肺實性結(jié)節(jié)的評估課件

肺實性結(jié)節(jié)的評估陳慶森1可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象實性結(jié)節(jié)增長速度較快（<100天）提示惡性可能性大，但增長速度非?？焯崾靖腥净蜓装Y可能性更大。生長速度緩慢，連續(xù)2年以上無增大提示良性結(jié)節(jié)可能性大。實性癌性結(jié)節(jié)的容積倍增時間已經(jīng)明確：容積倍增1倍相當(dāng)于直徑增加26%。生長速度2可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象肺結(jié)節(jié)分布在兩肺上葉惡性病變的可能性較大（亞洲因肺結(jié)核發(fā)病率較高導(dǎo)致其診斷的意義減低）原發(fā)性肺癌：上葉常見，尤其是右肺70％，前段比后段常見65％轉(zhuǎn)移瘤：更傾向于在兩下葉的胸膜下，60％直接貼胸膜或胸膜下，25％外1/3帶肺內(nèi)淋巴結(jié)：邊緣光滑的外圍結(jié)節(jié)中占17％結(jié)節(jié)的位置3可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象結(jié)節(jié)隨著其最大直徑的增大其惡性病變的可能性也逐漸增大（>2cm的結(jié)節(jié)為惡性的可能性較大，但<2cm的結(jié)節(jié)也不能排除惡性病變的可能性）有人在三組肺結(jié)節(jié)的CT評價（共1000個結(jié)節(jié)）顯示：0.5～1.0cm（246）67.5%良性1～2cm（481）良惡性發(fā)生率相等大于2cm85%為惡性結(jié)節(jié)結(jié)果與病例選擇的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)結(jié)節(jié)的大小4可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象良性結(jié)節(jié)的邊緣：邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形結(jié)節(jié)惡性結(jié)節(jié)的邊緣：不規(guī)則分葉狀：分由于腫瘤的結(jié)節(jié)狀過度增生所致毛刺影：結(jié)節(jié)中的促結(jié)締組織增生反應(yīng)引起的向周圍肺野內(nèi)放射的纖維性線條腫瘤直接向鄰近支氣管血管鞘內(nèi)浸潤或局部淋巴管擴張所致棘突征結(jié)節(jié)邊緣5可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象CT示：右肺邊界清楚的等密度（與肌肉對比）圓形結(jié)節(jié)，增強呈均勻中重度強化。6可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象尾征7可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象8可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象尾征9可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象10可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象11可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象12可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象13可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象14可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象15可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象16可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象分葉征可分為淺分葉、中分葉、深分葉。以弧弦距與弧距之比來衡量：

弧弦距（b）/弧長(a)≥4/10為深分葉，≤2/10為淺分葉，=3/10為中分葉。深分葉多見于惡性腫瘤。17可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象18可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象19可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象20可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象21可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象22可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象毛刺征毛刺征表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的、放射狀的、無分支的、直而有力的細短線條影，近結(jié)節(jié)端略粗；可密集呈毛刷狀。特點：不與胸膜相連，應(yīng)與胸膜凹陷相區(qū)別；以寬度2mm為界：<2mm為細毛刺,>為2mm粗毛刺以長度5mm為界：<5mm為短毛刺，>5mm為長毛刺。23可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象毛刺征病理基礎(chǔ)是腫瘤細胞向鄰近支氣管血管鞘及局部淋巴管浸潤，或腫瘤促結(jié)締組織生成反應(yīng)的纖維帶。毛刺征在高分辨率CT顯示更清楚。良性結(jié)節(jié)，如炎性假瘤、結(jié)核瘤也可見毛刺，但多較長、柔軟，常由增生的纖維結(jié)締組織所形成。當(dāng)肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)出現(xiàn)毛刺時應(yīng)想到肺癌的可能。惡性腫瘤的毛刺多短細、僵直。24可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象毛刺征的準(zhǔn)確定義包括以下方面：不與胸膜相連，否則定義為胸膜凹陷征放射狀但無分支，藕此與血管影鑒別邊緣的條索或線狀影，而不是表現(xiàn)為尖角或棘突征結(jié)節(jié)旁彎曲的線樣結(jié)構(gòu)為瘤旁脈管，不應(yīng)算是毛刺。25可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象26可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象27可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象28可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象29可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象30可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象棘突征影像學(xué)上是指介于分葉與毛刺之間的一種粗大而頓的結(jié)構(gòu)，在結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小的三角形。傳統(tǒng)的鋸齒征應(yīng)歸屬于棘突征。病理基礎(chǔ)：腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，是在分葉的基礎(chǔ)上向外現(xiàn)行浸潤的腫瘤組織，三維重建能更好的顯示這種“杵狀”結(jié)構(gòu)。31可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象棘突不同于毛刺棘突征：寬約6mm，長度數(shù)mm到1cm不等，平均6.6mm。

以寬度2mm為界：<2mm為細毛刺,>為2mm粗毛刺

以長度5mm為界：<5mm為短毛刺，>5mm為長毛刺。棘突征肺窗、縱膈窗均可見；毛刺征肺窗可見，縱膈窗消失棘突征：近端寬遠端窄；毛刺征近端遠端相差甚微。棘突征多見于惡性腫瘤32可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象33可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象34可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象定義：位于肺周圍的孤立性肺結(jié)節(jié)與胸膜之間可從結(jié)節(jié)外緣向胸膜移行的三角形或放射狀線條影。也稱兔耳征或胸膜尾征。腫瘤牽拉的動力來自瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化、瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷胸膜凹陷征35可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象病理結(jié)節(jié)的一種促結(jié)締組織反應(yīng)而形成的結(jié)締組織帶牽扯胸膜向內(nèi)炎癥纖維化肺腫瘤對胸膜的侵犯絕大多數(shù)見于腺癌和細支氣管肺泡癌,少數(shù)見于鱗癌和類癌，從未見于轉(zhuǎn)移瘤見于63.3～78.6%的肺癌結(jié)節(jié)良性結(jié)節(jié)占27%，包括結(jié)核球和機化性炎癥36可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象有學(xué)者依其表現(xiàn)的不同分為2型：I型，凹陷的胸膜無明顯增厚，僅能在肺窗顯示，胸膜凹入處為積液，此型對診斷惡性病變有意義；Ⅱ型，伴有較明顯的胸膜增厚，故密度較高，縱隔窗及肺窗均能顯示，此型也見于結(jié)核球等，鑒別診斷意義不大。37可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象38可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象39可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象40可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象41可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象42可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象正常胸膜正常胸膜胸膜凹陷征胸膜凹陷征43可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象定義：支氣管影直接進入結(jié)節(jié)或在結(jié)節(jié)內(nèi)包含有支氣管影，呈上、下層連續(xù)的長條狀或分支狀小透亮影惡性結(jié)節(jié)：發(fā)生率不同，28.7%~65%腺癌為主良性結(jié)節(jié)：局限性機化性肺炎常見在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔。此征在肺癌中主要見于腺癌，尤其肺泡癌中，也見于引起肺葉或肺段實變的病變?nèi)绶窝?、肺梗塞等；但在肺?nèi)良性小結(jié)節(jié)病變中未見此征，因此，它是鑒別周圍型小腺癌與肺內(nèi)良性小結(jié)節(jié)的有價值的CT征象。支氣管充氣征44可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象采用薄層CT掃描更易于顯示支氣管充氣征及空泡征，由于CT掃描面與結(jié)節(jié)內(nèi)含氣支氣管長軸線成角不同，空氣支氣管征在CT上可表現(xiàn)3種形態(tài):1）氣體密度的小管狀影有時可呈分支狀。2）一個或2個以上層面卵圓形氣體密度影。3）連續(xù)數(shù)個相鄰層面氣體密度點狀影。45可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象結(jié)節(jié)與支氣管間關(guān)系分型46可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象47可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象48可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象49可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象50可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象結(jié)節(jié)內(nèi)1～2mm的點狀低密度透亮影，系癌灶內(nèi)部分肺泡末受累及癌細胞呈覆壁生長而使該部肺泡仍保持充氣狀態(tài)，主要見于早期病灶直徑小于3cm者，大于4cm很少見到。如多個CT層面可見，是充氣支氣管征，不是空泡征。病理上：小的未閉合的含氣支氣管細支氣管肺泡癌中也可為伴有乳頭狀腫瘤結(jié)構(gòu)的小含氣囊樣間隙在病理類型方面，多見于肺泡癌（50%的細支氣管肺泡癌病例可見），其次是腺癌，也偶見于鱗狀上皮癌。此征對于診斷惡性病變有意義。偶可見于良性結(jié)節(jié)中空泡征51可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象從不同的切面可以看到，其實是充氣的支氣管截面，所以如果在連續(xù)的層面上看到空泡征，那就是支氣管充氣征52可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象53可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象54可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象55可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象56可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象與結(jié)節(jié)相伴行的一條或幾條小血管，受病變的牽拉或侵犯而向結(jié)節(jié)方向集中腫瘤多見，三維重建時能更好顯示，HRCT及3DCT可以從肺門向外周追蹤血管和支氣管，在顯示孤立性肺結(jié)節(jié)周圍的肺動、靜脈形態(tài)上明顯優(yōu)于常規(guī)CT。結(jié)節(jié)的周圍結(jié)構(gòu)集中征最多見于肺腺癌，并以肺靜脈受累最為多見。血管集中征并非腫瘤的供血血管或腫瘤血管，而是腫瘤瘤體內(nèi)纖維化和腫瘤增殖破壞致使支架結(jié)構(gòu)的塌陷、皺縮對周圍血管的牽拉，或腫瘤對穿過血管的包繞。血管集束征57可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象58可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象59可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象60可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象61可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象肺癌要繼續(xù)生長必須依賴于血管生成，一旦這種血管生成表型轉(zhuǎn)換發(fā)生，肺癌細胞就會釋放血管生成因子，使腫瘤外帶血管長出毛細血管芽，穿入腫瘤，并在腫瘤內(nèi)形成血管，促進腫瘤生長。在周圍型肺癌中我們發(fā)現(xiàn)在腺癌結(jié)節(jié)內(nèi)有異常的微小血管呈放射狀排列，稱“腫瘤微血管征”，屬于腫瘤內(nèi)部血管生成因素。腫瘤微血管征62可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象<2cm癌性結(jié)節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為強化的血管叢，呈放射狀走行。＞2cm癌性結(jié)節(jié)的腫瘤外帶微血管多顯示為較紊亂的血管網(wǎng)環(huán)繞腫塊。“微血管成像征”是腫瘤細胞內(nèi)部的血管生成因子形成的，與以往的“血管集束征”不屬同一來源，是評價周圍型小肺癌的又一較特異的CT征象。63可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象64可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象65可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象66可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象定義：結(jié)節(jié)內(nèi)有較大而無管狀形態(tài)的低密度透亮影，直徑大于5mm、大于結(jié)節(jié)所在位置相應(yīng)支氣管管徑的2倍、與上下層面支氣管不相連的圓形或類圓形低密度透亮影。肺癌的供血動脈來自支氣管動脈。血管受壓或受侵破壞發(fā)生閉塞時，癌組織血供不足而壞死、液化，壞死組織經(jīng)支氣管排出即形成空洞。癌性空洞常位于遠離肺門側(cè)的偏心部位，即離“心”性空洞；“心”指肺門，與結(jié)核空洞的靠近肺門的向“心”性偏位有所不同，這是因為離心部位較之近心部位的血供較差，更易于發(fā)生壞死?？斩?7可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象薄壁且內(nèi)壁光滑的幾乎都是良性的，厚壁時則不一定，即使呈內(nèi)壁不光滑也不是惡性結(jié)節(jié)的特征性改變癌性空洞的壁較厚，一般≥15mm以上者大多數(shù)為惡性，而＜4mm者大多為良性。偏心使癌性空洞的壁厚薄不均，且因腫塊周邊的壞死程度不一而致內(nèi)緣凹凸不平，向內(nèi)突起的部位稱為壁結(jié)節(jié)。少數(shù)癌性空洞表現(xiàn)為薄壁：癌組織廣泛壞死或癌發(fā)生于原有支氣管擴張等囊性結(jié)構(gòu)上。68可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象癌性空洞內(nèi)一般無液平，但在合并細菌感染或空洞內(nèi)出血等情況時可以出現(xiàn)?？傊?，厚壁、內(nèi)緣凹凸不平的遠離肺門側(cè)的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象。HRCT上見到明顯的空洞者中，腺癌要較鱗狀細胞癌為多（以前認為磷癌比腺癌多）要注意與支氣管充氣征的鑒別69可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象70可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象71可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象

真菌感染空洞肺膿腫空洞72可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象厚壁、內(nèi)緣凹凸不平的遠離肺門側(cè)的偏心空洞是惡性腫瘤較可靠的征象。73可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象74可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象75可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象普通胸片中孤立肺結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化是診斷良性結(jié)節(jié)的比較可靠的征象少數(shù)肺癌結(jié)節(jié)中可發(fā)現(xiàn)鈣化，胸片上肺癌鈣化的檢出率約1%，CT上惡性結(jié)節(jié)鈣化檢出率可達7～13.4%是胸片上的10倍。鈣化的形態(tài)良性結(jié)節(jié)的形態(tài)：同心圓形、包殼狀或爆玉米花樣鈣化，以及中心性分布或灶內(nèi)廣泛散在粗大斑點狀鈣化至少占結(jié)節(jié)體積的10％-20％以上等為良性結(jié)節(jié)比較可靠的征象。惡性結(jié)節(jié)的鈣化：小斑點狀或小針尖狀鈣化且靠近邊緣，若結(jié)節(jié)的鈣化僅在CT檢查時顯示，普通X線檢查不能發(fā)現(xiàn)，提示肺癌的可能性大結(jié)核瘤的鈣化往往面積較大，所占面積常大于10%肺結(jié)節(jié)鈣化76可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象良性鈣化的形態(tài)特點77可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象鈣化CT值的測量結(jié)節(jié)內(nèi)的鈣化較均勻分布，可呈無局部密度顯著增高，但CT值普遍增高，這時很難用肉眼檢出鈣化在薄層掃描上可見到鈣化時其CT值約在400HU以上含有200HUCT值的密度認為有鈣化結(jié)節(jié)的CT密度測量對小結(jié)節(jié)較有效惡性結(jié)節(jié)鈣化的原因腫瘤吞噬以前的鈣化灶（如附近的肉芽腫病變）腫瘤壞死區(qū)退行性鈣化原發(fā)性腫瘤鈣化，常見于粘液腺癌78可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象79可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象80可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象81可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象82可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象83可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象84可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象85可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象86可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象結(jié)節(jié)中脂肪影具有很高的診斷價值僅見于良性疾病如錯構(gòu)瘤及類脂質(zhì)肺炎中未見于任何原發(fā)性肺癌或肉芽腫中注意測量CT值要用1～1.5mm（或更?。r測量否則與空泡不能區(qū)別脂肪CT值為-40～-120HU，小空洞為-200HU或更低CT測出的脂肪影應(yīng)采用層厚小于脂肪病灶直徑的1/2為宜厚層掃描可能由于容積效應(yīng)把結(jié)節(jié)中的小空洞或小空泡誤診為脂肪影結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪成分87可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象88可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象89可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象薄層CT發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)中的液性成分是一具有相對特征的征象常見于肺膿腫，偶可見于粘液嵌塞或肺內(nèi)支氣管囊腫肺膿腫在HRCT的表現(xiàn)呈中央水樣密度或可見空洞及氣液平面，邊緣常較模糊結(jié)節(jié)內(nèi)含有液體成分90可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象肺膿腫，中央是液性密度，而周邊有強化91可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象結(jié)節(jié)強化的價值<20HU：提示良性20～60HU：提示惡性，此時應(yīng)進一步有創(chuàng)性檢查：經(jīng)皮針吸活檢，經(jīng)支氣管鏡活檢，直至開胸探查>60HU：炎性結(jié)節(jié)可能大結(jié)節(jié)的動態(tài)增強掃描92可編輯課件PPT肺實性結(jié)節(jié)CT征象增強后的時間-密度曲線：惡性結(jié)節(jié)的曲線上升速率較快，呈均勻一致（部分早期不均勻）的顯著增強，，達到峰值后曲線維持在較高值，多趨均勻性增強（快進慢出）。炎性結(jié)節(jié)的曲線上升更快，峰值更高，但達峰值后下降較快（快進快出），多呈外周為主的非均勻性增強（環(huán)狀強化）良性結(jié)節(jié)的曲線低平或無升高93可編輯課