放射科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

放射科綜合質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考評時間：年月日考核組長簽名：考評得分：考核項目考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核記錄得分備注醫(yī)德醫(yī)風(fēng)10分醫(yī)院制度匯編1.遵守職業(yè)道德，廉潔行醫(yī)，熱誠服務(wù)患者；（2分）2.文明行醫(yī)，著工作裝、配證上崗；（0.5分）3.積極參加醫(yī)德教育，參加集體組織的公益、集體活動；（1分）4.服務(wù)不到位導(dǎo)致患者投訴；(4分)5.服從指揮，聯(lián)系通暢；（2分）；6.遲到、早退每次罰0.4分；上班干私活、無故串崗、開會遲到、開會手機(jī)響違反一次罰2分；7.相互團(tuán)結(jié)，和睦相處，嚴(yán)禁勾心斗角、搬弄是非、鬧不團(tuán)結(jié)，違反一條罰2分；8.嚴(yán)禁家屬、親朋好友干涉醫(yī)院工作，出現(xiàn)一次罰2分；9.未嚴(yán)格履行請銷假制度，每次罰1分；10.吃拿卡要、收受紅包、私收費(fèi)、態(tài)度惡劣、服務(wù)不周到每次扣4分；11.曠工者按日均工資的2倍處罰；12.停崗者按日均工資的3倍處罰；13.臨時或指令性工作按時保質(zhì)完成；（2分）14.接受錦旗、感謝信、媒體表揚(yáng)宣傳等每次獎勵4分。安全衛(wèi)生10分執(zhí)行消防安全管理制度及衛(wèi)生制度科室財產(chǎn)使用正常，無損壞；辦公室物品擺放整齊，墻面整潔無污跡、無蜘蛛網(wǎng)；門窗、地面干凈無塵；辦公區(qū)域無雜物堆放；公共區(qū)域地面無積水、雜物、灰塵；設(shè)備、設(shè)施無塵土、污漬；衛(wèi)生間地面、洗手臺無積水、雜物、污垢；室內(nèi)及衛(wèi)生間無異味、蚊蠅，垃圾清理及時；工作服無污漬；科室人員時刻做到用水、用電安全。以上各項一處不達(dá)標(biāo)每次扣1分。院感防控20分執(zhí)行醫(yī)院院感防控方案及醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染防控評估工具1.科室院感感控小組職責(zé)明確、履職。每月有自查、召開感控會議，分析科室存在問題，有整改措施。有年度感控計劃。2.診療規(guī)范和各項操作按規(guī)范流程進(jìn)行。3.院感培訓(xùn)按計劃，學(xué)習(xí)有記錄，院感知識知曉率達(dá)98%。積極參加院內(nèi)組織的學(xué)習(xí)。4.及時上報院感病例（散發(fā)院感病例24小時內(nèi)上報，疑似院內(nèi)感染集聚立即上報感管科）各種報表。5.科室醫(yī)院感染發(fā)病率≤8%，Ⅰ類切口感染率≤0.5%，醫(yī)院感染漏報率≤10%。6.工作人員著裝符合要求，操作規(guī)范，嚴(yán)格無菌操作。7.三區(qū)拖布、抹布標(biāo)識清楚、規(guī)范，分池沖洗，定位放置；不得在無菌區(qū)洗手池內(nèi)洗滌器械、污物。拖把各室分開，懸掛、標(biāo)記清楚。8.使用中的消毒、滅菌劑的有效濃度監(jiān)測符合規(guī)定，紫外線燈、每半年監(jiān)測強(qiáng)度一次，并有記錄，使用有記錄。9.日常工作按2012版《消毒技術(shù)規(guī)范》.按2016版中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》《經(jīng)空氣傳播疾病醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》執(zhí)行。10.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，掌握手衛(wèi)生知識，洗手指征。按“七步洗手法”正確洗手。五個手衛(wèi)生重要時刻執(zhí)行到位。手消液有期效內(nèi)使用。11、手衛(wèi)生知曉率100%，培訓(xùn)率100%，手衛(wèi)生依從率≥95%；正確率≥95%；重點(diǎn)部門手衛(wèi)生依從率、正確率分別達(dá)到100%。12.環(huán)境等被感染性廢物污染時，及時對污染處進(jìn)行消毒處理。13.含有病原體的標(biāo)本、培養(yǎng)基、菌種、毒種、血試管須高壓滅菌后方可裝入醫(yī)療垃圾袋中，并有登記。14.檢驗科工作區(qū)內(nèi)禁止以下與檢驗無關(guān)的活動（1）抽煙（2）吃東西（3）喝水（4）涂口紅及化妝（5）梳妝打扮。15.應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，熟記職業(yè)暴露后處理流程。各室按規(guī)范流程工作。16.靜脈采血一人一針一管一帶。采血者操作前后洗手或做衛(wèi)生手消毒。17.各室拖把、抹布分開使用，并有標(biāo)識。18.冰箱內(nèi)不存放個人物品。21.感染性廢物采用雙層包裝并有表示。使用后針頭銳器放入利器盒內(nèi)。22.醫(yī)療廢物交接登記齊全，記錄保存三年。所有醫(yī)廢有效封口。一旦發(fā)生泄露、擴(kuò)散封閉現(xiàn)場，上報院感科等專人進(jìn)行專業(yè)處理。23.內(nèi)鏡清洗消毒登記內(nèi)容齊全，消毒劑濃度測試有記錄，貯鏡柜的清潔消毒記錄完整。24.按要求消毒內(nèi)鏡，定期進(jìn)行監(jiān)測，不合格者有分析、有整改，有記錄。25.胃鏡、腸鏡、鼻內(nèi)鏡清潔消毒工作分槽進(jìn)行，注意防護(hù)。26.工作人員具備清洗消毒方面知識，清洗消毒流程符合衛(wèi)生部2016年《內(nèi)鏡消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求。27.設(shè)備正常，有使用維護(hù)監(jiān)測記錄，空氣消毒機(jī)、紫外線燈，記錄齊全。以上相關(guān)各項一處不達(dá)標(biāo)每次扣1分?？剖夜芾?0分嚴(yán)格醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理及不良事件管理1.未按時上報每月排班表、考勤表一次扣1分；未按時參加醫(yī)務(wù)科布置的學(xué)術(shù)講座、醫(yī)務(wù)科組織會議、公益活動等醫(yī)療相關(guān)活動每人次扣0.5分，上級部門布置的下鄉(xiāng)體檢、健康扶貧、?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)、醫(yī)療保障，無理由拒絕者每次扣1分。2.發(fā)生醫(yī)療投訴后科主任不積極主動配合醫(yī)務(wù)科處理者、24小時內(nèi)無科內(nèi)討論處理意見、無書面上報材料每次扣5分，對醫(yī)療不安全事件隱瞞不報者每次扣2分。3.質(zhì)控對出科報告未進(jìn)行檢查審核簽字、無審核記錄本每份扣1分。4.科室質(zhì)控人員職責(zé)不明確，對反饋問題無整改措施、反饋匯報不及時每次扣1分。（查閱各登記冊）技術(shù)授權(quán)管理5新項目審批制度未經(jīng)申報備案審批開展新項目操作技術(shù)或相關(guān)業(yè)務(wù)扣1分，開展新業(yè)務(wù)半年內(nèi)無相應(yīng)報告總結(jié)扣2分。未實行技術(shù)操作動態(tài)授權(quán)管理每人次扣1分。資料保存5執(zhí)行相關(guān)規(guī)定1.未按要求保存患者影像資料，內(nèi)部資料保存不規(guī)范、登記不完整每項扣1分。質(zhì)量評價40分核心制度5分嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度1.未執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，推諉、拒診病人每次扣2分。2.未按規(guī)定執(zhí)行交接班制度每次扣1分，交班記錄書寫內(nèi)容簡單、潦草、關(guān)鍵內(nèi)容缺失者扣1分。3.未按規(guī)定執(zhí)行查對制度每人次扣1分。4.未嚴(yán)格執(zhí)行危重病人搶救制度每次扣1分。5.每月未進(jìn)行1次以上疑難病例及誤診病例讀片、討論、記錄者扣1分。6.未及時執(zhí)行危急值報告、登記每次扣2分。7.未對住院重點(diǎn)病例、陽性病例進(jìn)行隨訪每例扣1分。（查閱各登記冊）內(nèi)部質(zhì)量20分執(zhí)行放射操作基本規(guī)范1.重點(diǎn)醫(yī)療記錄（危急值報告登記冊）有缺陷、不規(guī)范每項扣1分。2.每月對診斷報告質(zhì)量未進(jìn)行檢查記錄扣1分。3.無每日機(jī)器使用維護(hù)情況記錄扣1分。4.未嚴(yán)格執(zhí)行報告單出具時限（急診＜30分鐘）每次扣1分。5.報告單內(nèi)容不真實、不完整、不規(guī)范、不正確、字跡涂改每項扣2分。6.一般項目填寫不規(guī)范每次扣1分。7.報告單送達(dá)不及時、錯發(fā)、漏發(fā)每次扣1分。（查閱登記冊、病歷）三基培訓(xùn)5分嚴(yán)格執(zhí)行三基理論及實踐技能考核規(guī)定，醫(yī)師必須掌握心肺復(fù)蘇術(shù)等搶救技術(shù)1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技能考核每月一次未執(zhí)行扣2分，培訓(xùn)記錄不完整每次扣1分；隨機(jī)考核理論知識（含法律規(guī)范）不合格者扣2分，定期進(jìn)行技能考核不合格者每人次扣2分。2.科室人員不知曉危急值內(nèi)容扣2分（查閱培訓(xùn)登記冊、現(xiàn)場提問、查考核記錄）醫(yī)療安全10分嚴(yán)格按照醫(yī)院醫(yī)療安全管理制度落實各項工作，嚴(yán)防醫(yī)療差錯事故發(fā)生。2.醫(yī)務(wù)科對醫(yī)療不安全事件報告采取鼓勵政策并給予獎勵，對隱瞞不報者予以處罰1.發(fā)生醫(yī)療投訴后科室未及時進(jìn)行討論、24小時內(nèi)未上報書面材料至醫(yī)務(wù)科者每例扣2分，科主任及當(dāng)事人不積極配合醫(yī)務(wù)科處理者每例扣3分；遭到有效投訴服務(wù)質(zhì)量問題扣5分，技術(shù)質(zhì)量問題扣5分，責(zé)任事