腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持課件

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ENTERALNUTRITION,EN）定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。原則：Ifthegutworks,useit.

當(dāng)胃腸道功能允許時(shí),應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。國(guó)內(nèi)：“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)就應(yīng)用它”。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002黎介壽。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)－外科臨床營(yíng)養(yǎng)支持的首選途徑。中國(guó)實(shí)用外科雜志。2003：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN的歷史1790年Hunter使用鼻胃管進(jìn)行管飼;1901年Einborn發(fā)明十二指腸管;1918年Anderson/1942年Bisgard經(jīng)胃造瘺置管至空腸;1957年Greenstein等為宇航員開發(fā)要素腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液;1973年Delany介紹空腸造瘺;1979年，Ponsky和Gauderer首次報(bào)道經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)近年來，出現(xiàn)腹腔鏡下空腸造口術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN的作用為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；增加胃腸道的血液供應(yīng)；刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌；保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)；維持腸粘膜屏障、維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能；減少細(xì)菌和毒素易位；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害；操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸粘膜屏障機(jī)械屏障：腸粘膜上皮、腸道向下的推進(jìn)作用和腸粘膜表面的粘液；化學(xué)屏障：指腸腔內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)如胃酸、胰蛋白酶及其它胰酶、膽鹽、溶菌酶和IgA等；生物屏障：指腸道的正常菌群及其產(chǎn)物；免疫屏障：包括腸粘膜分泌的IgA、腸道相關(guān)的淋巴組織和Kuffer細(xì)胞等。

蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持內(nèi)毒素及細(xì)菌（損害）腸粘膜屏障（對(duì)抗損害）

內(nèi)毒素&細(xì)菌腸粘膜屏障1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑GALT腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。研究發(fā)現(xiàn),只要提供不低于總熱量20%的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道的菌群易位。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN與PN的比較Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(EN組為

17%，PN組為37%)和重要感染并發(fā)癥(EN組為3%,PN組為20%)。Lewis等證實(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時(shí)間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間,感染和非感染并發(fā)癥危險(xiǎn)性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費(fèi)用等方面優(yōu)于PN。蔣朱明，曹金鐸，蔡?hào)|聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費(fèi)用比較。中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志。2002，10（1）LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持谷氨酰胺濃度（umol/L）差值：EN-19

49PN-181

46p<0.01朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持白蛋白（g/L）和前白蛋白水平（mg/L）P>0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN組PN組累計(jì)6d氮平衡30.3

24.0－16.1

87.1*感染并發(fā)癥12消化道反應(yīng)40導(dǎo)管并發(fā)癥00術(shù)后住院日13.2±5.614.0±5.2營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)682.0±88.71865.6±275.5*氮平衡、預(yù)后和經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)*P<0.05朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營(yíng)養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持PNENENPN80%20%20%80%70年代美國(guó)EN與PN的應(yīng)用比例90年代ENPN10%90%2000年腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(shí)概述神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)問題較多，急性、慢性損害局限、廣泛病情輕的、重的只要出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙、延髓麻痹、神經(jīng)源性胃腸功能障礙、神經(jīng)源性呼吸障礙以及嚴(yán)重并發(fā)癥患者均可發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持背景與證據(jù),神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙既可威脅患者氣道安全誤吸和吸入性肺炎進(jìn)食減少引起營(yíng)養(yǎng)不足腦卒中病人入院時(shí)有51%-64%存在吞咽障礙，其中半數(shù)長(zhǎng)期（6個(gè)月）不能恢復(fù)；多項(xiàng)小樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者營(yíng)養(yǎng)不良與預(yù)后有關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持FOOD實(shí)驗(yàn)：1996-2003年歐洲一項(xiàng)針對(duì)急性腦卒中患者喂養(yǎng)與普通膳食的臨床實(shí)驗(yàn)第一部分：急性腦卒中(發(fā)病30天內(nèi))不伴吞咽障礙4023例普通飲食組加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充組病死率降低了0.7%,但死亡和不良預(yù)后發(fā)生率增加了0.7%

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第二部分：急性腦卒中伴吞咽障礙859例，分7天內(nèi)腸內(nèi)喂養(yǎng)和7天外腸內(nèi)喂養(yǎng)，

6個(gè)月后早期腸內(nèi)喂養(yǎng)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比延遲腸內(nèi)喂養(yǎng)患者減少了5.8%，死亡和不良預(yù)后減少了1.2%第三部分：急性腦卒中伴吞咽障礙321例，

NGT和PEG比較,6個(gè)月后PEG組(117例)患者絕對(duì)死亡危險(xiǎn)比NGT(115)增加了1%,死亡和不良預(yù)后增加了7.8%但恢復(fù)期腦卒中伴吞咽障礙的小樣本RCT表明,PEG比NGT喂養(yǎng)中斷少,喂養(yǎng)舒適性好,營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持

推薦意見

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴吞咽障礙患者推薦腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,

發(fā)病早期盡早開始喂養(yǎng),短期(4周內(nèi))采用NGT喂養(yǎng),

長(zhǎng)期(4周后)在有條件情況下采用PET喂養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴認(rèn)知障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持背景與證據(jù)：癡呆患者因食欲減退、經(jīng)口攝入不足或根本不會(huì)進(jìn)食而營(yíng)養(yǎng)攝入不足，又可因難以控制的活動(dòng)而能量消耗增加，因而普遍存在營(yíng)養(yǎng)不足問題。AD在老年期癡呆中最常見，約占老年期癡呆的50%,2003年一項(xiàng)AD患者營(yíng)養(yǎng)狀況的前瞻性研究納入患者479例，應(yīng)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)（MNA）量表評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，營(yíng)養(yǎng)不足（MNA=17）組22例營(yíng)養(yǎng)不足危險(xiǎn)（17<MNA<24）組166例營(yíng)養(yǎng)正常（MNA=24）組291例同時(shí)記錄NPI、Zarit護(hù)理者負(fù)擔(dān)量表和MMSE評(píng)分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持結(jié)果：營(yíng)養(yǎng)不足組伴低MMSE評(píng)分、高NPI評(píng)分和高Zarit護(hù)理者負(fù)擔(dān)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)不足危險(xiǎn)組伴高NPI評(píng)分和高Zarit護(hù)理者負(fù)擔(dān)評(píng)分故營(yíng)養(yǎng)不足與發(fā)生與癡呆嚴(yán)重程度相關(guān)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見癡呆早期患者推薦加強(qiáng)經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)支持（C級(jí)推薦）。晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下造口（B級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴意識(shí)障礙患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持臨床研究少，但專家認(rèn)為不能正常進(jìn)食的短期或長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者均予以予以支持推薦意見：任何原因引起的不能進(jìn)食的意識(shí)障礙的患者短期（4周內(nèi)）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長(zhǎng)期（4周以后）推薦經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN禁忌證1、小腸廣泛切除后早期(1個(gè)月內(nèi))和空腸瘺；2、處于嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)或休克、麻痹性腸梗阻、上消化道出血、腹膜炎、頑固性嘔吐或嚴(yán)重腹瀉急性期；3、嚴(yán)重吸收不良綜合征及長(zhǎng)期少食衰弱的患者；4、急性重癥胰腺炎急性期；5、急性完全性腸梗阻或胃腸蠕動(dòng)嚴(yán)重減慢；6、癥狀明顯的糖尿病、接受大劑量類固醇藥物治療；7、年齡<3個(gè)月的嬰兒。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑成分型非成分型氨基酸型短肽型整蛋白型疾病適用型平衡型平衡型平衡型疾病適用型疾病適用型【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的分類特殊EN類型模塊型氨基酸/短肽/整蛋白模塊糖類制劑模塊長(zhǎng)鏈/中長(zhǎng)鏈脂肪制劑模塊維生素制劑模塊【國(guó)家基本藥物目錄】，2002年版。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)低脂的粉劑；較少影響胰腺外分泌系統(tǒng)；較少刺激消化液分泌；無渣；不需要消化液或極少消化液便可吸收利用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有混懸劑和粉劑；所含的蛋白質(zhì)為蛋白水解物，其中的低聚肽可經(jīng)小腸粘膜刷狀緣的肽酶水解后進(jìn)入血液；容易被機(jī)體利用；具有低渣；僅需少量消化液和排糞便量少的特點(diǎn)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的特點(diǎn)有乳液、混懸液和粉劑三種，可刺激消化腺體分泌消化液，幫助消化和吸收；可含有中鏈甘油三酯，更利于脂肪的代謝吸收；可為減少液體量而提高能量密度；可添加膳食纖維以改善胃腸道功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持疾病適用型整蛋白腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑糖尿病型、腫瘤適用型、高蛋白型、免疫增強(qiáng)型、肺病型腎病用復(fù)方α-酮酸類似物等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮1、年齡因素嬰幼兒應(yīng)采用母乳或接近母乳的配方,由于其腸道耐受性較差,因此腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的滲透壓不能過高,最好采用等滲液體。2、胃腸道功能正常：采用整蛋白為氮源的制劑，避免腸粘膜萎縮、價(jià)廉；低下：(如胰腺炎、短腸綜合征、炎性腸道疾病等)采用氨基酸型或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用較弱。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)應(yīng)考慮3、脂肪吸收狀況脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收長(zhǎng)鏈脂肪酸的能力下降,應(yīng)以中鏈甘油三酯代替部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。4、糖的耐受情況不能耐受乳糖、蔗糖、單糖或雙糖,則應(yīng)避免。5、疾病情況有肝、腎、肺等臟器功能障礙和先天性代謝缺陷,應(yīng)選擇相應(yīng)的組件膳食,以避免出現(xiàn)代謝并發(fā)癥。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持EN管飼途徑分類無創(chuàng)置管技術(shù)（鼻胃/腸管）鼻胃管：?jiǎn)吻弧⒍嗲槐鞘改c管：螺旋管，重力管鼻空腸管：?jiǎn)吻?、多腔腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有創(chuàng)置管技術(shù)1.微創(chuàng)（內(nèi)鏡下）消化道造口技術(shù)胃造口（含經(jīng)胃造口空腸置管）十二指腸造口空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有創(chuàng)置管技術(shù)2.手術(shù)造口技術(shù)胃造口空腸造口腹腔鏡下空腸造口腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持鼻胃/腸管短期EN的首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)(percustanousendoscopicgastrostomy,PEG)

就是這么容易腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)管并發(fā)癥鼻咽部不適、食管炎和潰瘍、食管狹窄，嚴(yán)重者食管氣管瘺。插管損傷：誤插入氣管；出血、穿孔等。導(dǎo)管脫落、移位、堵塞，嚴(yán)重者腸梗阻管周滲漏、局部感染、研制者膿毒癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持返流和誤吸

原因：重力性返流、咽部刺