護理文件書寫規(guī)范

護理文件書寫標準護理病歷？

是指護士在臨床護理活動過程中形成的全部文字、符號、圖表等資料的總和病歷護理病歷作用

是醫(yī)療過程的載體和書證表達護理質量和專業(yè)水平是醫(yī)護信息共享平臺是教學、科研重要資料電子病歷與紙質病歷具有同等效力新版《病歷書寫標準》概況第一章病歷書寫的根本規(guī)那么和要求第二章病歷的格式與內容第三章各?？撇v書寫要求第四章中醫(yī)科病歷書寫要求第五章病程記錄及其他記錄第六章常用檢查申請報告單第七章護理病歷書寫要求第八章病歷管理第九章表格式病歷第十章病歷書寫標準相關法律摘要第十一章附錄根本規(guī)那么和要求1、病歷應使用藍黑墨水、碳素墨水書寫；需復寫的資料可用藍黑或黑色簽字筆、圓珠筆書寫2、書寫錯誤應在錯字、錯句上用雙橫線標示不得抹去原來字跡3、上級護士修改病歷必須用紅筆，簽名應在左側并用∕相隔4、應用中文和醫(yī)學術語5、使用阿拉伯數(shù)字寫日期、時間。24小時制、國際記錄方式：2015－09－28－15：08護理書寫應遵循的原那么1、符合“病歷書寫的根本規(guī)那么和要求”2、客觀、真實、準確、及時、標準3、應與其它病歷資料有機結合，相互統(tǒng)一4、均可采用表格式。5、可按標準要求使用電子病歷。體溫單醫(yī)囑單按樣本印制〔不能自制〕護理記錄單手術清點記錄單入檔病歷護理文書可參考附件模板自行設計按有關規(guī)定上報備案體溫單用于記錄患者的生命體征以及體重、身高、出入量等有關情況手術次日為第1天，填寫至14日止。假設14天內行第二次手術書寫為第二次手術天數(shù)?第一次手術天數(shù)轉入時間由接受科室填寫新入院者每天兩次連續(xù)3天；T≥38.5℃者，每4小時1次；T37.5℃~38.4℃，每日4次；T37℃~37.4℃每日3次1、體重：暫不能測體重者注明“臥床”

2、大便次數(shù)：每24小時記錄一次，灌腸后大便：用“E”表示。如：0/E,3/2E。大便失禁：用”※“表示人工肛門：用“☆”增加了耳溫“△”醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診療患者而下達的醫(yī)學指令醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫醫(yī)囑內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)

醫(yī)囑單長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑內容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士簽名有效時間在24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。臨時醫(yī)囑內容下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名注意臨時醫(yī)囑的內容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內,應在短時間內執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結束后，醫(yī)師應當即對據(jù)實補記醫(yī)囑先處理臨時醫(yī)囑再處理長期醫(yī)囑先急后緩執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名醫(yī)囑處理原那么醫(yī)囑單常見問題：

護士在執(zhí)行臨時醫(yī)囑時沒有正確記錄執(zhí)行時間，尤其對同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時間卻一樣漏執(zhí)行護士簽名護士代簽名護理記錄單護理記錄單總那么：是注冊護士用于記錄患者病情變化、護理措施及效果；以及特殊診療、醫(yī)囑需要監(jiān)護等需要記錄的客觀內容。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、特殊診療及監(jiān)護的患者。根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原那么。護理記錄單總那么解讀----記錄患者病情變化、護理措施及效果評估到有意義的主客觀資料的改變〔有護理問題需要觀察和處理〕時需記錄，并持續(xù)觀察記錄至問題結果發(fā)現(xiàn)護理問題后需記錄相應的問題和采取的護理措施：包括協(xié)作的和獨立的護理措施有問題-措施后，需要進一步評價效果，如果問題未解決，需繼續(xù)表達問題-措施-效果評價的過程護理記錄總那么解讀---病情變化隨時記錄：

出現(xiàn)新的護理問題時：如咳痰、腹痛、血壓變化超過維持范圍等原有護理問題性質變化時：如：咳痰病人痰液的粘稠度、顏色發(fā)生變化；腹痛的部位、程度或持續(xù)時間等發(fā)生變化時特殊用藥：如使用血管活性藥物時需記錄藥名、用藥速度等；需密切觀察反響及需嚴格控制速度的藥物等特殊檢查與治療：如腰穿、胸腔引流、輸血、內鏡檢查與治療、介入性檢查與治療、血透等腸鏡檢查、咯血舉例患者行腸鏡檢查，現(xiàn)予XX口服，指導XX大便情況，現(xiàn)送內鏡室行內鏡檢查頭偏向一側，指導病人輕輕咳出，勿屏氣，遵醫(yī)囑予垂體后葉XX靜滴，情緒、飲食指導、大咯血楣欄姓名性別年齡科別床號住院號〔病案號〕診斷入院日期和時間填寫內容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名根據(jù)醫(yī)囑要求及相應?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，具體到分鐘。記錄頻次：病人病情變化隨時記錄。病情危、重患者每班至少記錄一次。原：一級護理病人：每周記錄兩次，二、三級護理病人：每周記錄1次護理記錄單可根據(jù)?？铺攸c設計表格式專科護理記錄單，力求客觀、實用、簡化。并根據(jù)衛(wèi)生行政主管部門要求備案。填寫事項護理記錄使用范圍：1、病?；颊?、病重患者3、急：有病情變化〔1〕急診病人〔2〕生命體征不平穩(wěn)，采取治療或護理措施〔3〕用藥后出現(xiàn)不良反響〔4〕情緒異常：有自殺傾向護理記錄使用范圍：〔5〕主訴疼痛、胸悶、氣急，病人發(fā)生嘔血、嘔吐、便血、便秘、腹瀉等采取治療或護理措施〔6〕其他：病情隨時有變化可能會造成患者生命危險或導致醫(yī)療糾紛的未包括范圍4、有醫(yī)囑多功能心電監(jiān)護記錄要求

1、以表格式記錄為主，文字記錄為輔，兩者不必重復2、正確使用護理評估工具，首次評估有問題，護理記錄中需表達3、描寫要量化，有客觀數(shù)據(jù)，如疼痛分級、腹痛、便血與嘔血病人須有血壓、脈搏記錄

記錄要求4、特殊用藥、治療記錄與病情變化相符，如血管活性藥物、低鉀病人補氯化鉀、輸血、PICC置管、口服阿司匹林期間血尿、口腔黏膜潰瘍等藥物記錄要有濃度和劑量的描述5、護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理常規(guī)書寫，重點記錄充分表達?？萍膊〉挠^察要點與護理措施，尤其對?？萍膊∥Ｏ笈c并發(fā)癥的觀察6、記錄發(fā)現(xiàn)病情變化征象及干預的動態(tài)過程，采取措施后要有評價及疊加措施(舉例)記錄要求7、生命體征按實際測量時間記錄8、各?？瓶山Y合本科特點，制定護理記錄單使用范圍、記錄要求并至護理部備案護理記錄的重點病情觀察護理措施健康指導執(zhí)行醫(yī)囑護理記錄的重點病情觀察：患者或家屬主訴的患者不適感覺觀察、檢查發(fā)現(xiàn)患者的病情變化各種疾病的初期病癥或合并癥各器官功能障礙的病癥護理記錄的重點護理措施：即針對病人所做的實際護理活動如高熱〔39.5)體溫測量由每日兩次改為每日四次給予溫水擦浴一次頭枕冰袋吲哚美辛栓塞肛等護理記錄的重點原那么上只要有護理措施就該有護理效果評價給予護理30分鐘后體溫降至37.5℃，病人已安靜入睡吸痰后，R16次/分，氧飽和度100%患者主訴頭痛好轉護理記錄的重點反映患者病情變化與治療護理過程反映護理人員病情觀察的客觀資料反映針對患者病情狀況采取護理措施的過程反映護理人員準確、及時執(zhí)行醫(yī)囑的過程反映護理措施的效果表格式護理記錄單

表格設計表達：評估與觀察、護理措施、病情變化及措施和效果三個模塊表格欄可根據(jù)?？铺攸c增、刪內容格將需要反復觀察、處理的內容填入表格打鉤欄，突發(fā)的變化等記錄在描述欄已經(jīng)評估打鉤的內容不需要在描述欄重復記錄。但首次評估的問題、問題的性質發(fā)生改變、特殊用藥等需要詳細描述時，可先打鉤再在描述欄記錄護理記錄展示-病例1

患者陳x，男性，60歲，因“突發(fā)頭痛伴意識不清7天”入院。急至當?shù)蒯t(yī)院就診，該院急查頭顱CT提示：右側基底節(jié)出血，診斷“腦出血”給予“甘露醇、醒腦靜”等靜脈應用，住院期間起初兩天患者神志漸轉清晰，3天前患者再次出現(xiàn)意識不清，為求進一步就診，遂轉至我院急診科，查頭顱CT提示：右側基底節(jié)區(qū)出血，破入右側側腦室。入院T:36.5℃，P:76次/分，R:18次/分，BP：166/86mmHg,處于昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔不等大，左側直徑2.0mm，右側直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，生理反射存在，頸項強直，左側巴氏征可疑陽性，右側克氏征陽性。入院后醫(yī)囑病重、吸氧、心電監(jiān)護、脫水降顱壓，尼莫地平緩解腦血管痙攣，促進神經(jīng)細胞修復等藥物治療?；颊邘肓糁梦腹堋蚬芨?根護理記錄展示-病例2

患者吳xx，女性，58歲，因“規(guī)律腹透6年，血透1年，雙下肢疼痛半年余”入院?；颊吡昵耙颉凹{差伴惡心嘔吐”在當?shù)蒯t(yī)院診為“慢性腎衰竭〔CKD5期〕”“慢性腎小球腎炎”，予血液透析每周2次，嘔吐未明顯改善。2007年10月在我科行腹膜透析置管術，2012年5月考慮腹膜失功，而住院行動靜脈內瘺成形術，予血透治療，但腹透管未拔?，F(xiàn)患者規(guī)律血透，每周三次，無尿。半年前患者出現(xiàn)雙下肢疼痛，活動后加重，現(xiàn)為進一步治療及拔除腹透管，由門診收入院。入院查體：T36.8℃，P83分，R20次/分，Bp147/58mmHg。神志清，精神可，慢性病面容，貧血貌，發(fā)育正常，步入病房，自主體位。腹透管在位，外隧道口無紅腫滲出，右腕部切口無紅腫，可觸及震顫，瘺口雜音響亮。雙下肢無明顯水腫，足背動脈可及。護理記錄展示-病例3

患者楊秀嵐，女，82歲，因“結腸息肉術后半年余，腹部不適1月余”收入院。T:36.4℃,P:70次/分,R：16次/分,Bp:130/90mmHg神清，精神一般，發(fā)育正常，步入病房，自動體位。初步診斷：1.結腸炎？2.結腸息肉？入院第二天：凝血、輸血前八項、糞常規(guī)未見明顯異常。醫(yī)囑予口服洗腸液，第三天行腸鏡檢查：距肛門20cm見一枚0.3*0.3cm扁平息肉，予以APC灼燒治療?；颊咝g后安返病房，予以止血、補液等對癥支持治療。護理記錄展示-病例4

患者，陳xx，男性，60歲，因“胸悶三天,胸痛3小時”來我院急診檢查。急診擬“冠心病、急性心肌梗死”收住院。病程中患者精神欠佳，食欲、夜間睡眠欠佳，入院體格檢查：T36.3℃,P80次/分,R20次/分,BP140/80mmHg,營養(yǎng)良好，神志清，呼吸尚平穩(wěn)，推入病房，常規(guī)準備后行急診PCI術，經(jīng)右側橈動脈穿刺，術中顯示LAD近中段完全閉塞，植入支架一枚，手術順利，患者安返病房。植入支架后予以常規(guī)抗血小板，抗凝，降脂等支持治療?；颊咝g后未訴不適，無胸悶、胸痛，飲食睡眠尚可，精神可，二便正常特殊情景護理記錄輸血反復發(fā)熱

PICC穿刺及維護搶救及死亡輸血1、開始：患者情況、體溫、血液檢查結果等----遵醫(yī)囑靜脈輸注A型RH陽性懸浮紅細300ml，滴數(shù)30滴/分。2、15分鐘后：患者無不適反響，調節(jié)滴數(shù)60滴/分。3、輸血后觀察情況拔針，記錄。4、輸血后4小時記錄。反復發(fā)燒病癥處理無效果可以每班記一次，體溫波動在XX至XX之間、措施、下一班跟蹤。PICC穿刺及維護1、超聲引導或是常規(guī)穿刺、臂圍、左右、哪根靜脈、過程、刻度、拍片確定導管位置2、穿刺24小時后，換藥、觀察穿刺點情況搶救及死亡搶救及死亡記錄，不能抄病程記錄患者意識喪失、無自主呼吸、無脈搏、予心肺復蘇，建立通道，心電監(jiān)護、吸氧、付腎素、阿托品靜推等。經(jīng)持續(xù)胸外心臟按壓后，無意識、無自主呼吸，心電圖呈直線，患者死亡。書寫注意點1、注意把握書寫度2、記錄要表達護理內涵

1、注意把握書寫度

不要書寫過多，增加護士書寫負擔不要記錄過少，僅危重病人才記錄增加表單要按標準備案

2、記錄要表達護理內涵

內容確切：如意識的描述應：清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等客觀真實：記錄客觀內容。包括聽到的、看到的、嗅到的、已做的，不能夾雜主觀想象。書寫注意點重點突出記錄要反映?？铺攸c重視檢驗結果更要關注陽性病癥體征書寫注意點

前后記錄要連貫

和醫(yī)生協(xié)調一致

重要的健康教育要記錄手術清點