油氣回收治理環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)表

附件3廣州市加油站油氣回收治理環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)表業(yè)主單位（蓋章）：郵政編碼加油油氣回收系統(tǒng)（集中式/分散式）汽油年銷(xiāo)量/最大日銷(xiāo)量（噸）/汽油儲(chǔ)罐數(shù)量（個(gè)）儲(chǔ)罐容積（m3）——品牌型號(hào)數(shù)量（臺(tái)/支）汽油加油機(jī)汽油加油槍油氣回收處理裝置品牌型號(hào)環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)結(jié)果在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)品牌型號(hào)□合格□不合格業(yè)主單位主管部門(mén)審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）廣州市環(huán)境保護(hù)局審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）注：①本表由業(yè)主單位填報(bào)；②隨本表報(bào)《環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告》原件一份，由廣州市環(huán)保局留存；③本表一式五份，三份留存廣州市環(huán)保局，一份報(bào)廣州市經(jīng)貿(mào)委，一份留存業(yè)主單位。廣州市儲(chǔ)油庫(kù)油氣回收治理環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)表業(yè)主單位（蓋章）：郵政編碼汽油儲(chǔ)罐數(shù)量（個(gè)）儲(chǔ)罐總?cè)莘e（m3）汽油年周轉(zhuǎn)量（噸）最大日發(fā)油量（噸）油氣回收處理裝置品牌型號(hào)油氣處理能力（m3/h）在線監(jiān)測(cè)系統(tǒng)品牌型號(hào)發(fā)油方式油氣回收處理技術(shù)□活性炭吸附法□膜分離法□冷凝法□其他：環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)結(jié)果□合格□不合格業(yè)主單位主管部門(mén)審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）廣州市環(huán)境保護(hù)局審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）注：①本表由業(yè)主單位填報(bào)；②隨本表報(bào)《環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告》原件一份，由廣州市環(huán)保局留存；③本表一式五份，三份留存廣州市環(huán)保局，一份報(bào)廣州市經(jīng)貿(mào)委，一份留存業(yè)主單位。廣州市油罐車(chē)油氣回收治理環(huán)保驗(yàn)收申請(qǐng)表業(yè)主單位（蓋章）：?jiǎn)挝坏刂?、郵政編碼改造內(nèi)容項(xiàng)目總投資（萬(wàn)元）項(xiàng)目完成時(shí)間汽油年運(yùn)輸量（噸）裝/卸油方式儲(chǔ)罐容積（m3）掛車(chē)（有/無(wú)）及數(shù)量（輛）/掛車(chē)儲(chǔ)罐總?cè)莘e（m3）環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)結(jié)果□合格□不合格業(yè)主單位主管部門(mén)審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）廣州市環(huán)境保護(hù)局審核意見(jiàn)：年月日（蓋章）注：①本表由業(yè)主單位填報(bào)；②隨本表報(bào)《環(huán)保驗(yàn)收檢測(cè)報(bào)告》原件一份，由廣州市環(huán)