高危兒的護(hù)理課件

第十章高危兒的護(hù)理第一節(jié)胎兒窘迫

高危兒的護(hù)理【定義】胎兒在宮內(nèi)因畸形或慢性缺氧危及其健康和生命的綜合癥狀。急性胎兒窘迫多發(fā)生在分娩期，慢性胎兒窘迫常發(fā)生在妊娠晚期，慢性胎兒窘迫在臨產(chǎn)后往往表現(xiàn)為急性胎兒窘迫。發(fā)生率：

2.7%～38.5%高危兒的護(hù)理【重要性】圍產(chǎn)兒死亡首要的因素兒童智力低下的主要原因先天性疾病遺傳咨詢中60％為智力低下智力低下中90％為產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后缺氧10％為遺傳因素。重度窒息中，4.1%有智力異常窒息20分鐘后好轉(zhuǎn)者，36.4％智力異常第一節(jié)胎兒窘迫高危兒的護(hù)理【病因】母體血液含氧量不足如：孕婦合并先天性心臟病或伴心功能不全等母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙如：宮縮過強(qiáng)、過頻等

胎兒自身因素異常如：胎兒心肺功能及血紅蛋白含量異常高危兒的護(hù)理

（一）胎兒急性缺氧1.前置胎盤、胎盤早剝2.子宮收縮過強(qiáng)、過頻及不協(xié)調(diào)3.臍帶脫垂、真結(jié)、扭轉(zhuǎn)、繞頸4.孕婦使用麻醉藥及鎮(zhèn)靜劑過量5.母體嚴(yán)重血循環(huán)障礙，如休克母胎間血氧運(yùn)輸及交換障礙，或臍帶血循環(huán)障礙高危兒的護(hù)理（二）胎兒慢性缺氧1.母體血液氧含量不足：

心、肺疾病，嚴(yán)重貧血2.子宮胎盤血運(yùn)受阻：

妊高征、高血壓、腎炎、糖尿病、過期妊娠…3.胎兒運(yùn)送及利用氧能力降低：

胎兒心血管疾病、溶血性貧血、宮內(nèi)感染、胎兒畸形、母兒血型不合高危兒的護(hù)理【病理生理】CO2↑呼吸性酸中毒交感N興奮初期腎上腺兒茶酚胺↑

皮質(zhì)醇分泌↑BP↑、心率↑迷走N↑心率↓血O2↓再次交感N興奮心率↓變↑O2↓晚期無氧糖酵解↑丙酮酸、乳酸↑代謝性酸中毒羊水混有胎便高危兒的護(hù)理【臨床表現(xiàn)及診斷】

主要臨床表現(xiàn)：

胎動(dòng)減少或消失胎心率異常羊水糞染胎動(dòng)異常酸中毒高危兒的護(hù)理（一）急性胎兒窘迫胎心率變化:初期＞160bpm嚴(yán)重＜120bpm胎心監(jiān)護(hù)：晚期減速、變異減速羊水胎糞污染：

I度淺綠色：常見胎兒慢性缺氧Ⅱ度深綠色或黃綠色：提示胎兒急性缺氧Ⅲ度呈棕黃色，稠厚：提示胎兒缺氧嚴(yán)重

胎動(dòng)：頻繁減弱消失

12h胎動(dòng)計(jì)數(shù)＜10次：異常酸中毒：pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg

高危兒的護(hù)理圖1：正常的胎心監(jiān)護(hù)曲線高危兒的護(hù)理高危兒的護(hù)理（二）慢性胎兒窘迫多發(fā)生妊娠末期，常延續(xù)至臨產(chǎn)并加重胎動(dòng)減少或消失：＜10次/12小時(shí)胎兒電子監(jiān)護(hù)異常：胎兒生物物理評(píng)分低下：B超監(jiān)測(cè)胎動(dòng)、呼吸動(dòng)、肌張力、羊水量、NST?！?分提示胎兒窘迫胎盤功能低下：E3、PRL羊水胎糞污染

高危兒的護(hù)理【處理】急性胎兒窘迫：積極尋找原因并予以處理左側(cè)臥位，持續(xù)吸氧：10L／min病因治療盡快終止妊娠

宮口開全，骨盆各徑線正常，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘平面以下者，應(yīng)盡快經(jīng)陰道助娩。

宮口未開全：剖宮產(chǎn)高危兒的護(hù)理剖宮產(chǎn)適應(yīng)證

胎心率加速≤120bpm或≥180bpm，伴羊水胎糞污染Ⅱ度羊水胎糞污染Ⅲ度，伴羊水過少

胎兒電子監(jiān)護(hù)：CST或OCT出現(xiàn)頻繁晚期減速和變異減速

胎兒頭皮血pH＜7.20

無論陰道分娩或剖宮產(chǎn)均需做好新生兒窒息搶救準(zhǔn)備！高危兒的護(hù)理

慢性胎兒窘迫：

1、一般處理：左側(cè)臥位，定時(shí)吸氧，積極治療合并癥。

2、終止妊娠：妊娠近足月，胎動(dòng)減少，OCT出現(xiàn)頻繁的晚期減速、重度變異減速，胎兒生物物理評(píng)分<3分者

3、期待療法：未足月，盡量保守治療以延長孕周。爭取胎兒成熟后終止妊娠

高危兒的護(hù)理第二節(jié):新生兒窒息一、概念：是指嬰兒由于產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因引起氣體交換障礙，出生后1分鐘內(nèi)無自主呼吸，或在數(shù)分鐘后仍有呼吸抑制而導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒。國內(nèi)發(fā)病率約為5％，是引起新生兒死亡和兒童傷殘的重要原因之一。高危兒的護(hù)理二、病因：（一）母體因素：1、孕母全身性疾?。禾悄虿?，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾病：妊高征，先兆子癇，前置胎盤，早剝，胎盤功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動(dòng)吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.高危兒的護(hù)理（二）胎兒因素：1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。高危兒的護(hù)理（三）分娩因素：1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長，高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。高危兒的護(hù)理三、病理生理原發(fā)性呼吸暫停：胎兒或新生兒缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時(shí)糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)患兒肌張力存在，血壓稍升高，伴有紫紺。此階段若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。高危兒的護(hù)理三、病理生理

繼發(fā)性呼吸暫停：若缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。此時(shí)肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降，此階段需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。高危兒的護(hù)理四、臨床表現(xiàn)：（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期：胎動(dòng)增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動(dòng)減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門括約肌松弛，胎糞排出。高危兒的護(hù)理（二）出生時(shí)窒息：Apgar評(píng)分

體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)012膚色青紫或蒼白紅、四肢青紫全身紅心率無＜100＞100彈足底無反應(yīng)有動(dòng)作如皺眉哭肌張力松弛四肢略屈曲四肢活動(dòng)呼吸無慢，不規(guī)則正常、哭響生后1分鐘Apgar評(píng)分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-10分：正常高危兒的護(hù)理（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動(dòng)脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內(nèi)出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，黃疸。高危兒的護(hù)理五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：1、血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化檢查：低血糖，低血鈉，低血鈣，高血鉀。3、其它：X線、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測(cè)。高危兒的護(hù)理六、治療原則：早預(yù)測(cè)，早診治；及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE復(fù)蘇方案）；復(fù)蘇后處理。復(fù)蘇原則：

ABCDE復(fù)蘇方案

A(airway)清理呼吸道

B(breathing)建立呼吸

C(circulation)恢復(fù)循環(huán)

D(drugs)藥物治療

E(evaluationandenvironment)評(píng)估高危兒的護(hù)理復(fù)蘇程序1、最初復(fù)蘇步驟（要求在生后20秒內(nèi)完成）

保暖：

體位：肩部以布卷墊高2～3cm，使頸部輕微伸仰。

吸引：應(yīng)先吸口腔，后吸鼻腔，吸引時(shí)間不應(yīng)超過10秒。

觸覺刺激：拍打足底及彈足底和摩擦后背。高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療吸引：先口腔后鼻腔高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療觸覺刺激：拍打足底及彈足底高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療觸覺刺激：摩擦后背高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療2.通氣復(fù)蘇步驟

觸覺刺激

正常呼吸無自主呼吸、喘息插管

HR>100HR<100HR<80

膚色紅復(fù)蘇加壓給O2

胸外心臟按摩

觀察腎上腺素

HR>100HR<100多巴胺糾酸、擴(kuò)容高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療復(fù)蘇技術(shù):復(fù)蘇器加壓給O2

高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療胸外按摩心臟雙指法拇指法高危兒的護(hù)理胸外按摩心臟高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療氣管插管：方法：經(jīng)鼻、經(jīng)口指征：有胎糞吸入加壓給O2：才能維持O2正常明顯低O2血癥呼吸持續(xù)不規(guī)則

高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療經(jīng)口氣管插管：高危兒的護(hù)理新生兒窒息-治療經(jīng)口氣管插管：聲帶及氣管