慢性肺源性心臟病的健康教育指導(dǎo)

./慢性肺源性心臟病的健康教育指導(dǎo)[概念]慢性肺源性心臟病簡稱慢性心臟病,時由于肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和〔或功能異常,產(chǎn)生肺循環(huán)阻力增加,肺動脈壓力增高,使右心室擴(kuò)張和〔或肥厚,伴或不伴有右心功能衰竭的心臟病,并排除先天性心臟病和左心病變引起者。[病因]按原發(fā)病的不同部位,病因分為三類,主要由支氣管、肺疾病；胸廓運(yùn)動障礙性疾??；肺血管疾病等引起。其中以慢性阻塞性肺疾病最為多見,占80%~90%。各種原因?qū)е路喂δ芎徒Y(jié)構(gòu)的不可逆改變,發(fā)生反復(fù)的氣道感染和低氧血癥,導(dǎo)致一系列體液因子和肺血管的變化,使肺血管阻力增加,肺動脈血管的結(jié)構(gòu)重塑,產(chǎn)生肺動脈高壓,發(fā)展成慢性肺心病。[臨床表現(xiàn)]臨床上除原有肺、胸疾病的各種癥狀和體征外,主要是逐步出現(xiàn)肺、心功能衰竭以及其他器官損害的征象。肺、心功能代償期時出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促,活動后可有心悸、呼吸困難、乏力和勞動耐力下降,急性感染時上述癥狀加重,可有不同程度的發(fā)紺和肺氣腫體征；肺心功能失代償期時出現(xiàn)呼吸衰竭、右心衰竭,少數(shù)病人可出現(xiàn)肺水腫及全心衰竭。[實驗室及其他輔助檢查]X線檢查除肺、胸基礎(chǔ)疾病及急性肺部感染的特征外,尚可有肺動脈高壓征；心電圖檢查主要表現(xiàn)為右心室肥大的改變,也可見右束支傳導(dǎo)阻滯及低電壓圖形；超聲心動圖檢查通過測定右心窒流出道內(nèi)徑、右心室內(nèi)徑、右心室前壁的厚度、左、右心室內(nèi)徑比值、右肺動脈內(nèi)徑或肺動脈干及右心房等指標(biāo)增大,為診斷慢性肺心病提供依據(jù)。根據(jù)病人有慢性支氣管炎、肺氣腫、其他胸肺疾病或肺血管病史,并已引起肺動脈高壓、右心室增大或右心功能不全,其表現(xiàn)為：P2>A2、頸靜脈怒張、肝大壓痛、肝頸靜脈反流征陽性、下肢水腫及體靜脈壓升高等,心電圖、X線胸片、超聲心動圖有右心增大肥厚的征象即可作出診斷。[治療原則]肺心病急性加重期應(yīng)積極控制感染；通暢呼吸道,改善呼吸功能；糾正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心積極處理并發(fā)癥。緩解期原則上采用中西醫(yī)結(jié)合的綜合措施,主要增強(qiáng)病人的免疫功能,去除誘發(fā)因素,減少或避免急性加重期的發(fā)生,使肺、心功能得到部分或全部恢復(fù)。[健康教育指導(dǎo)]1．飲食指導(dǎo)飲食治療對慢性肺源性心臟病的發(fā)展、預(yù)后起著重要的作用。肺心病多數(shù)有營養(yǎng)不良〔占60%、~80%,營養(yǎng)療法有利于增強(qiáng)呼吸肌力及改善免疫功能,提高機(jī)體抗病能力。每天熱量攝入至少達(dá)到125kJ/kg<30kcal/kg>,其中蛋白質(zhì)為1.0~1.5g<kg.d>,碳水化合物不宜過高〔一般≤60%,碳水化合物增加二氧化碳生成量,增加呼吸負(fù)荷。少食多餐,有利于減少用餐時的疲勞,進(jìn)餐前后漱口,保持口腔清潔,有利于促進(jìn)食欲。宜進(jìn)食高纖維素、易消化清淡飲食,避免因便秘、腹脹而加重呼吸困難。減少進(jìn)食含糖高的食物,避免引起痰液黏稠。如病人出現(xiàn)水腫、腹水或尿少時,應(yīng)限制鈉水?dāng)z人,鈉鹽<3g/d,水分1500ml/d。2．休息與活動指導(dǎo)在心肺功能失代償期,病人應(yīng)絕對臥床休息,可以協(xié)助采取舒適的臥位,如半臥位或坐位,可以減少機(jī)體的耗氧量,有利于促進(jìn)心肺功能恢復(fù),減慢心率和減輕呼吸困難,對于臥床的病人,應(yīng)定時協(xié)助翻身、變換姿勢,保持舒適的體位,避免壓瘡的發(fā)坐。代償期根據(jù)循序漸進(jìn)、量力而行的原則,鼓勵病人適當(dāng)?shù)幕顒?活動量以病人不感覺疲勞、癥狀不加重為度。鼓勵病人進(jìn)行呼吸功能鍛煉,提高活動耐力。3．用藥指導(dǎo)<1>利尿藥：常用的有氫氯噻嗪、氨苯喋啶、呋塞米等。利尿藥有減少血容量、減輕右心負(fù)荷、消除水腫的作用。原則上宜選用作用輕的利尿藥,小劑量使用。應(yīng)用利尿藥后易出現(xiàn)低鉀、低氯性堿中毒而加重缺氧,過度脫水引起痰液黏稠不易排出、血液濃縮等,應(yīng)立注意觀察。利尿藥盡可能在白天應(yīng)用,以免病人夜間頻繁排尿,影響睡眠。<2>正性肌力藥：常用的有：毒毛花苷K、毛花苷c等。正性肌力藥有增強(qiáng)心肌收縮力的作用。由于慢性肺心病患者伴有慢性缺氧和感染,對洋地黃類藥物的耐受性很低,易發(fā)生心律失常,應(yīng)用正性肌力藥的劑量宜小,一般約為常規(guī)劑量的1/2或2/3量,同時選擇作用快、排泄快的洋地黃類藥物。低氧血癥、感染等可使心率增快,不能以心率作為洋地黃類藥物應(yīng)用和判斷療效的衡量指標(biāo)。應(yīng)用前注意詢問病人有無洋地黃類藥物用藥史,注意糾正缺氧、低鉀血癥,遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥,注意觀察藥物毒性反應(yīng)。<3>血管擴(kuò)張藥：常用的有硝普鈉、硝酸甘油、酚妥拉明等。血管擴(kuò)張藥可減輕心臟前、后負(fù)荷,降低心肌耗氧量,增加心肌收縮力。血管擴(kuò)張藥在擴(kuò)張肺動脈的同時也擴(kuò)張體動脈,可以造成體循環(huán)血壓下降,反射性產(chǎn)生心率增快、氧分壓下降、二氧化碳上升等不良反應(yīng)。<4>抗生素：抗生素的選擇參考痰菌培養(yǎng)及藥敏試驗,在沒有培養(yǎng)結(jié)果前,可以根據(jù)感染的環(huán)境及痰涂片革蘭染色選用抗生素。使用抗生素時,注意觀察感染控制的效果、有無繼發(fā)性感染。急性發(fā)作期控制感染是搶救成敗關(guān)鍵,應(yīng)給予充分的關(guān)注。<5>對于呼吸道分泌物多、二氧化碳潴留的重癥病人應(yīng)慎用鏌靜劑、麻醉藥、催眠藥,以免出現(xiàn)抑制呼吸和咳嗽反射的情況。4．日常生活指導(dǎo)<1>指導(dǎo)病人和家屬了解疾病發(fā)生、發(fā)展過程及防止急性發(fā)作的重要性,減少反復(fù)發(fā)作的次數(shù)。避免和防治各種可能導(dǎo)致病情急性加重的誘因?！?堅持家庭合理氧療,持續(xù)低流量、低濃度吸氧,氧流量1~2L/min,濃度在25%~29%,吸氧時間在15小時以上。避免自行將氧流量調(diào)大,以免加重二氧化碳潴留,導(dǎo)致肺性腦病。堅持持續(xù)吸氧,特別夜間持續(xù)吸氧,有利于提高病人的生活質(zhì)量?！?鼓勵病人戒煙,吸煙可引起支氣管黏膜上皮細(xì)胞纖毛運(yùn)動障礙,使腺體增生,分泌物增多,使肺巨噬細(xì)胞吞噬能力降低,導(dǎo)致氣道凈化功能減弱,易發(fā)生感染。<4>指導(dǎo)病人進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低糖飲食,避免進(jìn)食產(chǎn)氣及引起便秘的食物,腹脹期間可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食少量多餐,適量飲水,并且保持口腔清潔。<5>病情緩解期,可根據(jù)肺、心功能及體力情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和呼吸功能鍛煉,比如散步、氣功、太極拳、腹式呼吸、縮唇式呼吸等,改善呼吸功能,提高機(jī)體免疫功能。<6>告知病人及家屬病情變化的征象,如體溫升高、呼吸困難加重、咳嗽劇烈、咳痰不暢、尿量減少、水腫明顯或病人的神志淡漠、嗜睡、躁動、口唇發(fā)紺等加重,均提示病情變化或加重,需及時就醫(yī)診治。支氣管哮喘的健康教育指導(dǎo)[概念]支氣管哮喘〔簡稱哮喘是由多種細(xì)胞〔如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。[病因]支氣管哮喘的病因還不十分清楚,病人個體特應(yīng)性體質(zhì)及環(huán)境因素的影響是發(fā)病的危險因素。哮喘的相關(guān)基因尚未完全明確,但有研究表明存在與氣道高反應(yīng)性、IgE調(diào)節(jié)和特異牲反應(yīng)相關(guān)的基因。下述諸環(huán)境因素在哮喘發(fā)病中起著重要作用。環(huán)境因素中可能引起哮喘的激發(fā)因素如塵螨、花粉、真菌、動物毛屑、二氧化碳、氨氣等各種特異和非特異性的吸人物；感染：如細(xì)菌、病毒、原蟲、寄生蟲等；食物：如魚、蝦蟹、蛋類、牛奶等；藥物：如普奈洛爾、阿斯匹林等；氣候變化、運(yùn)動、妊娠等都可能是哮喘的激發(fā)因素。[臨床表現(xiàn)]發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶、咳嗽,嚴(yán)重時出現(xiàn)端坐呼吸、干咳或咳大量白色泡沫痰,可出現(xiàn)發(fā)紺等。有時咳嗽可為唯一的癥狀。哮喘癥狀可在數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)作,經(jīng)數(shù)小時或數(shù)天,用支氣管舒張劑或自行緩解。在夜間及凌晨發(fā)作和加重常是哮喘的特征之一。有些青少年其哮喘癥狀表現(xiàn)為運(yùn)動時出現(xiàn)胸悶,咳嗽和呼吸困難〔運(yùn)動性哮喘。哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài),有廣泛的哮鳴音,呼氣音延長。但在輕度哮喘或非常嚴(yán)重哮喘發(fā)作,哮嗚音可不出現(xiàn)。嚴(yán)重哮喘病人可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運(yùn)動和發(fā)紺。非發(fā)作期體檢可無異常。[實驗室及其他輔助檢查]哮喘發(fā)作時,胸部X線檢查示兩肺透明度增高,呈過度充氣狀態(tài)。通氣功能檢測呈阻塞性通氣功能障礙,呼氣流速指標(biāo)顯著下降,1秒鐘用力呼氣容量<FEV1>、1秒率〔1秒鐘用力呼氣量占用力肺活量比值,FEVl/FVC%、最高呼氣流量<PEF>均減少。肺容量指標(biāo)可見用力肺活量減少,殘氣量增加,功能殘氣量和肺總量增加,殘氣占肺總量百分比增高。緩解期上述通氣功能指標(biāo)可逐漸恢復(fù)。血常規(guī)及痰液檢查嗜酸性粒細(xì)胞增高。[治療原則]治療的目的為拄制癥狀,防止病情惡化,盡可能保持肺功能正常,維持正?；顒幽芰Α舶ㄟ\(yùn)動,避免治療副作用,防止不可逆性氣道阻塞,避免死亡。脫離變應(yīng)原是哮喘治療最有效方法。藥物治療主要分兩類：支氣管舒張藥：主要作用為舒張支氣管,緩解哮喘發(fā)作；抗炎藥：主要治療哮喘的氣道炎癥,控制哮喘發(fā)作。[健康教育指導(dǎo)]1．飲食指導(dǎo)提供清淡、易消化、足夠熱量的食物,不宜食用、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物。忌酒、忌過咸食物。酒和過咸食物的刺激,可以加強(qiáng)支氣管的反應(yīng),加重咳嗽、氣喘、心悸等癥狀,誘發(fā)哮喘。多吃高蛋白食物如瘦肉、肝、蛋、家禽、大豆及豆制品等,增加熱量,提高抗病力。消化功能不良的病人要少食多餐。多吃含有維生素A、維生素C及鈣質(zhì)的食物：含維生素A的食物有潤肺、保護(hù)氣管之功,如豬肝、蛋黃、魚肝油、胡蘿卜、韭菜、南瓜、杏等；含維生素C的食物有抗炎、抗癌、防感冒的功能,如大棗、柚、番茄、青椒等；含鈣食物能增強(qiáng)氣管抗過敏能力,如豬骨、青菜、豆腐、芝麻醬等。2．休息與活動指導(dǎo)哮喘發(fā)作時取半臥位或坐位,可在床上放一小桌,以便患者伏桌休息,減少疲勞。非發(fā)作期應(yīng)積極參加體育鍛煉,如游泳、快走、慢跑等,盡可能改善肺功能,最大程度恢復(fù)勞動能力,并預(yù)防疾病發(fā)展為不可逆性氣道阻塞,預(yù)防發(fā)生猝死。3．用藥指導(dǎo)<1>緩解哮喘發(fā)作：此類藥的主要作用是舒張支氣管,故又稱支氣管舒張藥。①β2-腎上腺受體激動劑：主要通過舒張支氣管平滑肌,改善呼吸道阻塞,是控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物。常用短效β2受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林和非諾特羅,作用時間為4~6h。長效B：受體激動劑有丙卡特羅、沙美特羅和裙莫特羅,作用時間為10~12h,β2受體激動劑的緩釋型和控制型制劑療效維持時間較長,適用于防治反復(fù)發(fā)作性哮喘和夜間哮喘。受體激動劑主要不良反應(yīng)為偶有頭痛、頭暈、心悸、手指震顫等,停藥或堅持用藥一段時間后癥狀可消失。藥物用量過大可引起嚴(yán)重心律失常,甚至發(fā)生猝死,要嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥。用藥方式首選吸人法。②茶堿類：可通過抑制磷酸二酯酶,提高平滑肌細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度,拮抗腺苷受體,刺激腎上腺素分泌,擴(kuò)張支氣管,增強(qiáng)呼吸肌收縮,增強(qiáng)呼吸道纖毛清除功能等。是目前治療哮喘的有效藥物。茶堿類主要不良反應(yīng)為胃腸道癥狀〔如惡心、嘔吐等,心血管癥狀〔如心動過速、心律失常、血壓下降及多尿,偶可興奮呼吸中樞,嚴(yán)重者可引起抽搐乃至死亡。靜脈注射濃度不宜過高,速度不宜過快,注射時間在10min以上。③抗膽堿藥：為M-膽堿受體拮抗劑。異丙托溴銨霧化吸人約10min起效,維持4~6h。吸入后阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)通路,降低迷走神經(jīng)興奮性而使支氣管擴(kuò)張,并有減少痰液分泌的作用。與β2受體激動劑聯(lián)合有協(xié)同作用,尤其適用于夜間哮喘和痰多者。不良反應(yīng)少,少數(shù)患者有口苦或口干感。<2>控制哮喘發(fā)作：此類藥物主要治療哮喘的呼吸道炎癥,又稱抗炎藥。①糖皮質(zhì)激素：主要通過多環(huán)節(jié)阻止呼吸道炎癥的發(fā)展及降低呼吸道高反應(yīng)性,是當(dāng)前防治哮喘最有效的抗炎藥物?？刹捎梦?、口服和靜脈用藥。吸入治療是目前推薦長效抗炎,是治療哮喘的最常用方法。常用吸入藥物有倍氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等,通常需規(guī)律吸入一周以上方能生效。吸入治療藥物全身性不良反應(yīng)少,少數(shù)患者可引起口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適,吸藥后用清水漱口可減輕局部反應(yīng)和胃腸吸收?？诜┯袕?qiáng)的松、強(qiáng)的松龍,用于吸人糖皮質(zhì)激素?zé)o效或需要短期加強(qiáng)的患者。重度或嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早靜脈應(yīng)用琥珀酸氫化可的松。②LT<白三烯>調(diào)節(jié)劑：通過調(diào)芾LT的生物活性而發(fā)揮抗炎作用,同時也具有舒張支氣管平滑肌的作用。常用藥有扎魯司特、孟魯司特。不良反應(yīng)輕微,主要是胃腸道癥皮疹,血管性水腫,轉(zhuǎn)氨酶升高,停藥后可恢復(fù)。4．日常生活指導(dǎo)<1>避免哮喘的誘發(fā)因素：可誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素有：呼吸道病毒感染；室內(nèi)滋生于床鋪、地毯、沙發(fā)、絨制品等處的塵螨；動物皮毛、分泌物、排泄物等；情緒波動,精神創(chuàng)傷；劇烈運(yùn)動如跑步、踢球等,接觸冷空氣或刺激性氣體；接觸某些藥物如阿司匹林類藥物；某些食物如牛奶、雞蛋、魚蝦等。哮喘病人應(yīng)注意針對性尋找和避免接觸敏感因素,以免誘發(fā)哮喘。<2>室內(nèi)不種花草,不養(yǎng)寵物；經(jīng)常打掃房間,清洗床上用品,在打掃和噴灑殺蟲劑或消毒劑時,患者最好離開現(xiàn)場,避免冷空氣,煙霧和灰塵刺激。病人禁用阿斯匹林、β2—腎上腺素受體拮抗劑〔普萘洛爾等和其他能誘發(fā)哮喘的藥物,以免誘發(fā)或加重哮喘。<3>禁止吸煙,避免接觸煙霧及刺激性氣體。<4>多補(bǔ)充水分。哮喘急性發(fā)作時,要多飲開水,并進(jìn)食半流質(zhì)食物,以利于痰液濕化和咯出。<5>積極參加哮喘病人教育活動,掌握哮喘基礎(chǔ)知識及治療原則。堅持記錄日記卡,內(nèi)容包括每日用藥、出現(xiàn)癥狀頻率及誘因、呼氣峰流速值<PEF>等。在就醫(yī)時給醫(yī)生做參考。應(yīng)購置并掌握峰速儀的使用。<6>正確使用定量吸入器進(jìn)行吸人治療：定量吸入器使用的關(guān)鍵步驟是吸藥前先緩慢呼氣至最大,然后立即將噴口放人口中,雙唇含住噴口,經(jīng)口緩慢吸氣,在深吸氣過程中按壓驅(qū)動裝置,繼續(xù)吸氣至最大,屏氣5～10s,然后再緩慢呼氣。若需再次吸入,至少等待1min,這樣再次吸人的藥物更容易到達(dá)遠(yuǎn)端受累的支氣管。同時吸入幾種氣霧劑時,先用支氣管擴(kuò)張劑,后用抗炎氣霧劑。<7>隨身攜帶止喘氣霧劑,學(xué)會哮喘發(fā)作時進(jìn)行簡單的緊急自我處理方法。要認(rèn)識哮喘的發(fā)作先兆,如較頻繁的打噴嚏、鼻流清涕等,提示可能接觸了過敏原而需要治療。<8>切忌使用成分不明的藥物,吸入糖皮質(zhì)激素后應(yīng)仔細(xì)清漱口咽部。持續(xù)性哮喘患者需每日規(guī)律使用控制藥物。支氣管擴(kuò)張的健康教育指導(dǎo)[概念]支氣管擴(kuò)張是指直徑大于2mm中等大小的近端支氣管由于管壁內(nèi)的肌肉和彈性組織破壞引起的異常擴(kuò)張。[病因]最常見的病因是支氣管一肺感染及支氣管器質(zhì)性阻塞,兩者互相影響,形成惡性循環(huán)。支氣管炎使支氣管黏膜充血水腫,分泌物阻塞管腔；支氣管阻塞導(dǎo)致肺不張,胸腔負(fù)壓直接牽拉支氣管管壁致使支氣管擴(kuò)張。另外,支氣管外部纖維的牽拉,先天性發(fā)育缺陷及遺傳因素等也參與支氣管擴(kuò)張的發(fā)生發(fā)展。[臨床表現(xiàn)]早期輕度支氣管擴(kuò)張可完全無癥狀,或僅有輕微咳嗽和少量咳痰癥狀；經(jīng)過若干時間,由于支氣管化膿性感染而引起慢性咳嗽,大量膿痰,50%～70%的患者有不同程度的反復(fù)咯血,部分患者以反復(fù)咯血為唯一癥狀,臨床上稱為干性支氣管擴(kuò)張。慢性中毒癥狀如反復(fù)感染,可出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、食欲減退、消瘦、貧血等,兒童可影響發(fā)育。早期或干性支氣管擴(kuò)張肺部可無異常體征,病變重或繼發(fā)感染時常可聞及下胸部、背部固定而持久的局限性粗濕噦音,有時可聞及哮鳴音,部分慢性患者伴有杵狀指。[實驗室及其他輔助檢查]支氣管柱狀擴(kuò)張典型的X線表現(xiàn)是軌道征,囊性擴(kuò)張?zhí)卣餍愿淖優(yōu)榫戆l(fā)樣陰影,袁現(xiàn)為粗亂肺紋理中有多個不規(guī)則的蜂窩狀透亮陰影,感染時陰影內(nèi)出現(xiàn)液平面。纖維支氣管鏡可發(fā)現(xiàn)部分患者的出血部位或阻塞原因。[治療原則]支氣管擴(kuò)張的治療原則是控制感染,保持引流通暢,必要時手術(shù)治療。內(nèi)科治療包括戒煙,避免受涼,加強(qiáng)營養(yǎng),糾正貧血,增強(qiáng)體質(zhì),預(yù)防呼吸道感染。[健康教育指導(dǎo)]1．飲食指導(dǎo)飲食宜富有營養(yǎng),可進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維物。多食蛋、肉、魚、奶和新鮮蔬菜、瓜果類食物,咯血患者}給予溫涼、易消化半流質(zhì),大咯血時禁食。進(jìn)食速度宜慢,不可暴飲暴食。忌飲濃茶、咖啡等刺激性飲料。2．休息與活動指導(dǎo)急性期應(yīng)注意休息,緩解期可作呼吸操和適當(dāng)?shù)娜眢w育鍛煉。合并感染有發(fā)熱、咳嗽、咯吐膿痰或咯血時應(yīng)臥床休息,大咯血時絕對臥床休息。堅持參加適當(dāng)體育鍛煉,如跑步