內(nèi)分泌科二甲雙胍乳酸性酸中毒病例分析專題報(bào)告

內(nèi)分泌科二甲雙胍乳酸性酸中毒病例分析專題報(bào)告乳酸性酸中毒是二甲雙胍的罕見并發(fā)癥，而腎衰竭患者二甲雙胍乳酸性酸中毒（MALA）風(fēng)險(xiǎn)增加。本文報(bào)道了一例慢性腎臟病患者使用二甲雙胍致乳酸性酸中毒合并急性腎衰竭的病例。病例資料患者男，70歲，體重77kg，體質(zhì)指數(shù)28.3kg/m2，因嚴(yán)重呼吸窘迫，肌痛，嗜睡，定向障礙和腹部不適入院。用藥史：雙氯芬酸鈉（25mg，tid，口服，療程2周）治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎引起的腰部疼痛。病史：糖尿病">2型糖尿病合并糖尿病腎病，冠心病，紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)心功能III級(jí)充血性心力衰竭，中度原發(fā)性高血壓（2期），腎功能不全。藥物治療方案：單硝酸異山梨酯60mgqd，呋塞米40mgqd，喹那普利20mgqd，二甲雙胍850mgtid。入院前患者身體狀況良好，血糖、血壓控制良好，腎功能穩(wěn)定，血尿素90mg/dL，血肌酐1.5mg/dL，肌酐清除率49.8mL/min/1.73m2。入院時(shí)患者煩躁不安、定向障礙，Glasgow昏迷評(píng)分量表9分，肛溫37.7℃，脈率120次/分，血壓100/70mmHg，呼吸20次/分，血氧飽和度90％。臨床檢查無顯著異常。經(jīng)雙腔中心靜脈導(dǎo)管測(cè)量中心靜脈壓12cmH2O（正常范圍，5-10cmH2O）。導(dǎo)尿管引出尿量50mL。隨后6小時(shí)，靜脈輸注生理鹽水（500mL）和呋塞米脈沖給藥進(jìn)行利尿（100mg），但仍為少尿（約20-30mL/h）。實(shí)驗(yàn)室初步檢查顯示白細(xì)胞增多（27,300/mm3），紅細(xì)胞沉降率升高（第1小時(shí)130mm）。血糖123mg/dL，鈉132mEq/L，鉀6.5mEq/L，氯化物101mEq/L，鈣7.5mg/dL，磷酸鹽5.3mg/dL，尿酸6.5mg/dL，C反應(yīng)蛋白9.3mg/dL。慢性腎衰竭加重，血尿素升至215mg/dL，血肌酐7.4mg/dL，肌酐清除率10.1mL/min/1.73m2。動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示陰離子間隙升高33mEq/L（正常：8-16mEq/L），代謝性酸中毒：pH6.95（正常：7.35-7.45），PCO2：18mmHg（正常，35-45mmHg），PO2：115.5mmHg（正常：80-100mmHg），碳酸氫鹽：4mEq/L（正常：21-28mEq/L）。肝功和淀粉酶正常，無血酮和尿酮。根據(jù)患者病史、藥物史、臨床和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果初步懷疑MALA。進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)血漿乳酸為7.8mEq/L，確診MALA。MALA腎功能惡化可能與二甲雙胍和雙氯芬酸鈉相關(guān)：二甲雙胍和雙氯芬酸鈉Naranjo評(píng)分分別為6和7。給予CVVHDF治療，持續(xù)16小時(shí)，碳酸氫鹽置換液（濃度：34mEq/L）。與間歇性血液透析不同，CVVHDF透析時(shí)間較長，清除率更高。采用高通量聚砜中空纖維膜，經(jīng)鎖骨下雙腔靜脈導(dǎo)管置管，透析液流速4L/h，逆流透析液流速1L/h。治療第3小時(shí)，8小時(shí)和結(jié)束時(shí)動(dòng)脈血?dú)夥治鲲@示酸堿失衡改善，pH值分別為7.195,7.24和7.424，碳酸氫鹽分別為6.0，8.6和17.6mEq/L。隨后24小時(shí)內(nèi)病情穩(wěn)定，精神狀態(tài)正常，血壓120/77mmHg，脈率90次/分，腋溫36.8℃，體重75.6kg。尿量從40-60mL/h（住院第2天）增至>120mL/h（住院第3天）；多尿期持續(xù)48小時(shí)。血尿素94mg/dL，血肌酐4.1mg/dL；pH7.478；PCO2：34.9mmHg，PO2：73.8mmHg，HCO3-：24.1mEq/L。陰離子間隙和血乳酸正常，分別為14和2.0mEq/L。7天后病情穩(wěn)定，出院，體重74.7kg，血尿素30mg/dL，血肌酐1.3mg/dL，肌酐清除率51.8mL/min/1.73m2，酸堿平衡正常。討論二甲雙胍是臨床上常用的降糖藥，無其他合并癥的2型糖尿病患者空腹服用二甲雙胍的絕對(duì)生物利用度為50%-60%。單次口服二甲雙胍850mg，約6小時(shí)達(dá)到血漿峰值濃度。而糖尿病合并腎損傷者，二甲雙胍藥代動(dòng)力學(xué)受損。因二甲雙胍?guī)缀跞吭谀I臟清除，腎臟疾病可延長藥物半衰期，顯著降低腎臟清除率。腎衰竭加重，二甲雙胍半衰期延長，腎臟清除率與肌酐清除率成比例降低。血肌酐<30mL/min/1.73m2的患者不應(yīng)使用二甲雙胍。本例患者乳酸性酸中毒考慮由二甲雙胍所致，但二甲雙胍乳酸性酸中毒的作用機(jī)制尚不十分明確?？赡艿淖饔脵C(jī)制為：二甲雙胍厭氧代謝產(chǎn)生大量乳酸，加上肝糖原異生抑制，乳酸利用減少，導(dǎo)致血液循環(huán)中乳酸增加，繼而引起乳酸性酸中毒。合并癥如肝臟疾病、腎衰竭、充血性心力衰竭、慢阻肺、敗血癥、嚴(yán)重脫水以及乳酸性酸中毒既往史均可增加MALA風(fēng)險(xiǎn)。

心臟和腎臟衰竭可增加二甲雙胍毒性。研究顯示，糖尿病腎病患者合并多種并發(fā)癥、使用可能改變腎功能或增加腎組織缺氧風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)，可出現(xiàn)MALA。本例患者曾口服雙氯芬酸鈉25mgtid治療腰椎骨性關(guān)節(jié)炎引起的腰痛。該患者雙氯芬酸鈉Naranjo評(píng)分為7，提示該類藥物可加重腎衰竭，進(jìn)而導(dǎo)致二甲雙胍排泄減少。另一導(dǎo)致乳酸增加的因素為長期口服呋塞米(40mg/d)治療充血性心力衰竭或嚴(yán)重脫水。藥物相互作用研究表明，呋塞米和二甲雙胍聯(lián)合使用可影響兩者藥代動(dòng)力學(xué)。呋