西醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件

白血病

(Leukemia)

PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcellsStemcellProgenitorcellImmaturecellMaturecellEtiology&PathogenesisEnvironmentalfactors

AcquireddiseasesLesionstotheDNAClonalexpansionCytogeneticfindingsDiagnosis&ClassificationOthernewlydevelopedmethodsFlowCytometryImmunohistochemistry免疫表型分型方案T細(xì)胞B細(xì)胞（4%）B細(xì)胞前體

CD7（敏感），cCD3（特異）CD19(敏感),cCD79a(特異)成熟T細(xì)胞（18%）前T細(xì)胞（6%）前B-細(xì)胞（9%）早期前-B細(xì)胞（52%）前-前-B細(xì)胞（11%）sIg,sIgP118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0OthernewdevelopedmethodsDifferentialDiagnosisPseudoleukemiaMyelodysplasticsyndromeNonleukemicpancytopeniaTreatmentSupportivecaresandpreparationofthepatientsAntileukemictherapyTherapyofthecentralnervoussystemStemcelltransplantationAnemiaHemorrhageInfection

HematologicalsupportTransfusionofPlateletsTransfusionofpackedredcellsTransfusionsofgranulocytesTransfusionsofIgG

InfectioncontrolSpecialprecautions:protectiveisolationEliminationofcontaminatedfoodsOralanddigestivesystemcareBroadspectrumantibioticsGM-CSFadministrationAntileukemictherapyChemotherapytokillleukemiacellsusingstronganti-cancerdrugsTreatmentphasesInductiontherapy:theaimistobringaboutremission,thatisleukemiccellsarenolongerfoundinthebonemarrowandtherecoveryofnormalhematopoiesisPost-remissiontherapy:toeliminateanyleukemiacellspotentialhidinginthebodySpecialsubtypesAcutepromyelocyticLeukemia(APL):becauseofthesmallparticles(procoagulants)insidetheAPLcell,DICarecommonlyseeninthistypeofAMLNormalAPLGenesessentialfordifferentiationareshutdownbythefusionproteinsPML-RARalphaDifferentiationagents(all-transretinoicacid,arsenictrioxide)IntrathecalchemotherapyCranialirradiation概述

因止血功能缺陷而引起的以自發(fā)性出血或血管損傷後出血不止為特徵的疾病圖示皮膚、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纖溶機(jī)制正常止血機(jī)制正常凝血機(jī)制抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制

血管因素血小板因素血小板的粘附:

血小板粘附於血管破損處

vW因數(shù)(vonwillebrandfactor,vWF)的作用

正常止血機(jī)制

血小板的聚集與釋放

正常凝血機(jī)制凝血因素凝血因數(shù)

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ（Ca2+)、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、XIII、PK、HMWK

凝血活酶凝血酶纖維蛋白生成內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑

凝血因數(shù)的作用抗凝血及纖維蛋白溶解機(jī)制抗凝血系統(tǒng)的作用抗凝血酶（AT)滅活因數(shù)Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa

蛋白C系統(tǒng)滅活因數(shù)Ⅴ、ⅧPCAPCAPC-PSPS啟動(dòng)PLG凝血酶：TM

組織因數(shù)途徑抑制物(TFPI)

對(duì)抗因數(shù)Ⅹa、TF/Ⅶa(Ca2+)

單核-吞噬系統(tǒng)與肝細(xì)胞纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)

組成纖溶酶原(PLG)

組織型纖溶酶原活化劑（t-PA）尿激酶型纖溶酶原活化劑（u-PA）纖溶酶相關(guān)抑制物纖溶系統(tǒng)啟動(dòng)內(nèi)源性途徑外源性途徑

病因和發(fā)病機(jī)制按病因及發(fā)病機(jī)制，將出血性疾病分為以下類型血管壁異常血小板異常凝血異?？鼓袄w維蛋白溶解異常複合性止血機(jī)制異常血管壁異常先天性或遺傳性遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；家族性單純性紫癜；先天性結(jié)締組織病獲得性感染:如敗血癥；過(guò)敏:如過(guò)敏性紫癜；化學(xué)物質(zhì)及藥物:如藥物性紫癜；營(yíng)養(yǎng)不良:如VitC及PP缺乏癥；代謝及內(nèi)分泌障礙:如糖尿病，Cushing??；其他:如結(jié)締組織病，動(dòng)脈硬化，機(jī)械性紫癜，體位性紫癜等血小板異常血小板數(shù)量異常血小板減少①血小板生成減少：如再生障礙性貧血、白血病、化療及放療後的骨髓抑制；②血小板破壞過(guò)多：發(fā)病多與免疫反應(yīng)有關(guān)，如原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)；③血小板消耗過(guò)度：如彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)；④血小板分佈異常：如脾功能亢進(jìn)等血小板增多原發(fā)性：原發(fā)性出血性血小板增多癥繼發(fā)性：如脾切除術(shù)後等血小板品質(zhì)異常遺傳性：血小板無(wú)力癥，巨大血小板綜合征，血小板病獲得性：可由抗血小板藥物、感染、尿毒癥、異常球蛋白血癥等引起。以獲得性的多見凝血異常先天性或遺傳性血友病A、B及遺傳性FⅪ缺乏癥遺傳性凝血酶原、FⅤ、Ⅶ、Ⅹ缺乏癥，遺傳性纖維蛋白原缺乏及減少癥，遺傳性FⅩIII缺乏及減少癥獲得性肝病性凝血障礙VitK缺乏癥尿毒癥性凝血障礙等抗凝及纖維蛋白溶解異常主要為獲得性疾病肝素使用過(guò)量香豆素類藥物過(guò)量及敵鼠鈉中毒抗因數(shù)Ⅷ、Ⅸ抗體形成蛇咬傷、水蛭咬傷溶栓藥物過(guò)量複合性止血機(jī)制異常先天性或遺傳性血管性血友病(vWD)獲得性彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)臨床表現(xiàn)出血情況血管性、血小板性與凝血障礙性三種出血性疾病的出血表現(xiàn)見表（常見出血性疾病的臨床鑒別）相關(guān)疾病體征貧血，肝、脾、淋巴結(jié)腫大，黃疸，蜘蛛痣，腹水等；皮膚異常擴(kuò)張的毛細(xì)血管團(tuán)等一般體征心率、呼吸、血壓、末梢迴圈狀態(tài)等

常見出血性疾病的臨床鑒別

血管性血小板性凝血障礙性性別女性多見女性多見多為男性家族史較少見罕見多見紫癜常見多見罕見大片瘀斑罕見多見可見血腫罕見可見常見關(guān)節(jié)罕見多見多見內(nèi)臟偶見常見常見眼底罕見常見少見月經(jīng)少見多見少見手術(shù)外傷少見可見多見實(shí)驗(yàn)室檢查篩選試驗(yàn)（見下表）血管壁異常

BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)血小板異常血小板計(jì)數(shù)、血塊收縮試驗(yàn)、

BT、毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)?zāi)惓?/p>

FgPTAPTTTT

確診試驗(yàn)血管壁異常毛細(xì)血管鏡、vWF、ET-1血小板異常形態(tài)、功能、PF3PAIgTXB2等凝血異常凝血活酶Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ

凝血酶ⅡF1+2

纖維蛋白原Ⅰ確診試驗(yàn)抗凝異常

ATPCFⅧ:C抗體纖溶異常

3PFDPD-DPLGt-PA等特殊檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)病史（家族史與基礎(chǔ)疾?。┘芭R床表現(xiàn)初步判斷先天性或獲得性臨床表現(xiàn)初步鑒別血管性、血小板性或凝血障礙性篩選試驗(yàn)明確血管性、血小板性或凝血障礙性確診試驗(yàn)證實(shí)血管性、血小板性或凝血障礙性

治療病因防治預(yù)防與治療基礎(chǔ)疾病，避免引起出凝血異常的物質(zhì)止血治療補(bǔ)充血小板或凝血因數(shù)藥物：支持毛細(xì)血管，VitK，抗纖溶

DDAVP以及局部止血促血小板生成TPOIL-11其他治療其他治療抗凝肝素血漿置換手術(shù)中醫(yī)中藥基因治療治療1.有機(jī)磷殺蟲藥中毒概況：有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占急診中毒的49.1%，居各種中毒之首在中毒死亡者中因服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致死者占83.6%國(guó)外經(jīng)驗(yàn)表明,推廣急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)範(fàn)化治療是降低死亡率的重要措施概述

2.有機(jī)磷殺蟲藥理化性質(zhì)有機(jī)磷殺蟲藥呈油狀或結(jié)晶狀，淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性有蒜味難溶於水，不易溶於多種有機(jī)溶劑在鹼性條件下易分解失效較易通過(guò)皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收

有機(jī)磷的化學(xué)結(jié)構(gòu)式

PYOXR’RO常見的有機(jī)磷殺蟲劑

劇毒類（LD50<10mg/kg）中度毒類

（LD50在100

～1000mg/kg）

高毒類

（LD50在10～100mg

/kg）低毒類（LD50在1000～

5000mg/kg）甲拌磷（3911）內(nèi)吸磷（1059）對(duì)硫磷（1605）毒鼠磷樂(lè)果敵百蟲乙醯甲胺磷殺蝗松久效磷甲基對(duì)硫磷甲胺磷敵敵畏稻瘟淨(jìng)(EBP)保棉豐（亞碸）馬拉硫磷（4049）錄硫磷辛硫磷毒死蜱（樂(lè)斯本）撲殺磷（速撲殺）病因

使用性中毒生活性中毒生產(chǎn)性中毒毒物的吸收和代謝

迅速分佈全身各臟器以肝濃度最高其次為腎、肺、脾肌肉和腦最少主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化主要經(jīng)胃腸道、呼吸道、皮膚和黏膜吸收氧化後毒性反而增強(qiáng)吸收後6～12小時(shí)血中濃度達(dá)高峰通過(guò)腎由尿排泄

48小時(shí)後完全排出體外Kid-neyLiverKid-ney乙醯膽鹼酯酶磷醯化膽鹼酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷農(nóng)藥和膽鹼酯酶結(jié)合示意圖中毒機(jī)制體內(nèi)膽鹼酯酶的分佈和作用

膽鹼酯酶（體內(nèi)）

┏━━━━━━┷━━━━━┓真性假性

↓↓乙醯膽鹼脂酶丁醯膽鹼脂酶

↓↓存在於中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)存在於中樞神經(jīng)白質(zhì)紅細(xì)胞血清、肝、交感神經(jīng)節(jié)腸黏膜下層、運(yùn)動(dòng)終板腺體中

↓↓水解乙醯膽鹼脂酶作用最強(qiáng)水解丁醯膽鹼脂酶（難水解乙醯膽鹼）有機(jī)磷殺蟲藥抑制膽鹼脂酶

有機(jī)磷殺蟲藥

+ 磷醯化膽鹼酯酶乙醯膽鹼酯酶 乙醯膽鹼蓄積

降解受阻

膽鹼能神經(jīng)先興奮後抑制

毒蕈堿樣癥狀煙鹼樣癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中毒機(jī)制乙醯膽鹼蓄積，膽鹼能受體受到持續(xù)衝動(dòng)抑制乙醯膽鹼酯酶的活性毒蕈堿樣、煙鹼樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀因昏迷和呼吸衰竭而死亡臨床表現(xiàn)急性膽鹼能危象：

毒蕈堿樣癥狀（muscarinicsymptoms)煙鹼樣癥狀(nicotinicsymptoms)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中間型綜合征（intermediatesyndrome)

遲發(fā)性神經(jīng)病(delayedpolyneuropathy)膽鹼能受體各亞型在體內(nèi)的分佈受體名稱受體亞型分布 毒蕈堿(M）型受體

M1 腺體，胃黏膜

M2心臟、中樞和外周神經(jīng)元突觸前膜

M3 腺體、平滑肌、腦

煙鹼（N）型受體

N1（神經(jīng)元型）神經(jīng)節(jié)後神經(jīng)元胞體上、中樞神經(jīng)

N2（肌肉型）運(yùn)動(dòng)終板（神經(jīng)肌肉接頭）突觸後膜

副交感神經(jīng)

交感神經(jīng)

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)自主神經(jīng)系統(tǒng)ACHACH+瞳孔-心率+外分泌腺+胃腸平滑肌+支氣管平滑肌ACHACH+汗腺-部分血管ACH腎上腺ACHENE-瞳孔+心率-胃腸平滑肌-支氣管平滑肌+大多數(shù)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)ACH骨骼肌毒蕈堿樣癥狀副交感神經(jīng)末梢興奮：平滑肌痙攣和外分泌腺分泌增強(qiáng)臨床表現(xiàn)：多汗、流涎、口吐白沫、噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉、大小便失禁、流淚、流涕、視物模糊、瞳孔縮小、心率減慢、咳嗽、氣急、呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、兩肺幹性羅音、嚴(yán)重者發(fā)生肺水腫或呼吸衰竭死亡煙鹼樣癥狀乙醯膽鹼在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過(guò)度蓄積和刺激→橫紋肌纖維束顫動(dòng)（面、眼瞼、舌、四肢）全身肌肉強(qiáng)直性痙攣全身性緊束和壓迫感→肌力減退癱瘓呼吸肌麻痹呼吸衰竭乙醯膽鹼刺激交感Ｎ節(jié)後纖維→釋放兒茶酚胺→血管收縮，心率增快、血壓升高、心律失常肌平滑肌骨骼肌心肌中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀受乙醯膽鹼刺激後出現(xiàn)頭昏、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩燥不安、譫妄、抽搐和昏迷等中間型綜合征與膽鹼酯酶受到長(zhǎng)期抑制，影響神經(jīng)-肌肉接頭處突觸後功能有關(guān)常發(fā)生在急性中毒癥狀恢復(fù)後1-4天表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配肌、肢體近側(cè)肌和呼吸肌癱瘓通常4-18天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼衰死亡遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病多在急性中毒癥狀消失後2-3周發(fā)生出現(xiàn)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)主要累及肢體末端,下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮與殺蟲劑抑制神經(jīng)靶酯酶並使其老化有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查全血膽鹼脂酶活力測(cè)定（ChE）（正常值100%）輕度中毒：50%～70%

中度中毒：30%～50%

重度中毒：30%以下毒物分析：嘔吐物、首次洗胃液尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物的測(cè)定診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史典型的癥狀、體征：如瞳孔呈針尖樣、大汗淋漓、腺體分泌增多、肌肉顫動(dòng)和意識(shí)障礙等實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽鹼酯酶活力測(cè)定除外中暑、急性胃腸炎、腦炎必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別瞭解有無(wú)其他殺蟲劑混合中毒中毒程度的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒：以M樣癥狀為主，

ChE活性70%～50%中度中毒：M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀，

ChE活性50%～30%重度中毒：除上述癥狀外合併肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，

ChE活性<30%治療緊急處理清除毒物應(yīng)用解毒藥（1）膽鹼酯酶複能藥（2）抗膽鹼藥對(duì)癥處理血液淨(jìng)化治療緊急處理重度中毒呼吸抑制：氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，清除氣道分泌物，保持氣道通暢，給氧腦水腫昏迷：甘露醇和糖皮質(zhì)激素清除毒物

離開現(xiàn)場(chǎng)清理毒物

清洗皮膚

洗胃

導(dǎo)瀉注意：洗胃時(shí)，2％NaHCO3對(duì)敵百蟲忌用（在鹼性溶液中可以變成毒性大10倍的敵敵畏）1:5000高錳酸鉀對(duì)硫磷忌用（可被氧化為毒性更大的對(duì)氧磷或馬拉氧磷）清除毒物解毒治療解毒劑種類：複能藥（重活化劑）抗膽鹼藥複方製劑解毒劑應(yīng)用原則：早期、足量聯(lián)合、重複膽鹼酯酶複能藥肟類化合物能使被抑制的膽鹼酯酶恢復(fù)活性作用原理（附圖）常用藥物：解磷定PAM-I，氯磷定PAM-CL雙複磷DMO4，雙解磷TMB4膽鹼酯酶複能藥對(duì)解除煙鹼樣毒性作用明顯PAM-I、PAM-Cl內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲胺磷療效好DMO4敵百蟲、敵敵畏療效好膽鹼酯酶複能藥的作用原理抗膽鹼藥阿托品能拮抗乙醯膽鹼對(duì)副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。對(duì)抗毒蕈堿樣癥狀和興奮呼吸中樞。對(duì)煙鹼樣癥狀、恢復(fù)膽鹼酯酶活力及晚期呼吸肌麻痹無(wú)效應(yīng)及時(shí)、足量、反復(fù)使用。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速、高熱慎用阿托品中毒：瞳孔擴(kuò)大，神志模糊，狂燥不安，抽搐，昏迷，尿?yàn)z留治療最理想是膽鹼酯酶複能藥、阿托品二藥合用阿托品化神志漸清，輕度煩躁瞳孔擴(kuò)大，不再縮小顏面潮紅，皮膚乾燥心跳加快，體溫升高肺部啰音，逐漸消失複方製劑解磷注射液是一種既有較強(qiáng)的周圍作用，又有中樞性的抗膽鹼藥及膽鹼酯酶重活化劑組成的新型複方製劑[阿托品3mg、氯磷定400mg、苯那辛3mg]能活化被有機(jī)磷農(nóng)藥抑制的膽鹼酯酶，拮抗積聚的乙醯膽鹼能受體的作用輕度1/2～1支，中度2支，重度3支，imoriv，重複用藥3～5次解毒治療方法長(zhǎng)托寧?－新型選擇性抗膽鹼藥通用名：鹽酸戊乙奎醚注射液英文名：PenehyclidineHydrochlorideInjection化學(xué)名：3-(2-環(huán)戊基-2-羥基-2-苯基乙氧基)奎寧環(huán) 烷鹽酸鹽分子式：C20H29NO2·HCl分子量：351.92長(zhǎng)托寧抗膽鹼作用的選擇性放射性配體—受體結(jié)合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床試驗(yàn)證實(shí)長(zhǎng)托寧主要選擇性作用於M受體亞型M1、M3，對(duì)M2無(wú)明顯作用長(zhǎng)托寧主要作用部位：腦、腺體和平滑肌等對(duì)心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無(wú)明顯作用長(zhǎng)托寧與阿托品的藥代動(dòng)力學(xué)比較藥物達(dá)峰時(shí)間（h）半衰期（h）分佈排泄長(zhǎng)托寧0.5610.34廣泛代謝產(chǎn)物（尿、膽）阿托品0.683.75廣泛50％原形，50％代謝（尿）與阿托品相比，長(zhǎng)托寧起效快、療效強(qiáng)；副作用小；作用時(shí)間長(zhǎng)、給藥次數(shù)少；病程短、用藥總量少長(zhǎng)托寧救治有機(jī)磷中毒的用法用量

中毒程度

首次用藥劑量（mg/人）

重複用藥劑量（mg/人）

長(zhǎng)托寧

氯磷定

長(zhǎng)托寧

氯磷定

輕度1～20～100010～500

中度2～41000～15001～2500～1000

重度4～61500～25002～31000～1500停藥及出院標(biāo)準(zhǔn)中毒癥狀基本消失和全血ChE活力恢復(fù)至60%以上（含60%）,可停藥觀察停藥12～24小時(shí),如ChE活力仍保持在60%以上,可考慮出院對(duì)癥治療保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能肺水腫時(shí)用阿托品，休克時(shí)用升壓藥，腦水腫時(shí)用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療抗心律失常及營(yíng)養(yǎng)心肌治療正確氧療，必要時(shí)氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療血液淨(jìng)化治療（1）血液淨(jìng)化的適應(yīng)證重度中毒癥狀伴有異常生命體征中毒藥物、毒物達(dá)致死量者藥物或者毒物種類劑量不明，患者處?kù)痘杳誀顟B(tài)原有肝腎疾病或藥物、毒物損害了正常排泄途徑中毒臨床癥狀重，一般治療無(wú)效已知延遲性毒性的毒物中毒，即使未出現(xiàn)重度中毒癥狀者（2）血液灌流血液直接接觸由半透膜包著的吸附物質(zhì)，使得有毒物質(zhì)被吸收進(jìn)行中要使用抗凝劑血液灌流的吸附物質(zhì)為：含活性炭，離子及非離子交換樹脂等血液灌流適用於清除可吸附的藥物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物質(zhì)如有機(jī)磷殺蟲劑等血液淨(jìng)化治療血液灌流裝置血液淨(jìng)化治療概述由多種病因引起的、以慢性高血糖為特徵的代謝性疾病。由於胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常急性併發(fā)癥慢性併發(fā)癥糖尿病分類

糖尿病病因?qū)W分類（1997年，ADA建議）一、1型糖尿病（B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足）

1.免疫介導(dǎo)（急髮型、緩髮型）

2.特發(fā)性二、２型糖尿?。ㄒ葝u素分泌不足伴胰島素抵抗）

三、其他特殊類型糖尿病

1.

β細(xì)胞功能遺傳性缺陷（1）青年人中的成年發(fā)病型糖尿病(MODY)

（2）線粒體基因突變糖尿病

2.

胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常）

3.

胰腺外分泌疾病

4.

內(nèi)分泌疾病

5.

藥物或化學(xué)品所致糖尿病

6.

感染

7.

不常見的免疫介導(dǎo)糖尿病抗胰島素受體抗體

8.

其他可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征

糖尿病分類MODY1肝細(xì)胞核因數(shù)（HNF)4α基因突變MODY2葡萄糖激酶基因突變MODY3HNF-1α基因突變MODY4胰島素增強(qiáng)子因數(shù)1基因突變MODY5HNF-1β基因突變

MODY的特點(diǎn)：（1）常染色體顯性遺傳（2）起病早，至少一個(gè)成員起病年齡<25歲（3）至少2年不需胰島素糖尿病分類

線粒體基因突變糖尿病特點(diǎn)：（1）呈母系遺傳（2）起病早（3）病初不需胰島素，無(wú)酮癥傾向，無(wú)肥胖，或消瘦，終需胰島素治療（4）伴聽力損害（5）可有能量需求較大器官損害的表現(xiàn)糖尿病分類

四、妊娠（期）糖尿病（GDM）指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩後是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。

妊娠結(jié)束6周後，復(fù)查並按血糖水準(zhǔn)分類：

（1）糖尿病（2）空腹血糖過(guò)高（3）糖耐量（IGT）減低（4）正常血糖者糖尿病分類病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，複合病因所致的綜合征與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素有關(guān)從胰島細(xì)胞合成和分泌胰島素，經(jīng)血迴圈到達(dá)靶細(xì)胞，與特異受體結(jié)合，引發(fā)細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)代謝效應(yīng)，任一環(huán)節(jié)發(fā)生變異均可導(dǎo)致糖尿病一、１型糖尿病與遺傳因素、環(huán)境因素及自身免疫有關(guān)

第１期遺傳學(xué)易感性第２期啟動(dòng)自身免疫反應(yīng)第３期免疫學(xué)異常第４期進(jìn)行性胰島B細(xì)胞功能喪失第５期臨床糖尿病第６期胰島B細(xì)胞完全破壞，糖尿病臨床表現(xiàn)明顯病因和發(fā)病機(jī)制（一）

遺傳學(xué)易感性

1型糖尿病與某些特殊HLA類型有關(guān)

Ⅰ類等位基因B15、B8、B18出現(xiàn)頻率高，B7出現(xiàn)頻率低

Ⅱ類等位基因DR3、DR4陽(yáng)性相關(guān)

DQB57非門冬氨酸

DQA52精氨酸

病因和發(fā)病機(jī)制（二）

環(huán)境因素

1.病毒感染直接破壞胰島或損傷胰島誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，進(jìn)一步破壞胰島引起糖尿病

2.化學(xué)物質(zhì)

3.飲食因素病因和發(fā)病機(jī)制（三）自身免疫胰島細(xì)胞自身抗體胰島素自身抗體谷氨酸脫羧酶抗體病因和發(fā)病機(jī)制二、２型糖尿病其發(fā)生、發(fā)展可分為４個(gè)階段：

遺傳易感性高胰島素血癥和／或胰島素抵抗糖耐量減低（IGT）臨床糖尿病病因和發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素

1.B細(xì)胞功能缺陷

(1)葡萄糖激酶缺陷

(2)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白(GLUT2)數(shù)量減少或活性降低

(3)線粒體缺陷

(4)胰島素原加工障礙

(5)胰島素結(jié)構(gòu)異常

(6)胰澱粉樣肽

病因和發(fā)病機(jī)制2.胰島素抵抗

致胰島素抵抗的主要遺傳因素有：（1）葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白GLUT2

、GLUT4（2）胰島素受體病因和發(fā)病機(jī)制（二）環(huán)境因素老齡化、營(yíng)養(yǎng)因素、肥胖、體力活動(dòng)少、子宮內(nèi)環(huán)境、應(yīng)激、化學(xué)毒物等（三）嬰兒期低體重胰島β細(xì)胞體積小病因和發(fā)病機(jī)制病理生理胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足葡萄糖肝、肌肉、脂肪組織對(duì)葡萄糖利用減少，肝糖輸出增多脂肪脂肪組織攝取葡萄糖減少，脂肪合成減少，脂蛋白脂酶活性低下，游離脂肪酸、甘油三酯濃度升高胰島素絕對(duì)缺乏時(shí)，脂肪組織大量分解產(chǎn)生大量酮體，導(dǎo)致酮癥酸中毒蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，負(fù)氮平衡臨床表現(xiàn)

一、代謝紊亂癥候群二、急性併發(fā)癥和伴發(fā)病

三、慢性併發(fā)癥

多飲多食多尿消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊一、代謝紊亂癥候群臨床表現(xiàn)1型癥狀明顯首發(fā)癥狀可為DKA2型隱匿緩慢除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀

圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖臨床表現(xiàn)1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染皮膚化膿性感染皮膚真菌感染真菌性陰道炎肺結(jié)核尿路感染腎乳頭壞死（高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）二、急性併發(fā)癥或伴發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）

大血管病變（二）

微血管病變

1．糖尿病腎病

2．糖尿病性視網(wǎng)膜病變

3．糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足三、慢性併發(fā)癥臨床表現(xiàn)（一）

大血管病變

1．動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素如肥胖、高血壓、脂質(zhì)及脂蛋白代謝異常在糖尿病人群中的發(fā)生率高於相應(yīng)的非糖尿病人群臨床表現(xiàn)

2．高胰島素血癥促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成（1）刺激動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞增生，引起動(dòng)脈壁內(nèi)膜和中層增殖（2）促進(jìn)水、鈉重吸收；興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)游離鈣增加，血壓升高（3）脂質(zhì)代謝紊亂高TG、低HDL-C、小而密的

LDL-C升高（4）PAI-1增多臨床表現(xiàn)

3.高血糖引起血管壁膠原蛋白和血漿中脂蛋白的非酶糖化

4.大血管壁的非酶糖基化使其通透性增加，致血管壁中層脂質(zhì)積聚

5.血管內(nèi)皮功能紊亂、血小板功能異常等臨床表現(xiàn)冠狀動(dòng)脈冠心病腦血管腦梗死腎動(dòng)脈外周血管下肢動(dòng)脈粥樣硬化臨床表現(xiàn)(二)微血管病變典型改變：微循環(huán)障礙、微血管瘤形成、微血管基底膜增厚蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)臨床表現(xiàn)1．糖尿病腎病毛細(xì)血管間腎小球硬化

Ⅰ期腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過(guò)率升高入球小動(dòng)脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加

Ⅱ期腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER)正?；蜷g歇性增高

Ⅲ期早期腎病，微量白蛋白尿,AER20～200μg/minⅣ期臨床腎病，AER>200μg/min,即尿白蛋白排出量>300mg/24h,尿蛋白總量>0.5g/24h,腎小球?yàn)V過(guò)率下降，浮腫和高血壓

Ⅴ期尿毒癥臨床表現(xiàn)2.糖尿病性視網(wǎng)膜病變

Ⅰ期微血管瘤，出血

Ⅱ期微血管瘤，出血並有硬性滲出

Ⅲ期出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出

Ⅳ期新生血管形成，玻璃體出血

Ⅴ期機(jī)化物形成

Ⅵ期視網(wǎng)膜脫離，失明3.其他糖尿病性心肌病臨床表現(xiàn)單純型

I期

微血管瘤出血增多黃白色硬性滲出單純型

Ⅱ期單純型

Ⅲ期黃白色棉絮樣軟性滲出增殖型

Ⅳ、Ⅴ期

新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫增殖型

Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ期

新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離（三）糖尿病神經(jīng)病變

(1)周圍神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

(2)自主神經(jīng)病變胃腸心血管泌尿生殖排汗異常臨床表現(xiàn)（四）眼的其他病變

白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他

血脂蛋白尿、尿白蛋白、BUN、Cr

酮癥酸中毒：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、尿酮高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測(cè)定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)

三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT和IVGTT)OGTT75g無(wú)水葡萄糖溶於250～300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)後再測(cè)血糖兒童1.75g/kg,總量不超過(guò)75g實(shí)驗(yàn)室檢查四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定

GHbA1c3%～6%GHbA18%～10%

果糖胺1.7～2.8mmol/L

實(shí)驗(yàn)室檢查五、血漿胰島素和C肽測(cè)定胰島素空腹5～20mu/L30～60分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的5～10倍，3～4小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水準(zhǔn)

C肽空腹0.4nmol/L

高峰達(dá)基礎(chǔ)的5～6倍實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)1.空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類正常<6.0mmol/l(108mg/dl)

空腹血糖過(guò)高（IFG）6.1～6.9mmol/l(110～<125mg/dl)

糖尿病≥7.0mmol/l(126mg/dl)(需另一天再次證實(shí))2.OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類

正常<7.7mmol/l

糖耐量減低7.8～11.1mmol/l(140～<199mg/dl)

糖尿病≥11.1mmol/l(200mg/dl)診斷標(biāo)準(zhǔn)3.

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或FPG≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或OGTT中2HPG≥11.1mmol/l(200mg/dl)

癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí)診斷標(biāo)準(zhǔn)

靜脈血漿血糖濃度

mmol/L(mg/dl)糖尿病空腹≥7.0（126）和/或服糖後2小時(shí)≥11.1（200）糖耐量減低（IGT）空腹（如有檢測(cè)）<7.0(126)

服糖後2小時(shí)≥7.8(140)～<11.1(200)空腹血糖過(guò)高(IFG)

空腹≥6.1(110)～<7.0(126)

服糖後2小時(shí)（如有檢測(cè)）<7.8(140)糖尿病及其他類型高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷

（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性（二）繼發(fā)性糖尿病（三）1型與2型糖尿病的鑒別（一）其他原因所致的尿糖陽(yáng)性

1.腎性糖尿

2.腸道吸收過(guò)快甲亢、胃空腸吻合術(shù)後

3.假陽(yáng)性鑒別診斷

（二）繼發(fā)性糖尿病

1胰源性糖尿病

2肝源性糖尿病

3內(nèi)分泌疾病

4應(yīng)激和急性疾病時(shí)

5藥物鑒別診斷

1型2型

起病年齡及峰值<30歲，12～14歲>40歲，60～65歲起病方式急緩慢而隱匿起病時(shí)體重正常或消瘦超重或肥胖“三多一少”癥群典型不典型，或無(wú)癥狀急性併發(fā)癥酮癥傾向大酮癥傾向小慢性併發(fā)癥心血管較少>70%,主要死因腎病30%～45%，主要死因5%～10%

腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療及反應(yīng)依賴，敏感不依賴，抵抗（三）1型與2型糖尿病的鑒別鑒別診斷

治療

治療目標(biāo)消除癥狀、血糖正?；蚪咏！⒎乐够蜓泳弫惆l(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活品質(zhì)治療原則早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療治療個(gè)體化治療措施以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療

TargetsfordiabetescontrolGoodAcceptablePoorBloodglucose(mmol/l)Fasting4.4-6.1≤7.0>7.0Postprandial4.4–8.0≤10>10HbA1c(%)<6.56.5-7.5>7.5Totalcholesterol(mmol/l)<4.5≥4.5≥6.0HDLcholesterol(mmol/l)>1.11.1-0.9<0.9Fastingtriglycerides(mmol/l)<1.5<2.2>2.2Bloodpressure(mmHg)<130/80<140/90≥140/90

一、糖尿病教育對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)治療

二、飲食治療

1型合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖

2型肥胖或超重患者，飲食治療有利於減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量治療

（一）制訂總熱量理想體重(kg)=身高(cm)-105

休息時(shí)25～30kcal/(kg·d)

輕體力勞動(dòng)30～35kcal/(kg·d)

中度體力勞動(dòng)35～40kcal/(kg·d)

重體力勞動(dòng)40kcal/(kg·d)以上治療

（二）蛋白質(zhì)不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì)成人0.8～1.2g/(kg·d)

兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者1.5～2g/(kg·d)

伴糖尿病腎病腎功能正常者0.8g/(kg·d)

血BUN升高者0.6g/(kg·d)治療

（三）碳水化合物約占總熱量的50%～60%（四）脂肪約占總熱量的30%，0.6～1.0g/(kg·d)

飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià)不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他

纖維素、微量元素、食鹽<7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配治療

三、體育鍛煉

1型在接受胰島素治療時(shí)，常波動(dòng)於胰島素不足和胰島素過(guò)多之間胰島素不足時(shí)，肝葡萄糖輸出增加，血糖升高，游離脂肪酸和酮體生成增加胰島素過(guò)多時(shí)，運(yùn)動(dòng)使肌肉攝取和利用葡萄糖增加，肝葡萄糖生成降低，血糖降低甚至發(fā)生低血糖

2型尤其是肥胖的2型糖尿病患者，運(yùn)動(dòng)有利於減輕體重、提高胰島素敏感性，改善血糖和脂代謝紊亂治療

糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐後進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射治療

不宜進(jìn)行體育鍛煉者：（1）1型DM病情未穩(wěn)定（2）合併糖尿病腎病者（3）伴眼底病變者（4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟?。?）糖尿病足（6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏鬆等治療

四、自我監(jiān)測(cè)尿糖方便、無(wú)創(chuàng)，但不準(zhǔn)確血糖三餐前後、睡前、0AM、3AMHbA1c2～3月每年1～2次全面復(fù)查，包括血脂水準(zhǔn)、心、腎、神經(jīng)、眼底情況治療

五、口服降糖藥物

(一)促胰島素分泌劑

1、磺脲類

2、非磺脲類

(二)雙胍類

(三)α-糖苷酶抑制劑

(四)噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）

治療

（一）促胰島素分泌劑

1.磺脲類作用機(jī)制：磺脲類作用的主要靶部位是ATP敏感型鉀通道（KATP)。促進(jìn)胰島素釋放治療

劑量範(fàn)圍日服藥生物半作用時(shí)間(h)

（mg/d)次數(shù)衰期(h)開始最強(qiáng)持續(xù)甲苯磺丁脲500~30002~34~80.54~66~12格列本脲2.5~151~210~160.52~616~24格列吡嗪5~301~23~611.5~212~24格列齊特80~2401~212512~24格列喹酮30~1801~210~20格列美脲1~61910~20

磺脲類藥的種類、劑量和作用時(shí)間

適應(yīng)證：（1）2型DM經(jīng)飲食治療和體育鍛煉不能控制，如已用胰島素，日用量在20～30U以下（2）肥胖的2型DM，用雙胍類控制不佳或不能耐受者（3）2型DM胰島素不敏感，日用量>30U,可加用磺脲類藥物治療

磺脲類不適用於：（1）1型DM

（2）2型合併嚴(yán)重感染、DKA、NHDC、大手術(shù)或妊娠（3）2型合併嚴(yán)重慢性併發(fā)癥或伴肝腎功能不全時(shí)（4）2型有酮癥傾向者

治療

原發(fā)性失效首次應(yīng)用1月未見明顯效果，發(fā)生率5%～20%

肥胖或胰島B細(xì)胞儲(chǔ)備功能低下的2型糖尿病患者；未被認(rèn)識(shí)的1型糖尿病患者繼發(fā)性失效治療1～3年後失效者,最大劑量3月後

FBG>10mmol/L,HbA1c>9.9%

每年發(fā)生率5%～10%

處理尋找誘因（應(yīng)激、飲食、藥物服用方法）加用雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、改用或加用胰島素治療

副作用

低血糖消化道噁心、嘔吐、黃疸、ALT升高血液系統(tǒng)溶貧、再障、WBC減少過(guò)敏

藥物相互作用水楊酸、磺胺、β受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng)

DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)治療

2.非磺脲類

也作用於胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用於控制餐後高血糖

種類:（1）瑞格列奈（2）那格列奈治療

(二)雙胍類作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用抑制肝糖異生及糖原分解改善胰島素敏感性種類：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)治療

適應(yīng)證：肥胖或超重的2型糖尿病可與磺脲類合用於2型

1型胰島素+雙胍類禁忌證：

DKA、急性感染、心力衰竭、肝腎功能不全、缺氧、孕婦、乳母、兒童、老年人慎用

治療

副作用：

胃腸道反應(yīng)乳酸酸中毒（肝、腎、心、肺功能不全，休克）治療

(三)α-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制α-葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐後高血糖種類：阿卡波糖伏格列波糖治療

適應(yīng)證：

2型DM，單用或與其他降糖藥合用

1型DM,與胰島素合用治療

禁忌證：（1）過(guò)敏（2）胃腸功能障礙者（3）腎功能不全（4）肝硬化（5）孕婦、哺乳期婦女（6）18歲以下兒童（7）合併感染、創(chuàng)傷、DKA等治療

副作用：胃腸道反應(yīng)加重磺脲類或胰島素的低血糖治療

(四)噻唑烷二酮類作用機(jī)制：作用於過(guò)氧化物酶體增殖物啟動(dòng)受體γ(PPARγ),PPARγ屬於激素核受體超家族，被啟動(dòng)後調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。如加強(qiáng)IRS-2、GLU-4、LPL基因表達(dá)，抑制TNF-α、瘦素基因表達(dá)。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑治療

種類：羅格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾?。┻m應(yīng)證:

單獨(dú)或聯(lián)合其他口服降糖藥治療2型糖尿病,

尤其胰島素抵抗明顯者治療

不宜用於：

1型糖尿病、孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭、肝功能不良副作用：

水腫、肝功能不良治療

六、胰島素治療（一）適應(yīng)證

1.1型糖尿病

2.急性併發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性併發(fā)癥

4.合併重癥疾病

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿病治療

作用類別製劑 皮下注射作用時(shí)間（h）開始高峰持續(xù)速效普通胰島素（RI)0.52~46~8中效低精蛋白鋅胰島素(NPH)1~36~1218~26長(zhǎng)效精蛋白鋅胰島素(PZI)3~814~2428~36（二）各種胰島素製劑的特點(diǎn)治療

胰島素類似物

速效類似物

1.賴脯胰島素將B鏈28、29位脯氨酸、賴氨酸次序顛倒

2.Aspart將28位脯氨酸置換為天門冬氨酸

15min起效，30～70min達(dá)高峰，維持2～5h

特慢類似物

B鏈增加２個(gè)精氨酸,A鏈21位天冬氨酸置換為甘氨酸

1.5～2h起效，維持24h，無(wú)峰值治療

（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié)在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素個(gè)體化原則根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量監(jiān)測(cè)三餐前後血糖調(diào)整劑量，注意低血糖

治療

全胰切除40～50U多數(shù)病人18～24U/天初始劑量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超過(guò)1.02型0.2U/(kg·d)

中長(zhǎng)效0.2U/(kg·d),加至0.4～0.5占全天30%～50%治療

1型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療（1）三餐前RI,晚餐前或睡前NPH

（2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病睡前NPH

早、晚餐前NPH

早、晚餐前RI+NPH

治療

空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象(四）胰島素的抗藥性和副作用胰島素的抗藥性是指在無(wú)DKA,也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U

應(yīng)改用單組分人胰島素速效製劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射

治療

胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生治療

七、糖尿病合併妊娠的治療妊娠對(duì)糖尿病,糖尿病對(duì)孕婦和胎兒有複雜的影響胎盤胰島素酶增加胰島素降解，胎盤催乳素和雌激素拮抗胰島素，胰島素敏感性降低，產(chǎn)後敏感性恢復(fù)孕婦：易合併尿路感染、羊水過(guò)多、子癇、誘發(fā)DKA

胎兒：易發(fā)生畸形、流產(chǎn)、死產(chǎn)、巨大兒、新生兒低血糖、呼吸窘迫綜合征治療

飲食監(jiān)護(hù)孕婦血糖和胎兒的生長(zhǎng)、發(fā)育、成熟情況使用胰島素，忌用口服降糖藥孕28周前後，注意血糖變化，調(diào)節(jié)胰島素劑量36周前早產(chǎn)嬰死亡率較高38周後宮內(nèi)死亡率增高注意預(yù)防和處理新生兒低血糖治療

八、慢性併發(fā)癥的治療糖尿病腎病

ACEIARB糖尿病視網(wǎng)膜病變螢光造影鐳射治療糖尿病神經(jīng)病變糖尿病足治療

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）

胰島素嚴(yán)重不足及升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以高血糖、高血酮為主要臨床表現(xiàn)誘因感染胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量飲食不當(dāng)手術(shù)創(chuàng)傷妊娠和分娩精神刺激等病理生理一、酸中毒

乙醯乙酸、β-羥丁酸、丙酮

酮血癥、酮尿失代償性酮癥酸中毒

pH<7.2Kussmaul呼吸

pH<7.0呼吸中樞麻痹或嚴(yán)重肌無(wú)力

二、嚴(yán)重失水

1.血糖、血酮升高，血滲透壓升高，細(xì)胞內(nèi)脫水，滲透性利尿

2.大量酸性代謝物的排除

3.酮體從肺排除

4.厭食、噁心、嘔吐、腹瀉使水?dāng)z入減少、丟失過(guò)多病理生理三、電解質(zhì)平衡紊亂滲透性利尿、嘔吐、攝入減少細(xì)胞內(nèi)外水分及電解質(zhì)轉(zhuǎn)移、血液濃縮血鈉一般正常鉀缺乏明顯早期細(xì)胞內(nèi)鉀外移，血鉀正?；蚱摺Ｑa(bǔ)充血容量、使用胰島素、糾酸後，嚴(yán)重低血鉀、低血磷病理生理四、攜氧系統(tǒng)失常

糖化血紅蛋白含量增加，2，3-二磷酸甘油酸減少，血紅蛋白與氧的親和力增加酸中毒時(shí)pH下降，血紅蛋白與氧的親和力下降病理生理五、周圍迴圈衰竭和腎功能障礙

血容量減少酸中毒致微循環(huán)障礙急性腎功能衰竭病理生理六、中樞神經(jīng)功能障礙

血滲透壓升高、粘滯度增加迴圈衰竭、腦細(xì)胞缺氧嗜睡、反應(yīng)遲鈍、昏迷病理生理臨床表現(xiàn)

煩渴、多飲、多尿、乏力食欲減退、噁心、嘔吐、腹痛呼吸深快、爛蘋果味頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷

嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿

尿糖、尿酮強(qiáng)陽(yáng)性可有蛋白尿

二、血

血糖16.7～33.3mmol/L

血酮體

HCO3-

血?dú)夥治鲅?/p>

BUN、Cr

血清澱粉酶血漿滲透壓

WBC+DC實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷

對(duì)昏迷、酸中毒、失水、休克的病人，應(yīng)考慮DKA。

DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲性非酮癥糖尿病昏迷等鑒別。防治一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，避免其他誘因二、搶救（一）輸液失水達(dá)體重10%以上最初2h1000～2000ml

最初24h4000～5000ml

如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液並抗休克

（二）胰島素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能避免血糖、血鉀、血滲透壓下降過(guò)快帶來(lái)的危險(xiǎn)，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，血糖下降3.9～5.6mmol/L

血糖降至14mmol/L，改為5％GS加胰島素（2～4：1）開始進(jìn)食後，皮下注射胰島素血糖太高，靜脈注射胰島素12～20U防治（三）糾正電解質(zhì)補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水準(zhǔn)（四）糾正酸中毒

pH<7.1,HCO3-<10mmol/L補(bǔ)堿補(bǔ)堿過(guò)多過(guò)快的不利影響：

1.腦脊液pH反常性降低，腦細(xì)胞酸中毒

2.血pH驟然升高，血紅蛋白與氧的親和力增加，加重組織缺氧

3.促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移防治（五）處理誘因和防治併發(fā)癥

1.休克

2.嚴(yán)重感染

3.心力衰竭

4.腎功能衰竭

5.腦水腫

6.胃腸道表現(xiàn)防治（六）護(hù)理清潔口腔、皮膚預(yù)防褥瘡上尿管者，膀胱沖洗防治高滲性非酮癥糖尿病昏迷（NHDC）多見於老年人，好發(fā)年齡50～70歲約2/3病人發(fā)病前無(wú)糖尿病病史病情危重，併發(fā)癥多，病死率高，達(dá)40%誘因感染、急性胃腸炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎疾患、血透、腹透、靜脈內(nèi)高營(yíng)養(yǎng)、限水、某些藥物、輸葡萄糖發(fā)病機(jī)制未明年老、極度高血糖、嚴(yán)重失水、血液濃縮、繼發(fā)性醛固酮增多加重高血鈉，使血漿滲透壓增高，腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致神經(jīng)精神癥狀

多尿、多飲、但多食不明顯

1.嚴(yán)重失水唇舌乾裂、血壓下降、心率加快、少數(shù)患者休克，少尿或無(wú)尿

2.神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為嗜睡、幻覺(jué)、定向障礙、上肢拍擊樣粗震顫、癲癇樣抽搐、失語(yǔ)、肢體癱瘓、昏迷臨床表現(xiàn)

血糖常>33.3mmol/L(600mg/dl)

血鈉>155mmol/L

血滲透壓>350mmol/L

血滲透壓=2(Na++K+)+葡萄糖+BUN

尿糖強(qiáng)陽(yáng)性、尿酮陰性或弱陽(yáng)性

BUN、Cr升高

實(shí)驗(yàn)室檢查中老年病人出現(xiàn)以下情況時(shí)，要考慮NHDC的可能：1.進(jìn)行性意識(shí)障礙伴脫水2.合併感染、手術(shù)等應(yīng)急時(shí)出現(xiàn)多尿3.大量攝糖、輸糖或用使血糖升高的藥物時(shí)，出現(xiàn)多尿和意識(shí)障礙4.無(wú)其他原因可解釋的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征5.水入量不足，失水或應(yīng)用利尿劑，脫水治療及透析治療者診斷和鑒別診斷早期診斷，積極搶救一、補(bǔ)液治療前已休克，先輸?shù)葷B鹽水和膠體溶液如無(wú)休克或休克已糾正，可輸?shù)蜐B鹽水(0.6%)補(bǔ)液不宜太多太快，以免腦水腫、肺水腫失水程度超過(guò)體重的1/10以上，2～3日補(bǔ)足治療二、胰島素首日在100U以下，稍小於DKA時(shí)用量。劑量過(guò)大，血糖下降太快太低，可造成腦水腫三、補(bǔ)鉀治療四、治療誘因及併發(fā)癥控制感染、防治心力衰竭、腎功能衰竭。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部感染、尿路感染五、昏迷病人的護(hù)理及各種對(duì)癥治療治療概述

甲亢(hyperthyroidism)

廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（thyroidhormone,TH）,而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves?。℅D)最為常見

正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管

甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨

甲