心腦血管病《心律失常》課件

心律失常知識回顧竇房結、房室結、心室的自律心率為：60~100次/min，40~60次/min，＜40次/min地位等級有高低從上至下：激動形成異常，激動傳導異常1、激動起源異常2、激動傳導異常竇性心律失常竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊病態(tài)竇房結綜合癥異位性心律被動性逸搏逸搏性心律主動性干擾與脫節(jié)預激癥候群傳導阻滯竇房阻滯房室傳導阻滯室內傳導阻滯早搏陣發(fā)性心律失常撲動與顫動口訣：寬、窄、快、慢竇性心律失常竇性心律

sinusrhythmia心電圖特征1.有一系列規(guī)律出現的P波，P波形態(tài)表明沖動來自竇房結（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5P波直立，aVRP波倒置）；2.P－R間期在0.12－0.20sec；3.頻率40－150次／min；正常竇性心律的頻率一般為60－100次／min；同一導聯中P－P間期差值應＜0.16sec。Ⅱ竇性心律失常竇性心動過速心率100~160次/min√

常見于運動、精神緊張、發(fā)熱、甲亢、貧血和擬交感類藥物的作用PR間期？？ⅠⅡⅢ竇性心動過緩心率低于60次/min一般不低于40次/min√

多見于顱內高壓、甲狀腺功能低下或β受體阻滯劑作用Ⅱ竇性心律不齊

最長P-P間期與最短P-P間期之差＞0.12S√多見于青少年或植物神經功能不穩(wěn)定者，常與呼吸周期有關，多無臨床意義竇性停搏

在規(guī)則的P－P間隔中突然出現P波脫落,其間隔與正常P－P間期不成倍數關系,竇性停博后可出現下一級起博點的逸博。病態(tài)竇房結綜合征①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動過緩（<50次/min）②多發(fā)的竇性停搏或竇房阻滯③明顯的竇性心動過緩同時伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥④如病變同時累及房室交界區(qū)，則不出現交界區(qū)性逸搏，或同時出現房室傳導阻滯者，稱雙結病變過早搏動基本概念早搏是由于竇房結以外的異位起搏點提前發(fā)生激動所引起的心臟搏動單源性早搏多源性早搏、多形性早搏二聯律、三聯律早搏的特點代償間歇：提前出現的單個或兩個異位激動，常因替代了下一個正常心搏而在其后出現一個較正常心動周期為長的間歇完全性代償間歇：期前收縮前后的兩個竇性P波間距等于正常P–P間距的兩倍不完全性代償間歇：期前收縮前后的兩個竇性P波間距小于正常P–P間距的兩倍房性早搏提前出現的P’波，形態(tài)略不同于正常其后的QRS波同正常P-R間期>0.12s；代償間隙不完全；房性早搏

早搏之P波引起的QRS波有時也可增寬變形，形成右束支傳導阻滯圖形，稱房性早搏伴室內差異傳導（aberrantconduction）。V1交界性早搏提前出現的QRS波,形態(tài)同正常;其前可無P波；若有P波，屬逆行P波，可出現在QRS波前，但P-R間期<0.12s，亦可出現在QRS波后，R-P間期<0.20s；代償間隙完全；室性早搏提前出現的寬大、畸形QRS波,QRS間期≥0.12s其前無P波，T波與主波方向相反代償間隙完全偶發(fā)單源性室性早搏

occasionalunifocalventricularprematurebeat頻發(fā)單源性室性早搏（呈二聯律）

frequentunifocalventricularprematurebeat(intheformofbigeminy)多源性頻發(fā)室性早搏

frequentmultifocalventricularprematurebeat連發(fā)室性早搏

repetitiveventricularprematurebeat短陣室性心動過速

abriefepisodeofventriculartachycardia

（連續(xù)三次以上早搏）R-on-T現象R-on-Tphenomenon早搏的分類及心電圖特點分類房性結性室性P波

有P’，P-R>0.12與正常有差別逆P’可有可無可在QRS之前或之后無P’,有時與QRS無關QRS波形態(tài)與正常一致與正常一致寬大畸形代償間期不完全完全完全P波的特點異位性心動過速基本概念為異位節(jié)律點興奮性增高或折返激動引起的快速異位心律根據異位節(jié)律點發(fā)生的部位，可分為房性、交界性和室性心動過速房性與交界性心動過速常因P’不易辨別，而將兩者統(tǒng)稱為室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速機制：折返激動類型：房室折返、房室結折返、竇房折返、房內折返、自律性房速房室結折返房室折返室上速心電圖表現連續(xù)3個或3個以上的房性或交界性期前收縮，頻率150-250次/分，心律絕對規(guī)則QRS波群形態(tài)正常（不包括室內差異性傳導）

P’波不易辨別，可與QRS波或T波重疊T波可直立、低平、甚至倒置室性心動過速連續(xù)出現≥3次室性早搏，頻率150-200次/分，R-R間期略不規(guī)則QRS寬大、畸形，時間≥0.12s房室分離、心室奪獲波、室性融合波發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作前發(fā)作中發(fā)作后室速是必須緊急處理的心律失常！100份寬QRS心動過速心電圖中，80份是室性心動過速，20份是室上性心動過速100份室性心動過速心電圖中，20份符合房室分離、心室奪獲、室性融合波這3個標志寬QRS心動過速的鑒別診斷房室分離、心室奪獲或室性融合波之一（敏感度25%、特異度100%）；胸前導聯QRS波一致向下（源于右室）或一致向上（源于左室），且無RS型者（特異度100%）；胸前任一導聯呈RS型,RS間期（從R波起點至S波最低點的時限）>100ms（特異度100%）；呈右束支傳導阻滯圖形時，V1呈單相R波（敏感度47%、特異度96%）或左兔耳征（即RR’型,R>R’）（敏感度31%、特異度100%）、RS間期>100ms（敏感度73%、特異度88%）；寬QRS心動過速的鑒別診斷呈左束支傳導阻滯圖形時,V1呈RS型且R波時限>30ms，RS間期>60ms（敏感度76%、特異度90%），V6呈QR或QS型（敏感度23%、特異度100%）；心動過速發(fā)作前后體表心電圖比較：心電軸及QRS波發(fā)生改變或室性期前收縮形態(tài)和心動過速形態(tài)一致提示是室性心動過速；原有束支傳導阻滯（bundlebranchblock,BBB）者,心動過速時P波消失伴QRS波發(fā)生變異者；Ⅰ、V5、V6、或V1～V6及Ⅱ、Ⅲ、avF導聯均為QS者。扭轉型室性心動過速

發(fā)作時室性早搏波延時間軸呈180度翻轉變化撲動與顫動心房撲動P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距一致的F波頻率為250-350次/分固定比例下傳時，心律規(guī)則；反之，心律不規(guī)則心房顫動P波消失，代之以大小、形態(tài)、間距不一的f波(V1導聯最明顯)頻率為350-600次/分QRS波呈室上性，R-R間期絕對不規(guī)則只要心室跳動且頻率適中，

有無心房活動都不要緊，患者照樣活命！心室撲動與心室顫動P-QRS-T波消失，代之出現連續(xù)快速而相對規(guī)則的心室撲動波，頻率為180-250次/分若出現大小、形態(tài)、距離不等的波即為室顫波，頻率250-500此/分，此為最嚴重的心律失常房室傳導阻滯AVB一度房室傳導阻滯P-R間期≥0.21s，P波后均有QRSR-R間期相對慢而規(guī)則可見于生理性和病理性二度房室傳導阻滯二度Ⅰ型：P波規(guī)律出現P-R間期呈進行性延長（R-R間期縮短），直至出現脫落一次QRS波（文氏現象）通常以P波數與下傳數的比例來表示房室阻滯的程度，如：4:3傳導表示4個P波中，有3個P波下傳心室，而只有一個P波不能下傳二度房室傳導阻滯二度Ⅱ型：P波規(guī)律出現P-R間期恒定QRS波群呈比例脫落三度房室傳導阻滯P-R間期各不相等P-P與R-R間期各有其固定的頻率心房率大于心室率QRS波的形態(tài)與起搏點的位置有關心室內傳導阻滯右束支傳導阻滯V1導聯呈rSR’或M型Ⅰ、V5、V6導聯S波增寬有切跡繼發(fā)性ST-T改變：V1、V2導聯ST段下移，T波倒置QRS間期≥0.12s稱完全性右束支傳導滯,<0.12s稱不完全性右束支傳導阻滯QRS<0.12secQRS≥0.12secaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1

V2V3V4

V5V6左束支傳導阻滯Ⅰ、V5、V6導聯呈寬大粗鈍的R波，其前無Q波，其后多無S波V1、V2導聯呈QS或rS型,S波寬大QRS間期≥0.12sT波與主波相反QRS環(huán)V4

V5V6ⅠⅡⅢV1

V2V3左束支分支傳導阻滯左前分支傳導阻滯

Ⅰ、aVL導聯呈qR圖形，RaVL>RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈rS圖形，SⅢ>SⅡ

電軸左偏≤-30°左束支分支傳導阻滯左后分支傳導阻滯

Ⅰ、aVL導聯呈rS

圖形，Ⅱ\Ⅲ、aVF導聯呈qR圖形，RⅢ>RⅡ

電軸右偏≥+110QRS間期≤0.11s預激綜合征

在正常的房室傳導通路之外，激動通過旁路傳導束提前到達，使部分（或全部）心室肌預先激動，形成預激綜合征。旁路傳導束bypasstract經典型預激綜合征--WPWWPW的心電圖特點P-R間期<0.12sQRS間期≥0.11sQRS波起始部有預激波（δ波）依據QRS波方向不同可分為：

A型:V1-V6主波均向上

B型:V1、V2主波向下，V5、V6主波向上

C型:V1、V2主波向上，V5、V6主波向下δ波JP-J正常V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVL