2小時(shí)），故術(shù)前給藥一次即可，術(shù)后可以不用再追加給藥。奧美拉唑無(wú)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征，且用藥時(shí)機(jī)不對(duì)。該患者使用奧美拉唑的目的為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但該患者不具備使用PPI來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征。根據(jù)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)指南2007版（AmericanSocietyofHealthSystemPharmacists，ASHP）、美國(guó)東部創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)指南2008版（PracticeManagementGuidelinesforStressUlcerProphylaxis，EAST）、《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》的建議，藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍必須具備以下指征：1.具有以下一項(xiàng)高危情況者應(yīng)使用預(yù)防藥物：⑴機(jī)械通氣超過48h；⑵凝血機(jī)制障礙（INR>1.5，血小板<50×109/L或部分凝血酶原時(shí)間>正常值2倍）；⑶原有消化道潰瘍或出血病史；⑷嚴(yán)重顱腦、頸脊髓外傷；⑸嚴(yán)重?zé)齻齻娣e>30%）；⑹嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷；⑺各種困難、復(fù)雜手術(shù)；⑻急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑼ARDS；⑽休克或持續(xù)低血壓；⑾膿毒癥；⑿心腦血管意外等；⒀嚴(yán)重心理應(yīng)激，如精神創(chuàng)傷、過度緊張等。2.若同時(shí)具有以下任意兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素時(shí)也應(yīng)考慮使用預(yù)防藥物：⑴ICU住院時(shí)間>1周；⑵糞便隱血持續(xù)時(shí)間>3d；⑶大劑量使用糖皮質(zhì)激素（劑量>氫化可的松250mg/d）；⑷合并使用非甾體類抗炎藥。該患者不具備上述藥物預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征，因此屬于無(wú)指征用藥。此外，即使該患者有使用奧美拉唑有預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的指征，該患者的用藥時(shí)機(jī)也是不合適的。如果使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）來預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，根據(jù)《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》的建議，對(duì)擬做重大手術(shù)的患者，估計(jì)術(shù)后會(huì)有并發(fā)SU可能者，可在手術(shù)前開始應(yīng)用口服質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2RA)以提高胃內(nèi)pH值。而該患者預(yù)防的時(shí)機(jī)本卻選擇在術(shù)后24小時(shí)開始使用，因此應(yīng)用的時(shí)機(jī)是不對(duì)的。另外建議使用PPI的口服劑型，而不是注射劑，因?yàn)閺乃幬锝?jīng)濟(jì)學(xué)的角度分析是不合理的。2017-10-13入院第5天，術(shù)后第2天癥狀體征：T：36.7℃;P：76次/分;R：18次/分;Bp：130/80mmHg患者一般生命體征平穩(wěn)，無(wú)特殊不適主訴。輔助檢查結(jié)果：血常規(guī)(2017-10-13)：嗜酸性粒細(xì)胞%0.00%↓，紅細(xì)胞壓積28.50%↓，血紅蛋白95.00g/L↓，淋巴細(xì)胞%8.60%↓，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值9.70x10^9/L↑，中性粒細(xì)胞%85.10%↑，血小板計(jì)數(shù)92.00x10^9/L↓，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05x10^12/L↓，紅細(xì)胞分布寬度--變異系數(shù)15.20%↑，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.40x10^9/L↑;血沉(2017-10-13)：血沉10.00;肝功能(2017-10-13)：白球比例1.17↓，白蛋白34.00g/L↓，前白蛋白117.00mg/L↓，堿性磷酸酶85.00U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶25.00U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶24.00U/L，總膽汁酸18.00μmol/L↑，總膽紅素9.30μmol/L，結(jié)合膽紅素4.30μmol/L，總蛋白63.00g/L↓。電解質(zhì)(2017-10-13)：血鈣1.94mmol/L↓，氯化物106.00mmol/L，二氧化碳結(jié)合力20.30mmol/L↓，鉀3.90mmol/L，血鎂0.83mmol/L，鈉138.00mmol/L，無(wú)機(jī)磷0.71mmol/L↓，腎功能(2017-10-13)：肌酐57.00μmol/L，尿素9.10mmol/L↑，尿酸0.293mmol/L。藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)出血、血栓表現(xiàn)。治療方案修改：注射用七葉皂苷鈉20mgqd靜滴

氟比洛芬酯注射液100mgbid靜滴

蔗糖鐵注射液300mgqd靜滴注射用氨溴索120mgqd靜滴

塞來昔布膠囊0.2克bid口服

鹽酸曲馬多緩釋片50mgq12h口服

利伐沙班片10mgqd口服

藥物治療方案分析：繼續(xù)術(shù)后抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療。VTE的預(yù)防：根據(jù)2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布的第9版《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療和血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》和2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，骨科大手術(shù)后必須進(jìn)行VTE的預(yù)防。根據(jù)Caprini靜脈血栓栓塞癥(VenousThromboEmbolism，VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法：患者年齡為74歲（評(píng)分為2分），接受了左側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（評(píng)分為5分），因此Caprini評(píng)分總分為7分，屬于VTE高?；颊撸士梢圆捎酶嗡?、低分子肝素等其他藥物進(jìn)行預(yù)防。抗凝藥物啟動(dòng)使用的時(shí)間點(diǎn)分析：DVT形成的高發(fā)期是術(shù)后24h內(nèi)，故預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行，該患者為術(shù)后第2天開始使用利伐沙班進(jìn)行VTE的預(yù)防，相對(duì)于指南推薦的術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用稍有延遲。依據(jù)如下：根據(jù)2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)于髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，預(yù)防DVT形成的具體方案為：①術(shù)后12h以后（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h可應(yīng)用依諾肝素），可皮下注射預(yù)防劑量（參見各藥物說明書）的低分子肝素。②磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射；術(shù)后6～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后4h）開始應(yīng)用。③阿哌沙班2.5mg，2次/d，口服；術(shù)后12～24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后5h）給藥。④利伐沙班10mg，1次/d，口服；術(shù)后6～10h（硬膜外腔導(dǎo)管拔除后6h）開始使用?？鼓幬锍掷m(xù)使用的時(shí)間分析：凝血過程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后DVT形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。根據(jù)2012年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）發(fā)布的第9版《基于循證醫(yī)學(xué)的抗栓治療和血栓預(yù)防臨床實(shí)踐指南》，對(duì)于接受骨科大手術(shù)的患者，建議出院患者延長(zhǎng)血栓預(yù)防時(shí)間至術(shù)后35天，而不僅是10-14天(證據(jù)級(jí)別:2B)。根據(jù)2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，對(duì)施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)和髖部周圍骨折手術(shù)(HFS)患者，藥物預(yù)防時(shí)間最少10～14d，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)THA術(shù)后患者建議延長(zhǎng)至35d。該患者為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)，因此藥物預(yù)防的時(shí)間至少應(yīng)為10～14d，出院后可以延遲預(yù)防抗凝時(shí)間至術(shù)后35天。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓變化、術(shù)后出血和血栓表現(xiàn)。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：觀察患者是否有出血等不良反應(yīng)癥狀。用藥指導(dǎo)：無(wú)。臨床藥師參與臨床建議：患者有血小板減少癥，建議使用物理方法預(yù)防VTE而不是藥物預(yù)防VTE。患者當(dāng)天的血常規(guī)(2017-10-13)檢查結(jié)果中：血小板計(jì)數(shù)92.00x109/L↓＜100×109/L，因此屬于血小板減少癥，按照2016年《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》，血小板基數(shù)結(jié)果為20~100×109/L屬于藥物預(yù)防抗凝的相對(duì)禁忌癥。推薦采用足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪，不推薦藥物預(yù)防。當(dāng)高出血風(fēng)險(xiǎn)下降時(shí)，可再與藥物聯(lián)合預(yù)防。2017-10-14入院第6天，術(shù)后第3天癥狀體征：T：36.9℃;P：74次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg今日查房時(shí)，查體見患者傷口周緣皮下大片瘀斑。輔助檢查結(jié)果：無(wú)藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、無(wú)血栓表現(xiàn)，但有皮下出血表現(xiàn)。治療方案修改：停利伐沙班藥物治療方案分析：繼續(xù)術(shù)后抗炎、鎮(zhèn)痛治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：療效監(jiān)護(hù)：血壓變化、VTE形成。不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)：患者出血的原因分析和處理?；颊叱鲅脑蚍治觯嚎紤]為利伐沙班引起的不良反應(yīng)。理由如下：①出血屬于利伐沙班的常見不良反應(yīng)（發(fā)生率3.3%）；②患者在服用利伐沙班前無(wú)出血表現(xiàn)，服藥1天后隨即出血，在發(fā)生時(shí)間上存在因果關(guān)系?；颊叱鲅奶幚恚涸摶颊叩钠は鲁鲅獮樾〕鲅?，不影響病人正常生活及生命體征，不是大出血或者危及生命的出血（例如顱內(nèi)出血等），因此對(duì)于該患者的出血處理可以采取以下措施：①推遲下次給藥時(shí)間（推遲3天左右）。由于利伐沙班的平均終末半衰期為7-11小時(shí)，因此停藥3天后（經(jīng)過5個(gè)半衰期）利伐沙班基本從體內(nèi)清除，待其它出血因素去除后可以考慮重新啟動(dòng)抗凝治療；②由于目前沒有對(duì)抗利伐沙班藥效的特異性解毒劑。因此對(duì)于小出血的病人只能通過適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療，例如機(jī)械性地壓迫、補(bǔ)液以及血液動(dòng)力學(xué)的支持來防止出血惡化。針對(duì)患者的皮下出血大片瘀斑，臨床藥師建議密切觀察皮下瘀斑的面積是否擴(kuò)大，顏色是否變淺等，暫不使用止血藥物如氨甲環(huán)酸等藥物進(jìn)行止血。③密切監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及凝血功能變化。待患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再考慮開始啟動(dòng)抗凝治療。用藥指導(dǎo)：無(wú)臨床藥師參與臨床建議：停用利伐沙班3天左右；強(qiáng)烈反對(duì)使用止血藥物對(duì)抗利伐沙班引起的出血。待患者血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后再考慮開始啟動(dòng)抗凝治療。2017-10-17入院第10天癥狀體征：T：36.2℃;P：72次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg今晨查房，患者神志清、精神可，生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。傷口敷料干潔，未見明顯滲出?；颊咂は吗霭叩拿娣e沒有擴(kuò)大，顏色逐漸變淺。輔助檢查結(jié)果：雙下肢動(dòng)靜脈超聲檢查(2017-10-17)：雙下肢動(dòng)脈多發(fā)斑點(diǎn)。雙下肢深靜脈未見明顯血栓，雙側(cè)小腿肌間靜脈擴(kuò)張。雙下肢X光片檢查(2017-10-17)：雙膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后改變；請(qǐng)結(jié)合臨床；雙髖關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)退行性變，請(qǐng)結(jié)合臨床隨訪。藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：患者體溫正常，皮下出血癥狀逐漸緩解。治療方案修改：停用氯化鉀緩釋片增加草木犀流浸液片0.8克bid口服藥物治療方案分析：繼續(xù)術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛治療；增加草木犀流浸液片0.8克bid以消除術(shù)后腿部腫脹。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：同前。用藥指導(dǎo)：無(wú)臨床藥師參與臨床建議：繼續(xù)觀察患者皮下瘀斑的面積是否擴(kuò)大，顏色是否改變等。2017-10-18入院第11天出院癥狀體征T：36.2℃;P：72次/分;R：20次/分;Bp：/mmHg患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)不適主訴。輔助檢查結(jié)果：無(wú)藥學(xué)監(jiān)護(hù)結(jié)果分析（包括療效、不良反應(yīng)和執(zhí)行情況）：患者體溫正常，無(wú)血栓形成，出血癥狀逐漸緩解。治療方案修改：無(wú)藥物治療方案分析：繼續(xù)降血壓、術(shù)后抗炎鎮(zhèn)痛治療重新啟動(dòng)利伐沙班抗凝治療?；颊咄Ｓ美ド嘲嗪?，皮下出血癥狀緩解。并且目前無(wú)出血高危因素，故可以重新啟動(dòng)抗凝治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃：同前用藥指導(dǎo)：如果出現(xiàn)漏服利伐沙班的現(xiàn)象，叮囑患者不要在下次吃藥時(shí)加倍補(bǔ)服，而應(yīng)該按原來的劑量，一天一次，一次一片服用，以防再次出血。臨床藥師參與臨床建議：叮囑患者出院后應(yīng)注意出血癥狀，例如牙齦出血等，觀察大小便顏色變化，是否有血尿，黑