56例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析課件

56例神經(jīng)梅毒患者回顧性分析1概述梅毒在我國流行已有20余年，近年來神經(jīng)梅毒有逐漸上升趨勢(shì)；神經(jīng)梅毒是由梅毒螺旋體引發(fā)的嚴(yán)重的神經(jīng)損害，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，常不典型或無癥狀，容易漏診、誤診，延誤治療，造成嚴(yán)重后果；近7年來我科共收治神經(jīng)梅毒56例，現(xiàn)將其臨床特點(diǎn)匯報(bào)如下。2病歷資料我科2007年1月-2014年1月符合神經(jīng)梅毒診斷的住院病人有癥狀神經(jīng)梅毒大部分由神經(jīng)內(nèi)科轉(zhuǎn)入無癥狀神經(jīng)梅毒患者均為我科門診懷疑為神經(jīng)梅毒后經(jīng)腦脊液檢查證實(shí)的患者男31例，女25例；農(nóng)民、工人、個(gè)體、教師、退休（干部）、3病歷資料營(yíng)業(yè)員、商人、無職業(yè)等；21-40歲11人，41-50歲27人，50歲以上20人，年齡最小21歲，最大78歲承認(rèn)冶游史者37例，19人堅(jiān)決否認(rèn)不潔性生活史29人因其他科疾病入院或術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)梅毒，11人因產(chǎn)前檢查、8人獻(xiàn)血、8人婚檢時(shí)檢測(cè)梅毒4臨床資料無癥狀神經(jīng)梅毒17人，麻痹性癡呆癥狀21例、癲癇癥狀4例、腦梗死癥狀5人、腦膜炎癥狀4人、顱內(nèi)占位3人、脫髓鞘腦病1人、脊髓癆1人；17例無癥狀神經(jīng)梅毒患者從門診224例治療失敗或血清固定的患者中檢測(cè)出，其患病率為7.5%。5診斷標(biāo)準(zhǔn)

血清TRUST和TPPA均陽性；CSF常規(guī)檢查異常（WBC計(jì)數(shù)≥10×106/L和/或pro>500mg/L），無其他引起這些異常的原因；CSFTPPA陽性和/或TRUST陽性；6檢查項(xiàng)目CSFIg包括IgGIgAIgMCSFTRUSTTPPA常規(guī)生化血常規(guī)、生化ANAIg包括IgGIgAIgMHIVHBV和HCV部分行頭顱MRI和CT。

7臨床表現(xiàn)及分型

無癥狀神經(jīng)梅毒17人，腦脊膜梅毒4例腦膜血管梅毒9例包括癲癇發(fā)作4例和腦梗死5例腦實(shí)質(zhì)梅毒23人包括1例脫髓鞘腦病、1例脊髓癆和21例麻痹性癡呆3例以顱內(nèi)占位為臨床表現(xiàn)。

8實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果除1例患者HIV檢測(cè)陽性外，其他患者HIV抗體、乙肝及丙肝病毒均檢測(cè)陰性；血清TRUST及TPPA和CSFTPPA均陽性；有12例CSFTRUST陰性；44例CSFTRUST陽性（78.57%）CSFWBC≥10X106/L31例（55.35%），42例CSFPro>0.5g/L（75%）;9實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果CSFTRUST和TPPA同時(shí)陽性44例（78.57%）44例患者行CSFIg檢查IgG均升高，最高是正常值的26倍；39例IgA升高（88.6%），IgM有41例高于正常水平（93%）39例患者IgGIgAIgM均升高（86%），未同時(shí)升高的5例患者均為無癥狀神經(jīng)梅毒10實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果IgG指數(shù)33（75%）例患者IgG指數(shù)升高，11個(gè)IgG指數(shù)未升高的患者包括無癥狀神經(jīng)梅毒、麻痹性癡呆和癥狀性癲癇的患者11神經(jīng)梅毒患者血清學(xué)情況TRUST滴度1:64以上21人1:3214人1:1611人1:89人1:41人12無癥狀神經(jīng)梅毒患者情況224例門診患者中包括治療失敗58例，血清固定患者166例58例治療失敗的患者中檢出14例神經(jīng)梅毒（陽性率24%）血清固定的患者僅檢出3例神經(jīng)梅毒患者（陽性率1.8%）血清固定的神經(jīng)梅毒患者2例TRUST滴度為1:8,1例為1:413207例梅毒患者CSFTPPA情況224人除17例為無癥狀神經(jīng)梅毒外，另外207人有34例患者CSFTPPA陽性（陽性率達(dá)16%）28人IgG升高（13.5%，28/205),大部分為輕度升高，僅有4人稍超出2倍正常值僅1人IgM升高1人IgA升高IgGIgAIgM同時(shí)升高為零14207例梅毒患者CSFTRUST情況4例患者CSFTRUST陽性（陽性率1.9%）；滴度分別為1:11:11:11:2;同時(shí)CSFTPPA陽性，但腦脊液蛋白和白細(xì)胞均在正常范圍;不能診斷為神經(jīng)梅毒；CSFTRUST存在假陽性，但假陽性率非常低。15MRI和CT結(jié)果21例和16患者分別行MRI和/或CT檢查；21例行MRI檢查患者中16例出現(xiàn)MRI異常；16例行CT檢查患者中8異常表現(xiàn)，3例表現(xiàn)為顱內(nèi)占位。16治療采用青霉素300-400萬單位，每4小時(shí)一次共14天，繼以芐星青霉素240萬單位肌肉注射每周一次共3次。治療前1天口服強(qiáng)的松10mgBid，共3天。有10例青霉素過敏者頭孢曲松皮試陰性，采用頭孢曲松2g靜脈滴注Qd共2周。

1例患者采用米諾環(huán)素0.1gBID共14天17判愈標(biāo)準(zhǔn)血清學(xué)檢查半年內(nèi)TRUST滴度降低4倍以上半年內(nèi)CSF蛋白和WBC降至正常CSFIg明顯下降和Ig指數(shù)降至正常影像學(xué)檢查18隨訪和預(yù)后

第1年每3月復(fù)查TRUST，以后每半年復(fù)查；CSF檢查要求每半年一次，直至正常；血清滴度無顯著下降或反復(fù)升高時(shí)則復(fù)查CSF；多數(shù)患者血清學(xué)檢查好轉(zhuǎn)后拒絕腦脊液檢查；19隨訪和預(yù)后11例患者三個(gè)月內(nèi)TRUST滴度未有4倍降低，其血清學(xué)滴度均≤1:32；6例患者半年內(nèi)血清學(xué)滴度未降至4倍滴度，其血清學(xué)滴度均≤1:16，但復(fù)查腦脊液蛋白和WBC均降至正常水平；隨訪滿1年的12例患者血清TRUST滴度未轉(zhuǎn)陰，但均在1:8以下：2例患者24月1例患者36月C復(fù)查SFTRUST未轉(zhuǎn)陰均為1:1：復(fù)查CSF的所有患者，其Ig均有顯著降低，半年內(nèi)CSFIgM和IgA均降至正常20隨訪和預(yù)后6例患者半年后復(fù)查CSFIgG雖有明顯下降，但仍處于較高水平（超過正常值三倍以上）；3例2年后仍高于2倍正常水平；1例患者36月CSFIgG仍高于正常值2倍以上；這些患者CSF蛋白和白細(xì)胞均降至正常值以下，癥狀已經(jīng)明顯改善。21隨訪和預(yù)后1例癥狀性癲癇患者因癲癇持續(xù)狀態(tài)死亡，一例腦膜炎患者因腦疝死亡；其余所有采取青霉素、頭孢曲松和米諾環(huán)素治療方案的神經(jīng)梅毒患者在半年及以后的隨訪中均達(dá)到了滿意效果；隨訪中絕大多數(shù)麻痹性癡呆的患者明顯恢復(fù)；22隨訪和預(yù)后3例顱內(nèi)占位患者行青霉素治療后自稱癥狀明顯好轉(zhuǎn)，拒絕行病灶切除術(shù)，后失訪。腦脊膜梅毒患者治療10天后癥狀完全消失；隨訪中，復(fù)查MRI和CT的患者大部分影像學(xué)特征有所改善。23討論

神經(jīng)梅毒是梅毒螺旋體經(jīng)全身播散侵犯腦脊膜和（或）血管引起神經(jīng)組織變性或血管病變的慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；可分為5種主要類型:無癥狀型、腦脊膜、間質(zhì)型(腦膜及血管型)、實(shí)質(zhì)型(麻痹性癡呆、脊髓癆、視神經(jīng)梅毒)、神經(jīng)系統(tǒng)樹膠腫；有人認(rèn)為視神經(jīng)萎縮為一獨(dú)立類型；24討論

按病期和累及組織分為早期神經(jīng)梅毒：TP僅累及腦脊膜及其血管包括腦脊膜梅毒和腦膜血管梅毒；晚期神經(jīng)梅毒：累及腦和脊髓實(shí)質(zhì)包括麻痹性癡呆和脊髓癆等神經(jīng)梅毒各型是一個(gè)病譜可以重疊；25討論

早期梅毒患者CSF異?？稍诟腥竞笠恢芑蜃畛鯏?shù)月后出現(xiàn)；可以有或無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；未治療或治療不當(dāng)可自行消退或發(fā)展成無癥狀神經(jīng)梅毒或急性梅毒性腦脊膜炎；還可繼續(xù)發(fā)展成其它神經(jīng)梅毒；26討論無癥狀神經(jīng)梅毒指無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征,梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性(非梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)及梅毒螺旋體抗原試驗(yàn)陽性)，并存在腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查異常；治療后血清滴度不下降或下降后反復(fù)的患者應(yīng)行CSF檢查，以排除神經(jīng)梅毒，及時(shí)治療；血清固定患者的患者發(fā)生神經(jīng)梅毒的可能性較低，除非較高滴度血清固定，一般可以不做CSF檢查27討論腦脊膜梅毒常在感染梅毒螺旋體后2個(gè)月～2年內(nèi)發(fā)?。豢梢杂心X膜炎癥狀，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等，可伴顱神經(jīng)麻痹；1例患者有典型的二期梅毒疹，有嚴(yán)重的頭痛，符合腦脊膜梅毒診斷28討論腦膜血管梅毒和腦實(shí)質(zhì)梅毒常在4～7年內(nèi)發(fā)??；可有多種神經(jīng)精神癥狀；青壯年患者出現(xiàn)腦血管意外時(shí)要高度懷疑腦膜血管梅毒；腦實(shí)質(zhì)梅毒者以麻痹性癡呆多見，男性常見，容易誤診為其它精神神經(jīng)性疾病。29討論我們的病例中神經(jīng)梅毒以麻痹性癡呆最多見，其次為無癥狀神經(jīng)梅毒；盡早治療對(duì)麻痹性癡呆的改善非常關(guān)鍵。30討論沒有金標(biāo)準(zhǔn)；美國CDC標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)梅毒的診斷包括梅毒血清學(xué)檢查陽性,CSF細(xì)胞計(jì)數(shù)或蛋白定量檢測(cè)異常，CSFVDRL試驗(yàn)陽性可伴有或不伴有臨床表現(xiàn)；梅毒患者CSF異常同時(shí)VDRL和/或FTA-ABS陽性時(shí)，可考慮為神經(jīng)梅毒；CSF檢查異?？赡軆H有WBC計(jì)數(shù)異常或蛋白異常；31討論當(dāng)梅毒患者CSF檢查異常,且無其他引起這些異常的原因時(shí),臨床可診斷為疑似病例單純的CSF異常無特異性，需排除其他病因引起的腦炎；CSF檢查正常可排除神經(jīng)梅毒；32討論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南CSF的TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-abs試驗(yàn)陽性和CSF單核細(xì)胞計(jì)數(shù)>5–10/mm3或VDRL/RPR陽性

ii.神經(jīng)梅毒患者的腦脊液VDRL試驗(yàn)可能陰性;

iii.CSF中TPHA/MHA-TP/TPPA或FTA-abs試驗(yàn)陽性不能證實(shí)神經(jīng)梅毒，但如果陰性可以排除神經(jīng)梅毒;

iv.以上標(biāo)準(zhǔn)不適用于HIV陽性的患者;

33討論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南v.Luger和Schmid在2000年界定的TPPA指數(shù)(TPHAindexVienna2000)被一些專家用作診斷神經(jīng)梅毒的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)，并證明比CSF-VDRL試驗(yàn)具有更高的敏感性。

vi.TPHAindexVienna2000(CSFTPHA/白蛋白系數(shù)[CSF白蛋白x103/血清白蛋白])考慮到血腦屏障損傷的因素，因此比CSFVDRL更敏感，同時(shí)具有高特異性;34討論歐洲2008年發(fā)布的神經(jīng)梅毒診斷指南vii.TPHAindexVienna2000>70和CSFTPHA滴度>320是支持神經(jīng)梅毒最可靠的證據(jù);

viii.CSFTPHA滴度<320或血清TPHA滴度<640時(shí)不可能診斷神經(jīng)梅毒;

ix.IgG指數(shù)是鞘內(nèi)IgG-抗體產(chǎn)量指標(biāo)，可以提供比腦脊液蛋白水平更多的信息，如果IgG指數(shù)陽性，通過TPHAindexVienna2000可以證實(shí)IgG-抗體產(chǎn)物事實(shí)上就是針對(duì)梅毒螺旋體的IgG.35討論CSFTRUST可以代替VDRL用于神經(jīng)梅毒的診斷；csfTRUST比VDRL有更高的敏感性；csfTRUST可能會(huì)出現(xiàn)假陽性；CSFIg檢查比蛋白和WBC更敏感；CSFIgGIgMIgA同時(shí)升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；CSFIgGIndex升高說明患神經(jīng)梅毒的可能性更高；36討論CSFIg水平降低可以作為神經(jīng)梅毒治療有效的重要依據(jù)；神經(jīng)梅毒患者CSFTRUST可能會(huì)出現(xiàn)固定現(xiàn)象；血清TRUST滴度降低四倍以上可以作為判斷治療有效的依據(jù)（不適合較低滴度的患者）；所有檢測(cè)CSGIgG的NS患者中，IgG水平均升高，且可以很長(zhǎng)時(shí)間不降至正常水平。37討論MRI和CT檢查對(duì)診斷神經(jīng)梅毒無特異性,但有一定的特征性;可以顯示病變部位和神經(jīng)梅毒的病情發(fā)展（尤其是MRI），對(duì)神經(jīng)梅毒的診斷和預(yù)后判斷有幫助；核素顯像掃描(SPECT)技術(shù)可以早期發(fā)現(xiàn)梅毒患者腦部受累情況。有利于隨訪觀察。38討論青霉素仍是治療神經(jīng)梅毒的最佳藥物；青霉素過敏的患者，可選用美滿霉素和紅霉素類藥物