【典型病例】 HA380聯(lián)合CVVH治療念珠菌膿毒癥1例

【典型病例】HA380聯(lián)合CVVH治療念珠菌膿毒癥1例臨床資料☆主訴☆陰道殘端癌術(shù)后化療9天，發(fā)熱2天?！瞵F(xiàn)病史☆患者于2021年10月8日因“宮頸癌”在醫(yī)院行“經(jīng)腹廣泛子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+盆底重建術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)”。術(shù)后病理提示“宮頸鱗狀細(xì)胞癌，浸潤(rùn)宮頸間質(zhì)約60%，侵及頸體交界，左右宮旁及陰道壁斷端未查見癌”。術(shù)后未行放化療，定期復(fù)查。2022年3月復(fù)查提示“人乳頭瘤病毒高危型127.36”，遂在我院門診行陰道鏡活檢，病理提示：“陰道左前壁鱗狀細(xì)胞原位癌，腫瘤呈乳頭狀生長(zhǎng)，免疫組化：P16+，Ki-67陽性率約80%”。2022年4月6日全麻下行陰道病損切除術(shù)，術(shù)后病理提示：（陰道殘端）鱗狀細(xì)胞癌，大部呈乳頭狀生長(zhǎng)，送檢為碎組織。免疫組化：P63(+)，P16(+)，Ki-67陽性率約70%（陰道壁）粘膜慢性炎伴局部肉芽組織增生及較多急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫組化：P16(-)，Ki-67(基底+)。遂于2022年4月15日行力撲素270mg+順鉑110mg化療?；颊?022年4月16日出院后，一周后當(dāng)?shù)貜?fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低伴有發(fā)熱，最高至39℃。2022年4月23日就診我院急診科，患者意識(shí)欠佳，急診予以抗炎、補(bǔ)液、升白等對(duì)癥支持治療。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我科?；颊咦园l(fā)病以來，無異常陰道流血、流液，小便減少，大便稀少，飲食睡眠差，體重?zé)o明顯增減。☆入院查體☆T36.7℃，P124次/分，R24次/min，BP84/37mmHg。神志清，心音低鈍，聽診不理想，雙肺少量濕羅音，腹軟，無壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，下腹部正中見一長(zhǎng)約12cm豎行手術(shù)瘢痕，愈合良好。陰道通暢，分泌物不多,呈術(shù)后外觀?！钶o助檢查☆急查血常規(guī)示：WBC：0.24*109/L；NEU：0.03*109/L；PLT：50*109/L。診治簡(jiǎn)介☆入院治療☆入院診斷宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；疑感染性休克；化療后IV度骨髓抑制。入院治療4月24日，液體復(fù)蘇、抗感染效果不佳，8pm血壓、氧合難以維持，氣管插管、機(jī)械通氣轉(zhuǎn)入ICU。☆I(lǐng)CU治療☆I(lǐng)CU診斷感染性休克；化療后IV度骨髓抑制（粒細(xì)胞缺乏，血小板減少；低蛋白血癥；宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；乙肝小三陽。ICU治療4月25日：床旁超聲指導(dǎo)下的液體復(fù)蘇，更換原血管內(nèi)導(dǎo)管，留取多套血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)病原學(xué)；4月26日：急性腎衰竭，予以CVVH治療并（血液灌流（HA380）治療（灌流方案：24小時(shí)內(nèi)給予2次灌流，24-48小時(shí)行第3次灌流，每次灌流4小時(shí)）；4月28日：仍有高熱，再次血培養(yǎng)；4月29日：血培養(yǎng)：白色念珠菌，加用抗真菌藥物；5月4日：拔除氣管插管，序貫高流量吸氧，消化道出血，血紅蛋白下降，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減量；5月5日：患者再次發(fā)熱，血培養(yǎng)：白色念珠菌，不能排除導(dǎo)管相關(guān)血流感染，更換靜脈導(dǎo)管；5月6日：未再有消化道出血癥狀，血紅蛋白穩(wěn)定，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加量；5月7日：患者病情好轉(zhuǎn)，神志清，精神差，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。出ICU診斷感染性休克；念珠菌膿毒癥；化療后IV度骨髓抑制（粒細(xì)胞缺乏，血小板減少）；急性腎衰竭（KDIGO3）；急性心力衰竭；低蛋白血癥；低鈣血癥；低纖維蛋白原血癥；宮頸癌術(shù)后；陰道殘端癌術(shù)后；乙肝小三陽?；颊咴谥匕Y醫(yī)學(xué)科治療中相關(guān)指標(biāo)變化圖體溫趨勢(shì)變化圖細(xì)胞因子、PCT變化圖1.3次HA380血液灌流清除IL-6數(shù)據(jù)對(duì)比2.1：第3次HA380血液灌流濾器前細(xì)胞因子濃度2.2：第3次HA380血液灌流濾器后細(xì)胞因子濃度3.血清PCT濃度中性粒細(xì)胞變化圖肌酐變化圖討論膿毒癥的定義為宿主對(duì)感染應(yīng)答失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒癥的嚴(yán)重程度不一，輕則感染和菌血癥，重則膿毒癥和膿毒性休克，可致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能障礙綜合癥（MODS）和死亡。此例患者在入院后迅速?gòu)钠胀ǜ腥狙杆侔l(fā)展為休克，呼吸衰竭后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。膿毒癥的常見的病原體是細(xì)菌。盡管真菌性膿毒癥仍低于細(xì)菌性膿毒癥，但是近十年真菌性膿毒癥的發(fā)生率在迅速增加，白色假絲酵母菌（白色念珠菌）一直是最主要的血流分離株。成人真菌性膿毒癥的危險(xiǎn)因素包括：中心靜脈置管；全腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)；廣譜抗生素；急性生理和慢性健康狀況評(píng)估(AcutePhysiologicandChronicHealthEvaluation,APACHE)評(píng)分高；急性腎衰竭，尤其是需要血液透析的情況下；先前手術(shù)，尤其是腹部手術(shù)等。此例患者由于前期婦科腫瘤手術(shù)，后由進(jìn)行經(jīng)PICC導(dǎo)管的化療，存在多種危險(xiǎn)因素，病情患者化療后粒細(xì)胞缺乏，免疫抑制，是真菌性膿毒癥的極高?；颊摺榇?，我們留取血培養(yǎng)時(shí)特別關(guān)注了白色念珠菌，并且入ICU后及時(shí)更換了患者之前的深靜脈置管。在血培養(yǎng)提示是白色念珠菌血流感染后，我們根據(jù)指南建議，對(duì)于存在粒細(xì)胞減少的此例患者，首選了棘白菌素類藥物。盡管炎癥是一種必要的宿主反應(yīng)，但膿毒癥的發(fā)生和進(jìn)展則以正常反應(yīng)“失調(diào)”為中心，通常伴隨著促炎介質(zhì)和抗炎介質(zhì)的增加，進(jìn)一步啟動(dòng)連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致廣泛的組織損傷。有證據(jù)表明，一些患者存在獲得性免疫抑制或免疫麻痹狀態(tài)，該狀況可能與初始促炎反應(yīng)同時(shí)發(fā)生或在其后發(fā)生。發(fā)生膿毒癥時(shí)，導(dǎo)致多器官衰竭和不良結(jié)局的通常是這種失調(diào)的宿主反應(yīng)，而不是最初的感染性微生物。我們測(cè)量了患者的多種細(xì)胞因子（圖2.1），結(jié)果顯示促炎因子白介素5、白介素6、白介素8都顯著升高，并且抗炎因子白介素10也同步上調(diào)，提示真菌性膿毒癥患者存在促炎和抗炎系統(tǒng)的嚴(yán)重紊亂。2021年一項(xiàng)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與細(xì)菌性膿毒癥相比，真菌性膿毒癥患者的細(xì)胞因子（包括IL-17A、IL-6、IL-2和IL-10）升高更顯著，并且升高水平與死亡率、ICU停留時(shí)間等不良預(yù)后密切相關(guān)。有研究表明，HA380中性大孔徑樹脂吸附柱通過吸附多種炎癥介質(zhì)和下調(diào)SIRS,具有保護(hù)膿毒癥患者臟器功能和降低死亡率的作用。為了檢驗(yàn)HA380是否可以吸附真菌性膿毒癥患者的細(xì)胞因子，我們分別采集了濾器前后的血樣進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果顯示HA380顯著減少了患者的促炎和抗炎因子（圖2.1，2.2）。多次的白介素6檢驗(yàn)結(jié)果也肯定了多次HA380吸附治療對(duì)細(xì)胞因子紊亂的治療作用。中性大孔徑樹脂吸附柱通過對(duì)細(xì)胞因子紊亂的調(diào)節(jié)，顯著改善了細(xì)菌性膿毒癥患者預(yù)后，這一現(xiàn)象已被多項(xiàng)臨床前與臨床試驗(yàn)證實(shí)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.MartinGS,ManninoDM,EatonS,MossM.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEnglJMed.2003Apr17;348(16):1546-54.2.ChowJK,GolanY,RuthazerR,KarchmerAW,CarmeliY,LichtenbergDA,ChawlaV,YoungJA,HadleyS.Riskfactorsforalbicansandnon-albicanscandidemiaintheintensivecareunit.CritCareMed.2008Jul;36(7):1993-8.3.PlayfordEG,MarriottD,NguyenQ,ChenS,EllisD,SlavinM,SorrellTC.Candidemiainnonneutropeniccriticallyillpatients:riskfactorsfornon-albicansCandidaspp.CritCareMed.2008Jul;36(7):2034-9.4.PfallerMA,DiekemaDJ.Epidemiologyofinvasivecandidiasis:apersistentpublichealthproblem.ClinMicrobiolRev.2007Jan;20(1):133-63.5.Taj-AldeenSJ,MirFA,SivaramanSK,AbdulWahabA.SerumCytokineProfileinPatientswithCandidemiaversusBacteremia.Pathogens.2021Oct19;10(10):1349.6.LivigniS,BertoliniG,RossiC,FerrariF,GiardinoM,PozzatoM,RemuzziG;GiViTI:GruppoItalianoperlaValutazionedegliInterventiinTerapiaIntensiva(ItalianGroupfortheEvaluationofInterventionsinIntensiveCareMedicine)isanindependentcollaborationnetworkofItalianIntensiveCareunits.Efficacyofcoupledplasmafiltrationadsorption(CPFA)inpatientswithsepticshock:amulticenterrandomisedcontrolledclinicaltrial.BMJOpen.2