醫(yī)院培訓(xùn)課件：《護(hù)理安全文化與不良事件》

護(hù)理安全文化與不良事件

交流內(nèi)容1患者安全現(xiàn)狀2護(hù)理安全文化的內(nèi)涵及認(rèn)識(shí)3護(hù)理不良事件的思考4案例分析5護(hù)理安全管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)

近年來(lái)關(guān)于患者安全問(wèn)題已成為世界各國(guó)醫(yī)院質(zhì)量管理主要關(guān)注的焦點(diǎn)，患者安全是全世界醫(yī)院共同面對(duì)的問(wèn)題，受到各個(gè)國(guó)家與世界衛(wèi)生組織的廣泛關(guān)注?；颊甙踩珖?guó)內(nèi)外現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在美國(guó)、加拿大、新西蘭、澳大利亞、英國(guó)等國(guó)，住院患者發(fā)生醫(yī)療事故的比例在2.9%～16.6%，其中導(dǎo)致患者死亡占3%～13.6%，2.6～16.6%導(dǎo)致患者永久傷殘，而這些事故中的27%～51%是應(yīng)該可以預(yù)防的。2002年世界衛(wèi)生大會(huì)提出：“患者安全需要受到所有國(guó)家的重視”。2004年成立“患者安全世界聯(lián)盟”患者安全世界聯(lián)盟2002年WHO提出：患者安全需要受到所有國(guó)家的重視。2004年WHO成立了患者安全世界聯(lián)盟。2005年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容：保障醫(yī)療安全。

2006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題：保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全。病人安全問(wèn)題巳引起世界范圍的高度重視。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)《2007年度病患安全目標(biāo)》提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值”報(bào)告制嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件患者安全8大目標(biāo)①提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的警惕性②提高病房與門診用藥的安全性③建立完善醫(yī)務(wù)人員與患者的有效溝通④嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位錯(cuò)誤發(fā)生⑤遵循感染的發(fā)生與醫(yī)療廢棄物的規(guī)定⑥鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件⑦建立實(shí)驗(yàn)室“急危值”報(bào)告制⑧防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生

嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性提高用藥安全建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑建交臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤清潔的醫(yī)療、符合醫(yī)院感控制的基本要求防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡事件發(fā)生鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全2010患者十大安全目標(biāo)21世紀(jì)健康新系統(tǒng)六個(gè)主要目標(biāo)中首要目標(biāo)：安全等級(jí)醫(yī)院復(fù)審保證患者安全是重點(diǎn)美國(guó)相關(guān)調(diào)查表明：

在醫(yī)療差錯(cuò)、事故的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)中，醫(yī)生占38%、藥師占11%、護(hù)士占38%，同時(shí)，在其他人員的差錯(cuò)事故中,2%源于護(hù)士。安全：是指沒(méi)有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故.護(hù)理安全：是指護(hù)士在實(shí)施護(hù)理的全過(guò)程中，嚴(yán)格遵循護(hù)理核心制度及操作規(guī)程，確保患者不發(fā)生法律和法定規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。護(hù)理安全的內(nèi)涵包含兩層含義:一是護(hù)理人員需嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作避免來(lái)自于藥劑、器械、病菌對(duì)人體的傷害身體安全;二是護(hù)理人員在護(hù)理工作中應(yīng)以操作規(guī)程為典范,做好各種護(hù)理記錄,從而避免來(lái)自于患者的醫(yī)療糾紛法律安全。安全文化：南丁格爾“醫(yī)院首先須具備的條件就是不傷害生病的人，這是非常重要的一個(gè)原則”南丁格爾（1895)護(hù)理安全文化護(hù)理安全文化是通過(guò)創(chuàng)造和諧的安全氛圍，對(duì)護(hù)理人員的安全理念、意識(shí)、態(tài)度和行為等方面從無(wú)形到有形的影響，從而對(duì)人的不安全行為產(chǎn)生控制作用，以達(dá)到減少護(hù)理差錯(cuò)事故的目的。護(hù)理安全文化結(jié)構(gòu)物質(zhì)文化：安全設(shè)施、安全標(biāo)識(shí)、安全器具……行為文化：態(tài)度、溝通、技巧、評(píng)估、宣傳制度文化：規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、紀(jì)律準(zhǔn)則、操作規(guī)程精神文化：價(jià)值觀、信念、思維、情趣、道德風(fēng)尚護(hù)理安全文化管理就是從文化的高度來(lái)管理護(hù)理安全，建立組織文化，強(qiáng)調(diào)人的能動(dòng)作用、團(tuán)隊(duì)精神和情感管理，是一整套集體共享的價(jià)值觀和行為準(zhǔn)則來(lái)規(guī)范組織成員的行為。管理的重點(diǎn)是人的思想觀念。

把生命和質(zhì)量栓在一起!!!墨菲定律主要內(nèi)容：事情如果有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生。

1.核心理念：如果壞事情有可能發(fā)生，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生，并引起最大可能的損失。

2.應(yīng)用要訣：正確對(duì)待錯(cuò)誤，不要害怕失敗，在糾錯(cuò)中成長(zhǎng)，從失敗中找到成功方法。

“墨菲定律”忠告人們：面對(duì)人類的自身缺陷，我們最好還是想得更周到、全面一些，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致的災(zāi)難和損失。歸根到底，“錯(cuò)誤”與我們一樣，都是這個(gè)世界的一部分，，我們必須學(xué)會(huì)如何接受錯(cuò)誤，并不斷從中學(xué)習(xí)成功的經(jīng)驗(yàn)。海恩法則海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯·海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則。海恩法則指出:每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。

按照海恩法則分析，當(dāng)一件重大事故發(fā)生后，我們?cè)谔幚硎鹿时旧淼耐瑫r(shí)，還要及時(shí)對(duì)同類問(wèn)題的“事故征兆”和“事故苗頭”進(jìn)行排查處理，以此防止類似問(wèn)題的重復(fù)發(fā)生，及時(shí)解決再次發(fā)生重大事故的隱患，把問(wèn)題解決在萌芽狀態(tài)。藝術(shù)的泰坦尼克是溫暖的真實(shí)的泰坦尼克是冷酷的奶酪原理的思考例手術(shù)患者未下胃管

例手術(shù)后患者輸液醫(yī)囑未執(zhí)行我們?cè)撛趺崔k倡導(dǎo)安全文化主動(dòng)查找工作中的安全隱患重視每一件小事RCA原因分析魚骨圖

持續(xù)改進(jìn)加圖片護(hù)士絕對(duì)不要做得事構(gòu)建良性安全文化一個(gè)合格的護(hù)士絕對(duì)不要做的事1.絕對(duì)不要把自己應(yīng)該完成的工作交給下一班去做2.絕對(duì)不要編造有關(guān)患者病情的任何數(shù)據(jù)3.絕對(duì)不要忘記時(shí)刻查對(duì)；禁忌查對(duì)只看床號(hào)，不查姓名和腕帶4絕對(duì)不要在輸血時(shí)不帶病歷且自行單獨(dú)查對(duì)5絕對(duì)不要忘記接觸每個(gè)患者前后和治療前后的手衛(wèi)生6絕對(duì)不要當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停時(shí)離開(kāi)患者去呼叫醫(yī)生7絕對(duì)不要忘記搶救車內(nèi)用過(guò)的物品、藥品要交班8絕對(duì)不要不推治療車不帶治療盤去做治療9絕對(duì)不要在病房?jī)?nèi)或患者身邊接聽(tīng)電話10絕對(duì)不要安排護(hù)生單獨(dú)給患者做有創(chuàng)治療11絕對(duì)不要在監(jiān)護(hù)室、辦公區(qū)、治療室談笑聊天12絕對(duì)不要找千萬(wàn)個(gè)理由推諉、逃避自己的責(zé)任13絕對(duì)不要帶著個(gè)人不良情緒上崗靜脈輸液治療隱患告知1請(qǐng)護(hù)士牢記靜脈穿刺前再次核對(duì)患者信息及藥物信息2請(qǐng)不要忘記粘貼續(xù)加輸液卡時(shí)必須上下核對(duì)患者信息3請(qǐng)不要執(zhí)行輸液卡上沒(méi)有皮試結(jié)果的抗生素醫(yī)囑4請(qǐng)不要在輸液掛鉤上同時(shí)懸掛有靜脈輸液和沖洗兩種液體5請(qǐng)夜班護(hù)士12MN后務(wù)必修改日期再次核查有無(wú)新開(kāi)醫(yī)囑6請(qǐng)不要忘記輸注血制品后的巡回觀察及三次記錄7請(qǐng)不要忘記輸注高危藥物發(fā)生外滲后必須立即處理8請(qǐng)不要忘記嚴(yán)格按時(shí)間執(zhí)行每日多次給藥（例抗菌素）9請(qǐng)盡量不要給成人選擇在下肢進(jìn)行靜脈輸液10請(qǐng)不要給預(yù)術(shù)、手術(shù)、危重患者選擇小號(hào)留置針穿刺。11請(qǐng)不要忘記輸注化療藥、中藥制劑時(shí)選用精密度輸液器。12請(qǐng)不要忘記TPN液體需在24小時(shí)內(nèi)輸完，否則棄去13請(qǐng)不要忘記中心靜脈通路輸注脂肪乳或TPN后需NS沖管14請(qǐng)不要在Y型留置針上同時(shí)輸注脂肪乳和其他液體15請(qǐng)不要忘記仔細(xì)核對(duì)輸液卡上的小壺入藥 16請(qǐng)不要忘記血制品在室溫下放置20—30分鐘后立即輸注17請(qǐng)不要在輸液的同側(cè)手臂采血如何對(duì)待護(hù)理不良事件？為什么會(huì)發(fā)生不良事件？是否清楚是怎么發(fā)生的？悄無(wú)聲息還是連根拔起？大事化小小事化了內(nèi)部消化？“妥善處理”營(yíng)養(yǎng)管給藥錯(cuò)在哪了？查對(duì)的問(wèn)題？

護(hù)生的問(wèn)題？

帶教的問(wèn)題？

責(zé)任心的問(wèn)題？

培訓(xùn)的問(wèn)題？

警示標(biāo)識(shí)的問(wèn)題？

管理的問(wèn)題？

導(dǎo)致原因？

技術(shù)因素

人員因素

患者因素管理因素設(shè)備和環(huán)境因素不良事件的思考犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處罰。現(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問(wèn)題傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不論他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。不良事件的思考

——個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開(kāi)來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對(duì)差錯(cuò)的防范我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到：人總是會(huì)犯錯(cuò)的，這些錯(cuò)誤不能被消除，但能被控制管理。積極對(duì)待笨蛋不會(huì)從自己的錯(cuò)誤(和損傷)學(xué)習(xí)聰明人會(huì)從自己的錯(cuò)誤(和損傷)學(xué)習(xí)智者會(huì)從他人的錯(cuò)誤(和損傷)學(xué)習(xí)有智慧的知識(shí)工作者從他人仍未有損傷的錯(cuò)誤學(xué)習(xí)9/10的冰都在水下一角只有總體積的1/10“出錯(cuò)必罰”使部分安全隱患難以浮出水面

流程管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理細(xì)節(jié)管理安全管理護(hù)理安全管理的重點(diǎn)環(huán)節(jié)安全文化強(qiáng)調(diào)：1、風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)2、自我保護(hù)意識(shí)3、防患于未然意識(shí)針對(duì)系統(tǒng)+非懲罰性環(huán)境”是醫(yī)院安全文化的重要標(biāo)志。護(hù)理安全案例分析1、加強(qiáng)細(xì)節(jié)管理，保證護(hù)理安全

例更換床位后確保信息準(zhǔn)確例患者使用一次性拖鞋例手術(shù)后患者使用熱水袋例手術(shù)后首次下床活動(dòng)

保證護(hù)理安全就是要把每件小事做好、做細(xì)護(hù)理安全案例分析2、流程管理、核心制度是關(guān)鍵

例如為什么會(huì)發(fā)生采血錯(cuò)誤，請(qǐng)思考科室的整體采血流程是否合理，有無(wú)隱患存在？例學(xué)生帶教（查對(duì)制度如何執(zhí)行）3臨床護(hù)理關(guān)鍵環(huán)節(jié)輸液安全管理（輸液前核對(duì)）輸血安全管理

為什么需要雙人床旁核對(duì)？手術(shù)病人安全管理（全麻手術(shù)后患者）重點(diǎn)病人管理（高齡、妊娠有醫(yī)療糾紛的患者）改變護(hù)理工作的理念如何減少乳酪上存在的漏洞倡導(dǎo)團(tuán)隊(duì)精神——團(tuán)結(jié)協(xié)作——干好一件事一個(gè)人不夠，干壞一件事一個(gè)人足夠杜絕“說(shuō)起來(lái)重要、做起來(lái)次要、忙起來(lái)不要”關(guān)于細(xì)節(jié)和安全關(guān)于用梯子的例子。更好的解決方法?強(qiáng)化護(hù)理安全過(guò)程控制，將差錯(cuò)苗頭控制在萌芽狀態(tài)優(yōu)質(zhì)服務(wù)取決于細(xì)節(jié)：海爾好比一座雄偉的大廈，5萬(wàn)名員工都有自己負(fù)責(zé)的一塊玻璃，沒(méi)有精彩的局部，就沒(méi)有雄偉壯觀的全局，沒(méi)有干凈的每一塊玻璃，就沒(méi)有亮麗的整個(gè)大廈?！獜埲鹈艚Y(jié)束語(yǔ)

安全隱患、差錯(cuò)事故對(duì)于我們來(lái)說(shuō)，機(jī)率