ERCP業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)課件

ERCP在臨床上的應(yīng)用主講人：布海力且木

ＥＲＣＰ的定義ERCP(endoscopicretrogradecholangiopancreatography)即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插入十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，并進(jìn)入乳頭開(kāi)口部，膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，做Ｘ線胰膽管造影，若胰管，膽管先后顯影稱(chēng)為ERCPERCP是一種無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)的肝，膽，胰系疾病的重要診治方法ERCP的發(fā)展史1968年，美國(guó)喬治.華盛頓大學(xué)首次報(bào)道ERCP操作,成功率僅有25%。我國(guó)1978年原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳敏章進(jìn)行了國(guó)內(nèi)第一例ERCP。經(jīng)過(guò)30多年的發(fā)展，目前ERCP已經(jīng)成為肝膽胰系疾病診斷和治療的重要方法。90年代以前以診斷性ERCP為主，用于肝膽胰系疾病的診斷。90年代以后以治療性ERCP為主，廣泛用于胰膽道結(jié)石，炎性狹窄，腫瘤的診斷和治療中。ERCP現(xiàn)狀以治療性ERCP占絕大多數(shù)北京地區(qū)，上海地區(qū)，天津，廣東ERCP開(kāi)展普及縣級(jí)醫(yī)院可以常規(guī)開(kāi)展上海長(zhǎng)海醫(yī)院每年1200例ERCP成功率由70年代84％提高到90年代91％ERCP的臨床應(yīng)用診斷性ERCP：用于懷疑有膽系疾病，胰腺疾病和一些其他相關(guān)疾病的診斷，是目前公認(rèn)的診斷胰膽疾病的金標(biāo)準(zhǔn)治療性ERCP：在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD）等介入治療，由于不用開(kāi)刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。

ERCP適應(yīng)癥：1.疑有膽管結(jié)石,腫瘤,炎癥,寄生蟲(chóng)者或梗阻性黃疸原因不明者.2.膽囊切除或膽道手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)者.3.臨床疑有胰腺腫瘤,慢性胰腺炎者或復(fù)發(fā)性胰腺炎(緩解期)原因不明者.4.懷疑有膽總管囊腫等先天性畸形及胰膽管匯合異常者.

5.疑有十二指腸乳頭或壺腹部炎癥,腫瘤者.

6.原因不明的上腹痛而懷疑有胰膽疾病的

患者.

7.因胰膽疾病需收集膽汁,胰液或進(jìn)行Oddi

括約肌測(cè)壓者.

8.因胰膽病變需內(nèi)鏡下治療者.

9.急性化膿性膽管炎,膽石性急性胰腺炎需

緊急引流及治療者.

ERCP禁忌癥：·有上消化道狹窄、梗阻，估計(jì)內(nèi)鏡不可能抵達(dá)十二指腸降段患者?！び行姆喂δ懿蝗绕渌麅?nèi)鏡檢查禁忌癥患者?！し墙Y(jié)石嵌頓性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期。·有膽管狹窄或梗阻，而不具備膽管引流技術(shù)患者。·碘過(guò)敏患者（進(jìn)口碘）?！ぞ癫』颊?。十二指腸鏡

十二指腸鏡為側(cè)視鏡。鏡身長(zhǎng)l.56一1.57m，由光學(xué)系統(tǒng)、先端部、彎曲部、插入部、鉗部等部分組成。若僅作一般的診斷檢查或一般的治療可選用0LYMPusJF一260型纖維十二指腸鏡。若需要碎石或置入較粗的支架治療時(shí)，則應(yīng)選用活檢孔道較粗的TJF一240型電子十二指腸鏡，并配有圖象處理系統(tǒng)。成像配套系統(tǒng)

成像系統(tǒng)正常膽管影像膽道結(jié)石的ERCP像

透亮影----充盈缺損影

膽管閉塞像----“杯口狀”分枝缺失像肝內(nèi)膽管結(jié)石多數(shù)合并膽管狹窄

異常膽管像

狹窄梗阻擴(kuò)張充盈缺損受壓偏移造影劑外溢膽總管結(jié)石膽管多發(fā)結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石慢性胰腺炎術(shù)前訪視心理護(hù)理病人準(zhǔn)備

ERCP術(shù)前護(hù)理

充分評(píng)估病情，操作者對(duì)患者的健康史及身體狀況評(píng)估不足，考慮不周可導(dǎo)致選擇時(shí)機(jī)不準(zhǔn)，不良反應(yīng)也隨之增加。

術(shù)前訪視

了解患者有無(wú)高血壓、冠心病、藥物過(guò)敏史，認(rèn)真做好病人的解釋工作，向患者講清術(shù)中體位的配合、呼吸的訓(xùn)練、口腔分泌物的處置，以及相關(guān)注意事項(xiàng)。從而消除顧慮，充分調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性，為ERCP術(shù)營(yíng)造一個(gè)較為放松的環(huán)境及良好的心理氛圍。心理護(hù)理術(shù)前應(yīng)向患者詳細(xì)介紹這項(xiàng)檢查的目的和方法，術(shù)中可能存在的不適和術(shù)后注意事項(xiàng)，對(duì)患者存在的顧慮，認(rèn)真解釋。通過(guò)ERCP術(shù)前訪談，能消除患者緊張、恐懼心理，提高患者術(shù)中配合滿意度，有利于檢查、治療的順利進(jìn)行。ERCP體位2.術(shù)前禁飲、禁食6—8h以上4.常規(guī)查血、尿淀粉酶、出凝血時(shí)間、血常規(guī)等。1.常規(guī)作碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)。3.病人穿著要使用攝片的要求，不宜穿著太厚，去除有金屬4.物品或其他影響攝影的衣著。病人準(zhǔn)備6.病情較重、老年患者及伴有心腦等重要疾病者給吸氧、心電監(jiān)護(hù)。5.隨身攜帶CT片、MRCP片等病人準(zhǔn)備鼻膽管引流的護(hù)理（ENBD術(shù)后）飲食護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

術(shù)后護(hù)理鼻膽管引流的護(hù)理1引流管的同定：固定完好是保證膽汁有效引流的前提。術(shù)后將鼻膽管引流管妥善固定于鼻翼兩側(cè)及面頰部，標(biāo)記鼻膽管出鼻孔處的刻度。每日更換膠布，膠布有松動(dòng)應(yīng)立即更換，2引流液的觀察：注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及數(shù)量并準(zhǔn)確記錄。正常膽汁為澄清、金黃色液體，成人每天約700～1200ml?；撔阅懝苎渍?，引流液為黃白膿性絮狀物，長(zhǎng)期膽管梗阻者為深黃或墨綠色，2～3天后顏色逐漸變成淡黃色，同時(shí)患者腹痛、腹脹、發(fā)熱緩解，黃染逐漸減輕，表明引流效果理想，否則，提示梗阻。ENBD后引流量開(kāi)始可達(dá)500～1500ml／d，以后逐漸減少，表明部分膽汁可經(jīng)乳頭開(kāi)口排入腸道。

鼻膽管引流的護(hù)理3口腔護(hù)理：患者在禁食期間，口腔細(xì)菌繁殖易出現(xiàn)口臭，故必須做好早、晚的口腔護(hù)理以預(yù)防口腔感染，增加患者的舒適感。4拔管指征：臨床上一般將ENBD作為暫時(shí)性膽管引流手段，引流期不宜超過(guò)1個(gè)月?；颊唧w溫、血象恢復(fù)正常，腹痛、腹脹等癥狀緩解后3天即可拔管。飲食護(hù)理術(shù)后患者臥床休息，禁食24h。術(shù)后2h及次日凌晨分別查血、尿淀粉酶。若淀粉酶正常，無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等情況方可進(jìn)食。由清流質(zhì)過(guò)渡到低脂流質(zhì)，再到低脂半流質(zhì)，避免粗纖維食物攝入，防止對(duì)術(shù)后十二指腸乳頭的摩擦導(dǎo)致滲血，一周后可進(jìn)食普食。重癥者可適當(dāng)延長(zhǎng)禁食和臥床時(shí)間，建立靜脈輸液通路，予支持治療。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥急性胰腺炎膽道感染消化道出血穿孔急性胰腺炎ERCP術(shù)后急性胰腺炎與造影劑的局部作用、過(guò)高的注射壓力引起胰管過(guò)度充盈、多次插管引起壺腹部水腫、胰管多次注射，以及膽管不擴(kuò)張有關(guān)。因而操作技術(shù)被認(rèn)為是ERCP術(shù)后胰腺炎的主要原因。護(hù)士在ERCP術(shù)中要以熟練的技術(shù)配合，避免反復(fù)插管和胰管多次造影。確定導(dǎo)管在膽管或胰管的前提下，推注造影劑，推注速度一般為0.2～0.6ml/s，壓力、量不宜過(guò)大，一般胰管顯影造影劑注入約2～4ml，膽管顯影造影劑注入約5～15ml，以免增加膽、胰管內(nèi)壓力。術(shù)后護(hù)士應(yīng)觀察腹痛情況，有無(wú)腹膜刺激征，血尿淀粉酶是否升高。一旦診斷為造影后胰腺炎，患者應(yīng)禁食、臥床休息、胃腸減壓、使用擴(kuò)酸劑、生長(zhǎng)抑素及廣譜抗生素等，定期復(fù)查血尿淀粉酶，觀察用藥的不良反應(yīng)，給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)等支持治療。急性膽管炎多發(fā)生在膽管梗阻性病變的患者。術(shù)后密切觀察體溫，腹痛，黃疸和血常規(guī)的變化，及時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素。遵醫(yī)囑吸氧，高熱者物理降溫或藥物降溫，注意神志、體溫的變化，抽血做血培養(yǎng)及藥敏，做好基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、皮膚清潔。必要時(shí)，在積極抗感染同時(shí)采取有效的引流或手術(shù)治療。出血一般出血多表現(xiàn)為術(shù)中切口滲血,少數(shù)為遲發(fā)性出血。術(shù)中出血經(jīng)過(guò)局部注射及局部噴腎上腺素，或用電凝或用金屬夾止血。遲發(fā)性出血可能在48～72h內(nèi)發(fā)生。術(shù)后觀察患者有無(wú)頭暈、嘔血、便血，必要時(shí)查大便隱血試驗(yàn)和血常規(guī)、凝血功能，如患者面色蒼白，大便頻繁，黑便甚至血便，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，快速補(bǔ)充液量，應(yīng)用止血藥，并做好術(shù)前準(zhǔn)備。穿孔臨床表現(xiàn)為早期出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性加重，X線表現(xiàn)膈下游離氣體。術(shù)后注意觀察生命體征的變化，腹部情況及有無(wú)腹膜刺激征等。一旦發(fā)生，大多數(shù)患者經(jīng)禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎等保守治療而痊愈，若保守治療失敗，及時(shí)手術(shù)治療。ERCP在中國(guó)內(nèi)地真正開(kāi)展的時(shí)間近10年，據(jù)調(diào)查目前能夠開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院約449家。在中國(guó)，ERCP起步較晚，發(fā)展較快，但目前專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍、展開(kāi)規(guī)模、診治例數(shù)與國(guó)際先進(jìn)水平還有差距。

。ERCP的發(fā)展與展望在這些醫(yī)院中，76%有獨(dú)立的內(nèi)鏡中心在開(kāi)展這一項(xiàng)目，大部分內(nèi)鏡中心隸屬于消化內(nèi)科，部分醫(yī)院的內(nèi)鏡科和外科也在開(kāi)展ERCP檢查(約16%和6.7%)。調(diào)查顯示這些內(nèi)鏡中心中，約一半的內(nèi)鏡中心沒(méi)有獨(dú)立的ERCP操作間，84%的內(nèi)鏡中心與放射科合用X線機(jī)。全國(guó)449家內(nèi)鏡中心共有755條十二指腸鏡，平均每個(gè)內(nèi)鏡中心擁有1.58條。我們認(rèn)為能夠較好開(kāi)展