急性腎損傷護(hù)理查房

作者：?jiǎn)挝唬杭毙阅I損傷學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握急性腎損傷的概念與分類。2.熟悉急性腎損傷的病因與發(fā)病機(jī)制。3.掌握急性腎損傷的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查的臨床意義。4.了解急性腎損傷的診斷要點(diǎn)。5.熟悉急性腎損傷的治療要點(diǎn)和治愈的判斷標(biāo)準(zhǔn)。6.掌握急性腎損傷患者的護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施和健康指導(dǎo)。234561概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施健康指導(dǎo)目錄CONTENTS1.定義急性腎損傷（acutekidneyinjury，AKI）為一組由各種因素引起的短時(shí)間內(nèi)腎功能急劇減退而出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過(guò)率下降，氮質(zhì)等代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，甚至引起全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。AKI包含僅有腎功能標(biāo)志物輕微改變的早期階段和腎功能嚴(yán)重受損階段。2.類型根據(jù)最初損傷解剖部位分為腎前性、腎性和腎后性AKI。急性腎小管壞死（acutetubularnecrosis，ATN），為AKI最常見類型。臨床常見危重癥，死亡率高一、概述二、病因與發(fā)病機(jī)制腎血流灌注不足引起的缺血性腎損傷。常見原因：有效血容量不足，心排血量減少，全身血管擴(kuò)張，腎血管收縮及腎自主調(diào)節(jié)受損。腎實(shí)質(zhì)損傷。常見原因：腎缺血、腎毒性物質(zhì)引起的腎小管上皮細(xì)胞損傷。腎性AKI急性尿路梗阻所致。常見原因：雙側(cè)腎結(jié)石、腫瘤、前列腺增生等。腎后性AKI病因腎前性AKI（1）腎血流動(dòng)力學(xué)改變：二、病因與發(fā)病機(jī)制腎前性灌注↓擴(kuò)張入球小動(dòng)脈收縮出球小動(dòng)脈維持GFR和腎血流量腎交感神經(jīng)活性↑、腎內(nèi)RAAS系統(tǒng)激活、內(nèi)皮細(xì)胞損傷→血管收縮因子↑、血管舒張因子↓血容量↓↓BP↓腎血流↓↓GFR↓尿量↓，尿鈉↓，尿比重↑發(fā)病機(jī)制腎臟自我調(diào)節(jié)持續(xù)缺血二、病因與發(fā)病機(jī)制（2）腎小管上皮細(xì)胞損傷：腎小管重吸收鈉↓，入球小動(dòng)脈和腎血管收縮，腎血管阻力↑→GFR

↓。上皮細(xì)胞管型引起腎小管梗阻

→腎小球囊內(nèi)壓力↑→GFR↓。腎小球?yàn)V過(guò)液反漏

→腎間質(zhì)水腫壓迫腎單位

→加重腎缺血。（3）炎癥反應(yīng)：白細(xì)胞浸潤(rùn)、小管上皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18、IL-1β、TGF-β）。二、病因與發(fā)病機(jī)制鏡下腎小管上皮細(xì)胞片狀和灶性壞死，從基膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞。正常腎小管ATN腎小管病理大體腎增大，質(zhì)軟。髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹呈蒼白色。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查A起始期B維持期C恢復(fù)期急性腎小管壞死（ATN）臨床分期臨床表現(xiàn)無(wú)腎實(shí)質(zhì)損傷。無(wú)明顯癥狀。GFR逐漸↓。腎實(shí)質(zhì)損傷階段。GFR↓↓，伴少尿或無(wú)尿。尿毒癥表現(xiàn)。腎小管修復(fù)、功能恢復(fù)。尿量進(jìn)行性↑（3～5L/d，持續(xù)1～3周）。GFR逐漸↑。維持期典型表現(xiàn)全身表現(xiàn)消化系統(tǒng)：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血。呼吸系統(tǒng)：肺水腫、肺部感染→氣促、呼吸困難、咳嗽。循環(huán)系統(tǒng)：心源性呼吸困難、心悸、心律失常及心肌病變。神經(jīng)系統(tǒng)：尿毒癥腦病→意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷。血液系統(tǒng)：出血傾向、輕度貧血→皮膚、黏膜、牙齦出血，頭暈、乏力。感染：肺部、泌尿道、傷口、全身感染。水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：水過(guò)多、代謝性酸中毒、高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥、高磷血癥、低氯血癥。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血液檢查尿液檢查影像學(xué)檢查腎活組織檢查肌酐↑、尿素氮↑。鉀↑、磷↑、鈉↓、鈣↓。pH＜7.35。HCO3﹣＜20mmol/L。輕度貧血。尿蛋白（+～++）。尿比重＜1.015。細(xì)胞管型、顆粒管型。尿滲透壓＜350mmol/L。尿：血滲透濃度＜1.1。尿鈉↑，F(xiàn)ENa＞1%。評(píng)估腎臟的形態(tài)結(jié)構(gòu)首選B超。普通CT平掃。MRI。多普勒超聲。核素顯像。三、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病因不明的腎性AKI，如無(wú)禁忌證，應(yīng)盡早檢查。四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)血清肌酐48h內(nèi)升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）。7d內(nèi)血清肌酐升高≥1.5倍基礎(chǔ)值。尿量＜0.5ml/（kg·h）持續(xù)≥6h。分期血清肌酐尿量1期升高達(dá)基礎(chǔ)值的1.5～1.9倍或升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L）＜0.5ml/（kg·h）6h≤持續(xù)時(shí)間＜12h2期升高達(dá)基礎(chǔ)值的2.0～2.9倍0.5ml/（kg·h）持續(xù)時(shí)間≥12h3期升高達(dá)基礎(chǔ)值的≥3.0倍或升高≥4.0mg/dl（≥353.6μmol/L）或開始腎臟替代治療或年齡＜18歲，eGFR＜35ml/（min·1.73m2）＜0.3ml/（kg·h），持續(xù)時(shí)間≥24h或無(wú)尿≥12hAKI分期標(biāo)準(zhǔn)診斷要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)糾正代謝性酸中毒維持液體平衡治療心力衰竭控制感染糾正高鉀血癥用無(wú)腎毒性或毒性低的抗生素，按GFR調(diào)整劑量營(yíng)養(yǎng)支持透析治療糾正可逆因素恢復(fù)期治療5%碳酸氫鈉125～250ml靜脈滴注擴(kuò)血管、減輕后負(fù)荷的藥物為主盡早透析維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病防治并發(fā)癥補(bǔ)液量=顯性失液量+非顯性失液量﹣內(nèi)生水量糾正血容量不足、休克和感染停用腎毒性藥物解除尿路梗阻應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑糾正高鉀血癥透析指征嚴(yán)重高鉀血癥（K+＞6.5mmol/L）。嚴(yán)重代謝性酸中毒（動(dòng)脈血pH＜7.2）。嚴(yán)重肺水腫。嚴(yán)重尿毒癥癥狀。治療目的盡早清除體內(nèi)過(guò)多的水分。清除尿毒癥毒素。穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境。透析治療四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)治療指征：血鉀＞6mmol/L或心電圖有高鉀相關(guān)異常表現(xiàn)。治療措施：立即停用含鉀藥物和含鉀食物。拮抗鉀離子心肌毒性：10%葡萄糖酸鈣10～20ml稀釋后緩慢靜脈注射（不小于5min）。轉(zhuǎn)移鉀：50%GS50～100ml或10%GS250～500ml，加胰島素6～12U緩慢靜脈滴注；代謝性酸中毒者予5%碳酸氫鈉補(bǔ)堿。清除鉀：血液透析最有效；利尿，口服降鉀藥物。治療要點(diǎn)四、診斷要點(diǎn)與治療要點(diǎn)治療流程血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)多普勒超聲評(píng)估腎灌注根據(jù)監(jiān)測(cè)酌情擴(kuò)容調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)調(diào)整藥物劑量腎臟替代重癥監(jiān)護(hù)營(yíng)養(yǎng)支持盡可能停用腎毒性藥物避免或減少腎損害的檢查或治療保證血容量和腎灌注監(jiān)測(cè)肌酐和尿量糾正尿量糾正低蛋白血癥控制血糖（6.11～8.27mmol/L）AKI1期AKI2期AKI3期高風(fēng)險(xiǎn)：老年人、原有CKD、糖尿病、危重癥者（1）休息與體位：絕對(duì)臥床休息。（2）維持與監(jiān)測(cè)水平衡：“量出為入”。監(jiān)測(cè)生命體征；24h出入液量、體重、水腫消長(zhǎng)；尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、中心靜脈壓等。有無(wú)感染征象基礎(chǔ)上出現(xiàn)心率快、呼吸急促、血壓增高、頸靜脈怒張觀察利尿藥等藥物的療效和不良反應(yīng)。限制鈉的攝入，每天鹽的攝入量低于3g。保持皮膚清潔，避免損傷，防止局部長(zhǎng)期受壓；衣著柔軟、寬松。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施護(hù)理措施1.體液過(guò)多

與GFR下降致水鈉潴留、水?dāng)z入控制不嚴(yán)引起的容量過(guò)多有關(guān)。常用護(hù)理診斷（1）監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測(cè)血鉀、鈉、鈣等電解質(zhì)。觀察有無(wú)高鉀血癥的征象。限制鈉鹽攝入。密切觀察有無(wú)低鈣血癥的征象。（2）觀察治療效果：臨床癥狀改善、尿量↑、血清肌酐↓、尿素氮↓

→治療有效。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施2.潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。

高鉀血癥的預(yù)防：控制感染、糾正代謝性酸中毒、禁止輸入庫(kù)存血、避免使用引起高血鉀的藥物。血鉀高者：限制鉀的攝入，少用或忌用富含鉀的食物。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷（1）飲食護(hù)理：充足熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，控制水、鈉、鉀的攝入。熱量：20～30kcal/（kg·d）。蛋白質(zhì)：0.8～1.0g/（kg·d），優(yōu)質(zhì)蛋白為主。高分解代謝、營(yíng)養(yǎng)不良并透析者1.0～1.5g/（kg·d）。補(bǔ)充必需氨基酸、非必需氨基酸。攝入途徑：首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。少量多餐。（2）監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，如血清白蛋白。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量?與患者食欲減退、惡心、嘔吐、限制蛋白質(zhì)攝入、透析和原發(fā)疾病等因素有關(guān)。護(hù)理措施常用護(hù)理診斷1.有感染的危險(xiǎn)

與機(jī)體抵抗力降低及透析等侵入性操作有關(guān)。2.潛在并發(fā)癥：高血壓、急性左心衰竭、心律失常、上消化道出血、DIC、多臟器功能衰竭。3.知識(shí)缺乏：缺乏疾病治療、病情自我監(jiān)測(cè)及飲食管理相關(guān)知識(shí)。五、護(hù)理診斷/問題與護(hù)理措施其他護(hù)理診斷1.疾病預(yù)防指導(dǎo)?高危患者（老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病史及危重患者）避免腎毒性藥物、造影劑、腎血管收縮藥物，造影檢查需予水化療法。避免接觸重