南充市DIP付費辦法解讀

南充市醫(yī)療保障中心南充市DIP付費暫行辦法

解讀政策依據PART01政策依據2020.02《中共中央

國務院

關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》

中發(fā)〔2020〕5號2020.10

《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點工作

方案的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕45號2020.11

《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市

名單的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕49號2020.11

《國家醫(yī)療保障局辦公室關于印發(fā)國家醫(yī)療保障按病種分值付費（DIP）技術規(guī)范

和DIP病種目錄庫（1.0）版的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕50號2021.05

《國家醫(yī)療保障局辦公室關于引發(fā)按病種分值付費（DIP）醫(yī)療保障經辦管理規(guī)程

（試行）的通知》醫(yī)保辦發(fā)〔2021〕27號2021.04《南充市醫(yī)保支付方式改革試點工作實施方案》（南府辦函〔2021〕45號）PART02南充市基本醫(yī)療保險區(qū)域點數法總額預算和按病種分值付費暫行辦法ONE南充市DIP付費暫行辦法一總則適用范圍二基金預算三四五六七病種管理結算管理監(jiān)督管理附則病種分值管理八一、總則利用大數據客觀分類標化定位客觀反映疾病嚴重程度、治療復雜狀態(tài)、資源消耗水平與臨床行為規(guī)范年度醫(yī)保基金區(qū)域總額預算控制為前提DIP的定義區(qū)域總額預算管理病種賦值月度預結年度清算DIP的原則

※不屬于醫(yī)保基金支付范圍的不納入DIP付費市內定點醫(yī)療機構DIP的結算對象病種范圍適用于符合DIP付費要求的所有住院病種。異地住院、精神類、長期康復護理類、門診特殊疾病等暫不納入DIP結算范圍?；鸱秶?、適用范圍南充市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。南充市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。ONE8三、基金預算1.風險調節(jié)金：城鎮(zhèn)職工按當年度基本醫(yī)療保險統籌基金預算支出的5%提取

城鄉(xiāng)居民按當年度基本醫(yī)療保險統籌基金預算支出的3%提取2.本地定點醫(yī)療機構住院DIP付費支出3.其他支出:異地住院、生育津貼、“兩病”門診、門診特殊疾病、特殊藥品、門診統籌（含一般診療費）、居民大病醫(yī)療保險基金、精神科收治的精神病人、長期康復護理病人、集采結余留用、未進入DIP付費結算和其他非本地定點醫(yī)療機構住院聯網結算的支出以收定支、收支平衡、略有結余；城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險基金年度支出預算分別納入總額預算，單獨核算統籌基金預算支出范圍原則9三、基金預算激勵和風險共擔機制對象：市級與各縣（市、區(qū)）基金：當年本地定點醫(yī)療機構住院DIP付費支出基金結余留用：年終清算時，分配各縣（市、區(qū)）當年本地定點醫(yī)療機構住院DIP付費支出基金大于年度分值計算額的部分，30%留存縣（市、區(qū)），70%調回市上進入風險調節(jié)金，不足部分由市上在年度風險調節(jié)金中按比例解決。風險調節(jié)金的使用：1.解決其他支出基金不足部分；

2.解決分配縣（市、區(qū)）DIP付費支出基金與年度分值結算額不足部分；

3.解決上述兩部分不足后有結余的，按DIP付費清算后需補償的比例分配，用于各縣（市、區(qū)）年終DIP付費清算后的補償；

4.補償后仍有結余的留存市級財政專戶或根據當年收支情況適當進行補償?！甓菵IP住院基金預算確定后，除發(fā)生重大政策調整、影響范圍較大的突發(fā)事件等影響住院醫(yī)?；鹬С鲚^大外，原則上不再調整。四、病種管理核心病種以全市定點醫(yī)療機構近三年出院病案數據為基礎，按照病例的主要診斷（ICD-10前4位編碼），結合手術及操作編碼（ICD-9-CM-3）進行組合，篩選病例大于等于15例的病種組合形成核心病種。綜合病種15例以下的病種按照保守治療、診斷性操作、治療性操作、相關手術等治療方式聚類，形成綜合病種。且再次聚類后病例低于15例以下病種的進行剔除?；鶎硬》N對于全市發(fā)生的常見、多發(fā)病例，選取一部分技術難度低、既往基層醫(yī)療機構就診人次高、適宜基層定點醫(yī)療機構開展診療的病種作為基層病種。反映疾病嚴重程度：CCI指數、疾病嚴重程度分型、腫瘤嚴重程度分型、次要診斷病種以及年齡特征病種違規(guī)行為監(jiān)管：病案質量指數、二次入院、低標入院、超長住院以及死亡風險等指標目錄調整將達到一定例數、費用穩(wěn)定、通過經濟性評價的病種納入核心病種，例數較少的病種調出核心病種。DIP病種目錄庫原則上一個年度為調整周期，年初調整一次；極端特殊情況下適時討論后調整。探索病種探索建立中醫(yī)特色病種分組，逐步確定臨床需求大、有中醫(yī)特色的病種目錄。探索康復類和護理類等住院時間較長的病種支付方式。四、病種管理目錄調整輔助目錄五、病種分值管理計算公式：某病種標準分值=（某病種組合內病例的平均醫(yī)療費用÷全部病例平均醫(yī)療費用）x100（結果保留4位小數）病種標準分值通過大數據聚合和科學測算，以每個病種近3年的住院醫(yī)療費用，去除費用極端值后，科學計算病種分值。按照1：2：7加權計算該病種費用均值。例：急性闌尾炎保守治療病種標準分值是30.62某醫(yī)療機構病種分值=30.62×1.2810=39.22（某醫(yī)療機構調整系數為1.2810）正常病例病種分值指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用50%-200%之間。計算公式為：某定點醫(yī)療機構某病種分值（不含基層病種）=該病種標準分值×該定點醫(yī)療機構調整系數五、病種分值管理基層病種分值基層病種分值=該病種標準分值計算公式為：基層病種分值=該病種標準分值五、病種分值管理未上傳或應入組而未入組指定點醫(yī)療機構未按規(guī)定時間上傳以及因數據錯誤或不準確等質量原因導致應入組而未入組的病例，其病種分值按病種目錄庫中最低病種分值計算?！铣涫谢鶎硬》N的分值標準在不同等級醫(yī)療機構保持一致。例：急性闌尾炎保守治療病種標準分值為30.62。

假設該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療費用為4062元。此時某醫(yī)療機構一例急性闌尾炎保守治療病例按項目收費總費用僅發(fā)生1500元。

該醫(yī)療機構調整系數為1.2810。

該病例分值=1500÷4062×30.62×1.2810=14.4846

指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用50%以下。計算公式為：費用超低病例病種分值=該病例住院醫(yī)療費用÷該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均醫(yī)療費用×該病種標準分值×該定點醫(yī)療機構調整系數。費用超低病例病種分值五、病種分值管理例：急性闌尾炎保守治療病種分值為30.62。

假設該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院費用為4062元。此時某醫(yī)療機構一例急性闌尾炎保守治療病例按項目收費總費用發(fā)生9000元。該定點醫(yī)療機構調整系數1.2810。

該病例分值=（9000÷4062-2+1）×30.62×1.2810=47.6832

指病例實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用，在該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用2倍以上。計算公式為：費用超高病例病種分值=（該病例實際發(fā)生住院醫(yī)療費用÷該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用-2+1）×該病種標準分值×該定點醫(yī)療機構調整系數。五、病種分值管理費用超高病例病種分值分值糾偏

主目錄病種標準分值初步確定好征求定點醫(yī)療機構的意見，由市醫(yī)療保障行政部門牽頭組織醫(yī)保支付制度評議專家進行糾偏，確定病種標準分值庫。在試運行期間，根據情況適時組織專家進行糾偏調整。五、病種分值管理未對應病種標準分值

定點醫(yī)療機構上傳的病例，無對應病種標準分值的，其病種分值計算公式：

該病例病種分值=該病例實際發(fā)生的醫(yī)療總費用÷上年度所有醫(yī)療機構的次均費用×100×該定點醫(yī)療機構調整系數18五、病種分值管理分值調整

※

病種分值一經確定，一個年度內不再改變。1.醫(yī)療新技術、使用新藥、新耗材2.病例超過15例新技術

醫(yī)療機構開展符合醫(yī)療保障等部門相關規(guī)定且為本市首次施行的醫(yī)療新技術時，應提前按醫(yī)療服務項目價格申報程序進行價格申報后，確定對應病種組及分值。特病單議01住院天數大于該定點醫(yī)療機構上年度平均住院天數5倍以上的0203危急癥搶救患者或死亡病例運用經省級醫(yī)療保障等部門評審認定后，納入全省醫(yī)療服務項目的新技術

病例實際發(fā)生住院醫(yī)療費用超過該病種上年度同級別定點醫(yī)療機構次均住院醫(yī)療費用5倍以上的費用異常病例，并符合以下任一條件：※定點醫(yī)療機構申請上述特殊病例單議數量原則上不得超過當年本院DIP總出院人次的3%（申請病例數計算結果取整至個位，不足1例的按1例計算）。情形一五、病種分值管理特病單議情形三五、病種分值管理超出南充市現行DIP病種目錄的病例或新發(fā)生的疾病病例情形二醫(yī)保經辦機構核準可申請單議的其他情況五、病種分值管理定點醫(yī)療機構調整系數定點醫(yī)療機構調整系數=基本權重系數+加成權重系數。

基本權重系數=（當前級別入組病例的總費用÷當前級別入組病例總分值）÷（全市入組病例的總費用÷全市入組病例總分值）全市定點醫(yī)療機構基本權重系數分五類：市級及以上綜合三級甲等、其他三級、二級甲等、二級乙等、一級及以下。※醫(yī)療機構調整系數在當年醫(yī)保結算年度內不做調整五、病種分值管理加成權重系數加成權重系數由病例組合指數（CMI）構成。CMI>1時，每增加0.1，依次多加成0.3個百分點。最高加成10個百分點。計算CMI時以具體病種組合數據計算，不含綜合病種。2.CMI計算公式：某定點醫(yī)療機構CMI=該院上年所有病例總分值÷該院上年總例數÷100六、結算管理結算方式“年初預撥、月度預結、年度清算”年初預撥按定點醫(yī)療機構上年醫(yī)保基金月平均實際支付金額，年初可撥付1個月周轉基金，年終清算時扣除。六、結算管理月度預結1.

某定點醫(yī)療機構上年度總分值計算公式：定點醫(yī)療機構上年度總分值=∑各定點醫(yī)療機構上年度各病例病種分值2.

上年度全市定點醫(yī)療機構總分值計算公式：上年度全市定點醫(yī)療機構總分值=∑各定點醫(yī)療機構上年度總分值3.

全市預結點值計算計算公式：全市定點醫(yī)療機構年度住院預結點值=年度全市定點醫(yī)療機構住院DIP付費醫(yī)?；痤A算額÷上年度全市定點醫(yī)療機構總分值。（當年基金預算未下達前采用上年度預算額）4.

月度預結計算公式：定點醫(yī)療機構月度預結金額=該定點醫(yī)療機構月度總分值×全市定點醫(yī)療機構年度預結點值×預撥比例-該月審核扣款六、結算管理年度清算（一）清算時間：清算年度為每年1月1日至當年12月31日，每一病例結算以定點醫(yī)療機構與病人結算時間為準。清算并撥付工作原則上次年3月底前完成。六、結算管理年度清算

2.年度清算步驟：

（1）計算年度全市定點醫(yī)療機構總分值

各定點醫(yī)療機構年度總分值=∑各定點醫(yī)療機構年度各病例病種分值

年度全市定點醫(yī)療機構總分值=∑各定點醫(yī)療機構年度總分值

（2）計算年度分值點值。

年度分值點值=（年度全市定點醫(yī)療機構住院DIP付費醫(yī)?；鹱罱K確定額+全年DIP付費結算的病例個人支付總額和其他險種基金支出總額）÷年度全市定點醫(yī)療機構總分值六、結算管理年度清算

（3）確定定點醫(yī)療機構年度分值計算額。

定點醫(yī)療機構年度分值計算額=該定點醫(yī)療機構年度總分值×年度分值點值-患者個人支付總額和其他險種基金支出總額

（4）確定定點醫(yī)療機構年度分值結算額。

定點醫(yī)療機構年度分值計算額小于該定點醫(yī)療機構實際墊付額時，按年度分值計算額確定分值結算額；

年度分值計算額大于該定點醫(yī)療機構實際墊付額時，按實際墊付額的110%且不超過年度分值計算額確定年度分值結算額。（5）定點醫(yī)療機構年度清算額。計算公式：定點醫(yī)療機構年度清算額=定點醫(yī)療機構年度分值結算額×[1-10%×（1-年度考核系數）]-該定點醫(yī)療機構年度審核扣款總額六、結算管理年度清算

（6）風險調節(jié)金補償

定點醫(yī)療機構年度墊付額扣減審核違規(guī)金額后仍大于年度清算金額的，在115%范圍內定為醫(yī)保清算后補償范圍（115%以上的部分，不予補償），通過年終清算后剩余風險調節(jié)金予以補償。

各縣（市、區(qū)）風險調節(jié)金補償金額=年終清算后剩余風險調節(jié)金/全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保清算后補償范圍合計額×∑（縣（市、區(qū)）內各定點醫(yī)療機構清算后補償范圍額×清算補償比例）

年終清算后剩余風險調節(jié)金/全市定點醫(yī)療機構醫(yī)保清算后補償范圍合計數大于等于1.0時，取1.0。年度考核為優(yōu)秀的清算補償比例為100%,年度考核為合格的，清算補償比例為80%,年度考核為不合格的不予清算補償。六、結算管理年度清算

（7）各定點醫(yī)療機構DIP付費年度清算支付金額。

各定點醫(yī)療機構DIP付費年度清算支付金額=定點醫(yī)療機構年度清