建立困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制的實施方案

———建立困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制的實施方案為進一步減輕困難群眾就醫(yī)負擔，扎實開展“擴中提低”共富行動，根據(jù)**等文件要求，結合我區(qū)實際，特制定本實施方案?？傮w要求（一）指導思想。牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，貫徹落實共同富裕重大戰(zhàn)略部署，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，推動民生改善更高質量、更可持續(xù)。（二）主要目標。進一步健全我區(qū)因病致貧返貧防范長效機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，提高各類財政救助資金的績效，多渠道籌集建立病貧無憂暖心基金（以下簡稱“暖心基金”）。建立以家庭為單位的醫(yī)療費用負擔封頂制，堅持盡力而為、量力而行，通過多部門協(xié)同化解困難群眾高額醫(yī)療費用負擔問題，確保我區(qū)困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率達到90%，有效降低因病致貧返貧風險。二、基本政策（一）保障對象。持有效期內本區(qū)民政部門核發(fā)的《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障家庭證》《最低生活保障邊緣家庭證》的我區(qū)基本醫(yī)療保險參保人員（以下統(tǒng)稱困難群眾）。（二）保障范圍。困難群眾在定點醫(yī)藥機構就診發(fā)生的經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、政策性商業(yè)保險結算并享受各類醫(yī)療補助后由個人承擔的合理醫(yī)療費用。合理醫(yī)療費用原則上以醫(yī)保結算系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)為準。（三）待遇標準。以本區(qū)民政部門認定的社會救助家庭為單位，對其上一年度承擔的合理醫(yī)療費用超過以下標準的部分給予100%兜底保障：特困人員5000元、低保家庭3萬元、低邊家庭5萬元。三、主要措施（一）建立健全醫(yī)療救助對象主動發(fā)現(xiàn)和精準識別機制。建立因病致貧返貧預警監(jiān)測機制和因病致貧返貧風險潛在對象庫。依托浙江省“智慧醫(yī)?！?、浙江省大救助信息系統(tǒng)等數(shù)字化平臺以及相關部門建立每月信息共享機制，實現(xiàn)醫(yī)保預警信息與民政、殘聯(lián)持證人員變更信息雙向交互，推動困難群眾綜合保障數(shù)據(jù)共建共享。將個人承擔醫(yī)療費用超過我區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的職工醫(yī)保參保人員以及個人承擔醫(yī)療費用超過我區(qū)上年度農(nóng)村居民人均可支配收入的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員納入因病致貧監(jiān)測范圍；將民政部門認定的年度個人醫(yī)療費用現(xiàn)金支付超過2萬元及以上的社會救助對象、易返貧致貧對象、其他低收入對象納入因病返貧監(jiān)測范圍。強化對因病致貧返貧風險潛在對象參保繳費狀態(tài)的監(jiān)測，實現(xiàn)因病致貧返貧人員動態(tài)管理、精準識別，確保醫(yī)療救助待遇覆蓋公平全面、保障及時連續(xù)。健全醫(yī)藥服務源頭管控和規(guī)范管理機制。著力降低看病就醫(yī)成本，貫徹落實國家和省藥品與醫(yī)用耗材集采工作，完善門診慢性病、特殊病種管理，推進醫(yī)學檢驗檢查結果互認共享。加強對醫(yī)療機構診療服務行為和困難群眾就醫(yī)購藥行為的管理，引導醫(yī)療機構和困難群眾優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保目錄內同質優(yōu)價藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目。積極開展分級診療，鼓勵困難群眾與家庭醫(yī)生開展簽約服務，引導困難群眾有序合理就醫(yī)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門對困難群眾和因病致貧返貧潛在對象應建立有效的個人醫(yī)療費用負擔管控機制，建立困難群眾個人承擔費用實時監(jiān)測平臺，加強對重點監(jiān)測對象就醫(yī)購藥情況和醫(yī)療費用負擔的智能分析，重點關注困難群眾醫(yī)療費用綜合保障率、高額醫(yī)療費用動態(tài)清零化解率和參保人員醫(yī)療費用個人負擔率，推送困難群眾持證信息、個人承擔費用信息等有效信息，實施困難群眾合理醫(yī)療費用負面清單管理并根據(jù)實際運行情況動態(tài)調整，將困難群眾自費率、自費費用上傳情況等納入醫(yī)療機構考核評價體系，切實降低困難群眾醫(yī)療費用個人負擔水平。依托平臺構建一鍵掌控的醫(yī)保立體防貧地圖，動態(tài)呈現(xiàn)重點檢測對象分布情況及高頻高額藥品耗材和診療項目排名，多維度分析高發(fā)疾病走勢，提升基金使用績效。健全政府主導社會參與梯次減負和兜底保障機制。通過建立暖心基金對困難群眾合理醫(yī)療費用進行封頂制幫扶。整合有關部門和組織涉及醫(yī)療費用救助、援助、補助政策的資源，根據(jù)困難群眾人數(shù)及醫(yī)療費用發(fā)生情況確定規(guī)模，通過社會捐贈、財政資金補助等方式多元募集。其中，財政資金補助占比原則上不超過1/3。引導我區(qū)惠民型商業(yè)補充醫(yī)療保險承保公司更好承擔社會責任，積極參與暖心基金建設；鼓勵定點醫(yī)藥機構、村集體等社會力量積極參與防貧共富工作。暖心基金資金募集和日常管理由區(qū)慈善總會負責，區(qū)慈善總會聯(lián)合市醫(yī)療保障局**分局通過基層智治綜合應用等平臺進行暖心基金幫扶，區(qū)民政局、區(qū)殘聯(lián)、區(qū)退役軍人事務局、區(qū)總工會、區(qū)衛(wèi)生健康局、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)紅十字會等按照相應順序落實梯次減負職責后，由區(qū)慈善總會對符合條件的醫(yī)療費用進行審核，并將款項撥付給困難群眾。四、組織實施（一）強化組織領導。將健全因病致貧返貧防范長效機制作為共同富裕和公共服務優(yōu)質共享的重要內容，納入工作績效評價，形成政府主導、部門聯(lián)動、社會參與的工作格局，鼓勵引導更多的社會力量、資金投向因病致貧返貧重點群體激勵保障項目。區(qū)政府成立工作專班，各有關部門和組織根據(jù)各自的職責和工作分工落實責任，加強協(xié)調配合，形成強大的推進合力。（二）落實責任分工。建立**區(qū)困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制工作協(xié)調機制。市醫(yī)療保障局**分局負責牽頭組織實施困難家庭醫(yī)療費用負擔封頂制相關工作。區(qū)民政局負責因病致貧因病返貧對象監(jiān)測以及特困、低保、低邊對象的認定及動態(tài)更新管理，并支持慈善救助發(fā)展。區(qū)財政局按規(guī)定落實相關資金保障，支持暖心基金設立。區(qū)衛(wèi)生健康局負責加強對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療服務，協(xié)助醫(yī)保部門加強困難群眾個人負擔費用管理，做好分級診療體系建設及其他救助政策給付。區(qū)退役軍人事務局負責困難退役軍人醫(yī)療援助工作。區(qū)殘聯(lián)負責殘疾證持證人員等對象認定、信息共享及救助政策給付。區(qū)慈善總會負責暖心基金的募集和日常運行管理。區(qū)總工會、區(qū)婦聯(lián)、區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局、區(qū)紅十字會等其他有關部門和組織按職責做好相關工作。（三）優(yōu)化基層服務。加快構建網(wǎng)格化經(jīng)辦服務體系，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉，做實“15分鐘醫(yī)保服務圈”，發(fā)揮網(wǎng)格治理體系在調查走訪、政策宣傳、經(jīng)辦服務、主動發(fā)現(xiàn)的基層服務優(yōu)勢，持續(xù)做好基本醫(yī)療保險、商業(yè)補充醫(yī)療保險參保的宣傳發(fā)動、醫(yī)療困難人員的主動摸排、調查核實、主動申報等工作，并充分發(fā)揮各鎮(zhèn)街自身優(yōu)勢和社會力量進一步加大救助力度，協(xié)助做好相關工作，確保轄區(qū)內醫(yī)療困難人群動態(tài)清零。（四）加強宣傳引導。通過電視、報刊及新媒體等進行宣傳，做好政策解讀，及時回應社會關切，