護(hù)理文件書寫規(guī)范

護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫基本要求護(hù)理文件書寫是病歷的重要組成部分，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀描述。護(hù)理文件包括體溫單、醫(yī)囑執(zhí)行單、入院護(hù)理評(píng)估、臨床護(hù)理記錄單、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單等。護(hù)理文件書寫的基本要求：護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑色墨水。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)使用中文及醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫可以使用。護(hù)理文件書寫應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，修改手寫文書應(yīng)當(dāng)用同色筆雙線橫行劃在錯(cuò)字（句）上，就近寫上正確字（句）并簽名，不得采用刮、粘、涂改等方法掩蓋或去除原來的字跡，同一頁面修改不得超過3處，每處不超過5個(gè)字。護(hù)理文件應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容進(jìn)行書寫，并有相應(yīng)護(hù)士注明日期并簽全名，簽名要清晰，可辨。實(shí)習(xí)、培訓(xùn)、進(jìn)修及試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過我院執(zhí)業(yè)護(hù)士審閱、修改并簽名。因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。記錄日期采用公歷制，按年月日順序書寫，時(shí)間記錄采用24小時(shí)制。相同類別的表單應(yīng)續(xù)用，并連續(xù)編碼。各種護(hù)理文件書寫要求體溫單用于記錄體溫、脈搏、呼吸曲線及其他情況，如出入院、手術(shù)(分娩）、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間、出入量、血壓、體重等。眉欄各項(xiàng)：姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)、日期、手術(shù)（分娩）后日數(shù)均用藍(lán)黑墨水填寫。填寫“日期”欄時(shí)，每頁第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天只填寫日期。如在6天中遇到新的年度或月份開始時(shí)，則應(yīng)填寫年、月、日或月、日。填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”時(shí)，以手術(shù)（分娩）次日為第一日，依次填寫至14天為止。如在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則不需要填寫完14天，而是在第二次手術(shù)的次日用1/2表示第二次手術(shù)第一日，再填寫至14日。三次以上手術(shù)以此類推。在40—42℃間相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)，用紅墨水縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、死亡，除手術(shù)外均寫時(shí)間，如“入院于九時(shí)三十分”，轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入病區(qū)書寫。患者請(qǐng)假離院須經(jīng)醫(yī)生書面簽名同意，由護(hù)士在體溫單呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水注明“請(qǐng)假”。測(cè)體溫時(shí)，外出作檢查和未請(qǐng)假離院的患者，原則上應(yīng)補(bǔ)測(cè)，如不能補(bǔ)測(cè)，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水注明“外出”。如患者拒測(cè)體溫，則在呼吸線10—15次處用藍(lán)黑墨水注明“拒測(cè)”。請(qǐng)假、外出、拒測(cè)患者的體溫、脈搏、呼吸前后不連線。呼吸線以下各欄均用藍(lán)黑墨水填寫，用阿拉伯?dāng)?shù)字記數(shù)，可免記計(jì)量單位。大便次數(shù)，每24小時(shí)記錄一次，記錄前一日的大便次數(shù)，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，無大便用“0”表示，灌腸符合用“E”表示，0/E表示灌腸后無大便排出，1/E表示灌腸后大便1次，11/E表示灌腸前自解大便一次，灌腸后又大便一次，3/2E表示灌腸兩次后解大便3次，清潔灌腸視為灌腸一次，大便失禁或人工肛門用“※”表示。液體出入量應(yīng)當(dāng)記錄前一日24小時(shí)（07:00—07:00）的出入總量，用ml表示，分別填寫于相應(yīng)欄內(nèi)。若患者入院于00:00—07:00，出入量記錄于當(dāng)日出入量欄內(nèi)的左側(cè)，右側(cè)記錄24小時(shí)出入量，兩者之間至少間隔兩個(gè)字符。血壓用mmHg表示，新入或轉(zhuǎn)入時(shí)常規(guī)測(cè)量一次，住院期間應(yīng)按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。每日監(jiān)測(cè)血壓兩次及以上時(shí)需書寫兩次，（10:00、14:00）血壓在體溫單中，其他血壓值應(yīng)記錄在《臨床護(hù)理記錄單》中。患者入院當(dāng)天應(yīng)有身高記錄，用cm表示，一般只記錄入院一次，特殊情況根據(jù)醫(yī)囑或病情測(cè)量記錄。體重記錄患者實(shí)測(cè)體重，新入或轉(zhuǎn)入時(shí)測(cè)量一次，住院期間按醫(yī)囑或護(hù)理常規(guī)測(cè)量，每周至少記錄一次。體重以kg表示，入院時(shí)或住院期間因病情不允許測(cè)體重時(shí)分別用“平車”、“輪椅”、“抱入”、“臥床”等表示?？崭褡鳛闄C(jī)動(dòng)，根據(jù)病情需要記錄相關(guān)項(xiàng)目，如特殊用藥、藥物過敏、人工冬眠等。體溫曲線的繪制體溫符號(hào)：口腔溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，腋下溫度以藍(lán)叉表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。按測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)筆繪制于體溫單上，相鄰的體溫用藍(lán)線相連，如在同一水平線上不連線。測(cè)體溫的頻率新入、轉(zhuǎn)入、手術(shù)患者4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00）連續(xù)測(cè)滿3日后按常規(guī)執(zhí)行。危重患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），根據(jù)病情變化，隨時(shí)測(cè)量。體溫≥37.5℃的患者至少4次/日（06:00、10:00、14:00、22:00），體溫≥39℃的患者6次/日（06:00、10:00、14:00、22:00、02:00、06:00），直至體溫正常3天后按常規(guī)執(zhí)行。一般患者2次/日（10:00、14:00），精神科一般患者1次/日（14:00），特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。物理降溫半小時(shí)后，測(cè)量的溫度以紅圈表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并以紅虛線與物理降溫前的溫度相連；若患者高熱經(jīng)多次物理降溫，應(yīng)將體溫變化情況記錄于《臨床護(hù)理記錄單》上。體溫上升或下降幅度較大者，應(yīng)重復(fù)測(cè)試。無誤者在原溫度符號(hào)上方以藍(lán)色“V”表示核實(shí)。體溫低于35℃，在35℃線處用藍(lán)筆劃—藍(lán)點(diǎn)，并在藍(lán)點(diǎn)處向下劃一藍(lán)箭頭表示，長度不超過2小格，并與相鄰的溫度相連。脈搏心率曲線的繪制脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連，如在同一水平線上不連線。脈搏短絀時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰的心率用紅線相連，在脈搏與心率兩曲線之間用紅筆斜形劃線填滿。脈搏與體溫相重疊時(shí)，先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用心臟起搏器的患者，心率應(yīng)以紅“H”表示，相鄰兩次心率用紅線相連。呼吸曲線的繪制呼吸以藍(lán)點(diǎn)表示，相鄰的呼吸用藍(lán)線相連，如在同一線上不相連。呼吸少于10次者，在呼吸線10次處填寫實(shí)際次數(shù)，并與相鄰呼吸相連。呼吸與脈搏相重疊時(shí)，先劃呼吸符號(hào)，再用紅筆在其外劃紅圈表示。使用機(jī)械輔助呼吸的患者，呼吸應(yīng)以藍(lán)“R”表示，相鄰的兩次呼吸用藍(lán)線相連。醫(yī)囑及醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑是醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生直接書寫在醫(yī)囑單上。護(hù)士須及時(shí)、準(zhǔn)確的執(zhí)行醫(yī)囑。對(duì)有疑問的醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行。醫(yī)囑包括長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時(shí)備用醫(yī)囑。長期醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。長期醫(yī)囑可由醫(yī)生直接下在醫(yī)囑執(zhí)行單上或由辦公室當(dāng)班護(hù)士及時(shí)分別轉(zhuǎn)抄于長期醫(yī)囑執(zhí)行單上（輸液、注射、口服、其他等），每項(xiàng)醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行后均應(yīng)注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。臨時(shí)醫(yī)囑：有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)在短時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，對(duì)限定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行，執(zhí)行后在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）：有效時(shí)間在24小時(shí)以上，醫(yī)囑注明停止時(shí)間后失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時(shí)應(yīng)由醫(yī)生在臨時(shí)醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護(hù)士每次執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時(shí)間并簽名。臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）：僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。護(hù)士執(zhí)行后及時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單上注明日期、時(shí)間并簽名。過期未執(zhí)行應(yīng)由當(dāng)班護(hù)士在醫(yī)囑上標(biāo)注“未用”并簽名。一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核實(shí)后執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)當(dāng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記執(zhí)行時(shí)間并簽名。藥物過敏皮試結(jié)果，記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單上。陽性用“+”表示，陰性用“—”表示。醫(yī)囑執(zhí)行單是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的客觀、真實(shí)的原始記錄。醫(yī)囑執(zhí)行單打印后應(yīng)經(jīng)雙人核對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行后由執(zhí)行護(hù)士簽名。護(hù)理記錄單護(hù)理記錄分為：入院護(hù)理評(píng)估單、健康教育記錄單、臨床護(hù)理記錄單、患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單、危重患者護(hù)理計(jì)劃單、壓瘡觀察記錄單、約束觀察記錄單和抗精神病藥物治療監(jiān)測(cè)記錄單。入院護(hù)理評(píng)估單入院護(hù)理評(píng)估單是患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄，是對(duì)患者進(jìn)行的首次全面評(píng)估，所有患者入院均要建立《入院護(hù)理評(píng)估單》。凡項(xiàng)目欄后面有“”的，根據(jù)評(píng)估結(jié)果在“”內(nèi)打“√”，有橫線的地方書寫評(píng)估的具體內(nèi)容。根據(jù)專科要求書寫?？圃u(píng)估內(nèi)容，若為危重患者其“?？圃u(píng)估內(nèi)容”可簡寫為“詳見臨床護(hù)理記錄單”。入院護(hù)理評(píng)估須在當(dāng)班完成，其中的自理能力評(píng)估應(yīng)在患者入院2小時(shí)內(nèi)完成，書寫護(hù)士簽名并注明時(shí)間。健康教育記錄單所有患者入院均需建立健康教育記錄單。入院指導(dǎo)應(yīng)在當(dāng)班完成，住院期間根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和患者需求實(shí)施健康教育并記錄，出院指導(dǎo)在患者出院前完成。臨床護(hù)理記錄單臨床護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，適用于危重、病情發(fā)生變化、監(jiān)護(hù)患者、因疾病需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況的患者。臨床護(hù)理記錄應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī)和病情做好記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。病情觀察應(yīng)根據(jù)各?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，如實(shí)記錄患者客觀病情變化、實(shí)施的護(hù)理措施和效果。記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、床號(hào)、頁碼、記錄日期及時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情變化、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。搶救患者隨時(shí)記錄，未能及時(shí)書寫搶救記錄的，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。根據(jù)患者病情決定記錄的頻次，病情變化隨時(shí)記錄。一般患者在轉(zhuǎn)科及出院時(shí)應(yīng)有相應(yīng)的記錄；病情穩(wěn)定的病重患者每周至少記錄2—3次；病危患者及需嚴(yán)密觀察病情的患者日間至少2小時(shí)記錄1次，夜間至少4小時(shí)記錄1次，病情穩(wěn)定后至少每班記錄1次。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄是根據(jù)各種評(píng)估量表對(duì)患者存在或潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)過程的客觀記錄。所有患者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行壓瘡和跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，有導(dǎo)管患者應(yīng)進(jìn)行導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。住院期間根據(jù)病情實(shí)施動(dòng)態(tài)評(píng)估，入院前3天每天評(píng)估1次，之后每周評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3次風(fēng)險(xiǎn)值均未達(dá)高危標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。精神科患者入院/轉(zhuǎn)入時(shí)還需做噎食、自殺、擅自離院和暴力攻擊4項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估，科室護(hù)士長（或護(hù)理組長）在24小時(shí)內(nèi)對(duì)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行審核并簽名。住院期間病情穩(wěn)定的高危及以上患者每周至少評(píng)估1次，連續(xù)評(píng)估3次風(fēng)險(xiǎn)值均未達(dá)高危標(biāo)準(zhǔn)時(shí)可不再記錄，患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估并記錄。高風(fēng)險(xiǎn)患者需簽寫護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知記錄。危重患者護(hù)理記錄單危重患者護(hù)理計(jì)劃是指對(duì)危重患者按照護(hù)理程序制定護(hù)理措施的過程記錄。對(duì)危重患者啟用護(hù)理計(jì)劃單，并根據(jù)醫(yī)囑和病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)與護(hù)理記錄保存一致。壓瘡觀察記錄單一旦發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生壓瘡（院內(nèi)、院外）立即啟用壓瘡觀察記錄單，詳細(xì)記錄壓瘡情況、采取措施和評(píng)價(jià)效果，病情穩(wěn)定的壓瘡患者每周至少觀察記錄2次，病情有變化時(shí)隨時(shí)記錄。患有壓瘡的危重患者，《臨床護(hù)理記錄單》中僅需書寫“壓瘡情況詳見壓瘡觀察記錄”。約束觀察記錄單約束觀察記錄是指對(duì)興奮躁動(dòng)、自殺、自傷等患者實(shí)施保護(hù)性約束過程的客觀記錄。嚴(yán)格遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束，對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束前須向家屬充分告知約束的目的和注意事項(xiàng)，并由家屬簽署約束同意書。患者約束期間，定時(shí)觀