一例腦外傷所致精神障礙合并多種軀體疾病患者的康復過程

一例腦外傷所致精神障礙合并多種軀體疾病患者的康復過程CONTENTS目錄一般資料1護理問題2護理目標3護理措施4護理體會5一般資料1第一部分護理個案匯報一般資料姓名：張xx性別：男年齡：71歲入院日期：診斷：1.腦外傷所致精神障礙2.慢性支氣管炎3.肺氣腫4.高血壓1級5.冠心病6.腦萎縮7.膽囊息肉8.腔隙性腦梗死9.肺部感染

患者主因“腦外傷后出現(xiàn)胡言亂語、吹噓夸大49年余”并感染新冠病毒后伴有咳嗽、咳痰、氣短、肺部感染等軀體不適情況既往高血壓病史、冠心病、慢性支氣管炎、膽囊息肉、腦萎縮、肺氣腫病史，在部隊服役時有腦外傷史。否認中毒、手術及骨折史；無抽搐發(fā)作史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認藥物及食物過敏史，否認家族性遺傳病史。既往史目前患者在病區(qū)內表現(xiàn)較孤僻懶散，不愿與人交流，社會功能衰退跡象明顯，患者因感染新冠病毒后致慢性支氣管炎、肺氣腫等原有呼吸系統(tǒng)疾病加重，出現(xiàn)咳嗽、咳痰，氣短，活動后喘促，甚至憋喘等癥狀，血氧飽和度低于正常范圍。先后于當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及縣婦幼保健院各住院治療8天，影像學檢查示有肺部感染（具體診斷及治療不詳），患者院外對治療不配合，入病室后行走困難，需攙扶，患者面色灰暗，自述：頭暈，渾身無力，稍微活動便氣喘、氣促?，F(xiàn)病史1月29日11：003月11日自入院以來，患者嗜睡，精神差，睡眠差，飲食一般，二便如常，體重減輕。為求進一步診治由當?shù)蒯t(yī)院轉入我科。患者病情減輕，未再出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短等，已能行走自如，生活根本自理。一般資料T36.4℃P92次/分R20次/分Bp106/59mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)差，全身皮膚粘膜未見出血點，全身淺表淋巴結未觸及。頭頸部無異常，牙齒已大局部脫落。甲狀腺無腫大，氣管居中。肺部聽診聞及明顯痰鳴音各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及。脊柱四肢未及畸形。查體一般資料患者意識清，接觸主動，定向力正常。對問話答復簡單，尚切題，對治療、護理工作配合，答復以下問題時面帶笑容，訴自己頭暈、渾身無力。無明顯的感知覺障礙，思維松散。情感適切，記憶力、智能、計算力未見明顯異常。意志活動減退，自知力局部存在。精神檢查一般資料輔助檢查患者住院期間化驗及檢查心肌酶：CK610u/L，LDH375u/L，均高于正常值；血常規(guī)-血紅蛋白90g/L,輕度貧血；普通C-反響蛋白：43.1mg/L，超敏C反響蛋白：＞5.0mg/L，均高于正常值。心肌標志物：BNP2438ng/L患者于30日住院期間遵囑急查血，通過化驗室回報結果，遵醫(yī)囑給予對癥處理。護理評估入院初步評估：日常生活能力評定〔ADL)：20分跌倒高危評分：60分〔高風險〕壓瘡高危評分：14分〔中風險〕VTE風險評估：4分〔高風險〕一般資料護理問題2第二部分護理個案匯報護理問題營養(yǎng)攝入低于機體需要量與攝入不足、消耗過多有關生活自理能力下降與患者肢體行動不便有關。有噎食的風險與患者牙齒脫落不能正常咀嚼有關。有跌倒墜床的風險與患者年齡、病情及肢體靈活程度等有關。睡眠障礙與軀體因素、年齡等有關?；顒訜o耐力與疾病所致身體虛弱有關。護理目標3第三部分護理個案匯報護理目標使患者營養(yǎng)狀態(tài)得到改善；1使自理能力恢復2無噎食、嗆咳等意外事件發(fā)生；3活動量增多5患者睡眠得到改善64無跌倒事件發(fā)生；4護理目標護理措施4第四部分護理個案匯報護理措施營養(yǎng)攝入低于機體需要量每周測量體重一次，并記錄在體溫單上。提供含高蛋白、高熱量、高維生素易消化的軟飯。每日在三次正餐之間加餐兩次。注意飲食衛(wèi)生，盡量避免腹瀉，以免影響營養(yǎng)吸收?；颊叩呢氀玫礁纳疲t蛋白已達正常值。評價：生活自理能力下降鼓勵病人在能力范圍內自我料理。定時督促或協(xié)助病人洗澡、更衣、理發(fā)、刮胡須等定時督促和訓練排泄習慣，如定時給便盆，帶往廁所?；颊咭汛蟛糠帜茏晕伊侠恚丛枞孕鑵f(xié)助。評價：有噎食的風險進食時護理人員守護在病人身旁，囑病人細嚼慢咽。將饅頭等放在菜湯里浸泡后再進食。避免辛辣、酸咸、粗糙的食物，食物溫度勿過熱。讓病人在餐廳吃凈食物后再回病房，避免私自存飯?；颊呶窗l(fā)生噎食評價：有跌倒墜床的風險保持地面清潔干燥，提供足夠的照明設施?；颊呋顒訒r專人陪護，囑患者穿合適衣服、穿防滑鞋。加床擋，防止墜床。墻角包防撞條。將日用品放在患者易取處?；颊呶窗l(fā)生跌倒評價：護理措施活動無耐力與病人一起制定活動計劃，活動循序漸進。保證患者充足休息，協(xié)助病人使用輔助工具。患者下肢肌力已慢慢恢復2.18日后每日行走1000步。評價：睡眠障礙減少日間睡眠時間，白天適當活動。護士夜間巡視時做到“四輕”。尿頻者睡前不宜多飲水。患者早醒時間較前有延遲，由2:00延遲到3:30分。評價：護理措施護理體會5第五部分護理個案匯報護理體會在護理此類患者時，我們應注意以下幾點內容：細心是關鍵。患者年齡大且軀體疾病復雜，因此護理工作需要十分細心，我們需要做好每一項細節(jié)工作，并及時上報病情變化，配合醫(yī)生制定相應的治療方案。責任心很重要。我們要認真觀察病人的情況，保證患者各項指標符合醫(yī)療要求，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，保證病人按時按量服藥及各項治療，確保病人健康狀況持續(xù)向好。耐心是必備的。我們要認真傾聽病人的需求與心理情感，耐心做好各項護理工