脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床研究現(xiàn)狀與進(jìn)展課件

此ppt下載后可自行編輯脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤臨床研究現(xiàn)狀與進(jìn)展脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤現(xiàn)狀脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的發(fā)生率高于原發(fā)性惡性腫瘤檢測手段的進(jìn)步,早期發(fā)現(xiàn)率明顯提高外科干預(yù)日益成為本病重要治療手段綜合治療水平日益提高脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤流行病學(xué)轉(zhuǎn)移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟，

居第3位胸椎為多見，其次為腰椎、頸椎40%以上死于惡性腫瘤病人發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移的主要途徑為血行，少數(shù)為淋巴道常見脊椎轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤

乳腺癌、肺癌、前列腺癌宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌肝癌，胃癌、直腸癌等乳腺癌、肺癌，前列腺癌最為多見

脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理

Recklinghausen等(1885)首先提出循環(huán)動力學(xué)說脊柱血竇內(nèi)緩慢流動的血液為血行播散的癌細(xì)胞提供了滯留與生長的場所。

Paget等(1989)提出“種子與土壤”學(xué)說轉(zhuǎn)移癌只有在適宜于其生長的環(huán)境中才能生長，而脊柱則提供了這一環(huán)境目前認(rèn)為兩者相互補(bǔ)充正常脊椎靜脈系統(tǒng)為無瓣靜脈叢,有交通支與上、下腔靜脈聯(lián)系脊椎靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流緩慢，甚至可停滯或逆流。癌細(xì)胞進(jìn)入大循環(huán)容易在脊椎停留癌細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)后，可超越肝、肺等臟器或直接從肝、肺腫瘤達(dá)到脊椎，形成脊椎轉(zhuǎn)移癌奇靜脈Batson靜脈叢腰段脊椎骨屬于紅骨髓，具造血功能，血管豐富,血流速度具有多樣性紅骨髓本身特殊的血管顯微解剖結(jié)構(gòu)為腫瘤細(xì)胞生長提供適宜的環(huán)境侵襲轉(zhuǎn)移過程波及多個環(huán)節(jié),受多種細(xì)胞因子調(diào)控脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程脊柱轉(zhuǎn)移形成蛋白水解酶產(chǎn)生細(xì)胞移行腫瘤細(xì)胞移行血管侵襲粘附遠(yuǎn)處內(nèi)皮細(xì)胞向血管外侵襲微轉(zhuǎn)移灶形成原發(fā)腫瘤細(xì)胞有限增殖產(chǎn)生血管生成因子細(xì)胞移行血管生成腫瘤生長脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)疼痛

是最常見的癥狀

70%病人以脊柱疼痛為主要發(fā)病特征早期疼痛較輕，呈間歇性變?yōu)槌掷m(xù)性凡患有惡性腫瘤者,應(yīng)高度懷疑脊椎轉(zhuǎn)移全身癥狀

原發(fā)癌癥狀和惡液質(zhì)癥狀常有貧血、消瘦、低熱、乏力等脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)病理性骨折

椎體壓縮性骨折，此時疼痛加劇，可出現(xiàn)截癱等。神經(jīng)壓迫癥狀

常很快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根的壓迫癥狀根性神經(jīng)痛、感覺可減退、肌力減弱至癱瘓，常伴有括約肌功能障礙實驗室檢查

生化標(biāo)志物

①反映骨代謝早期改變的生化標(biāo)志物

②與影像學(xué)手段如ECT的結(jié)合使用有助于提高骨轉(zhuǎn)移的早期診斷率

③溶骨性標(biāo)志物還可用于雙磷酸鹽治療骨轉(zhuǎn)移的療效評價

④骨性標(biāo)志物的特異性還有待于進(jìn)一步臨床驗證骨代謝改變骨性標(biāo)志物溶骨性標(biāo)志物成骨性標(biāo)志物血清血清ICTP，CTX

骨鈣素尿TALP

尿鈣BALP

羥基脯氨酸PICP,PINP

吡啉啶、脫氧吡啉啶NTX,CTXICTP：I型膠原C末端（C-telopeptideofcollagenI）;CTX:α1鏈C末端（C-telopeptideofanα1chain）;TALP:總堿性磷酸酶；BALP：骨堿性磷酸酶；PICP：前膠原ⅠC末端前肽（procollagenIcarboxy-terminalpropeptide）;PINP:前膠原ⅠN末端前肽（procollagenIN-terminalpropeptide）；Pyr:吡啉啶,D-PyrNTX：螺旋結(jié)構(gòu)N末端肽（N-telopeptidetohelixdomain）

腫瘤標(biāo)志物：

根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同可有一些不同的腫瘤相關(guān)標(biāo)志物如CEA、PSA、CA199、CA120等血紅蛋白降低,血沉增快血紅細(xì)胞減少，血白細(xì)胞計數(shù)略升高血漿蛋白下降，白蛋白與球蛋白倒置

影像學(xué)X線表現(xiàn)

①大約有30～50%病人出現(xiàn)X線改變以前椎體就有破壞

②輕微的椎體破壞，X線片不能顯示，如果X線片顯示椎體有破壞現(xiàn)象，椎體大概已有30%以上被破壞脊椎轉(zhuǎn)移瘤x線片表現(xiàn)

①溶骨性型:

典型的X線特征是呈現(xiàn)不規(guī)則的不伴有反應(yīng)性骨形成的溶骨影像。如:直腸癌、結(jié)腸癌椎弓根的破壞95%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱為椎弓根陽性

②成骨型:

主要見于四肢長管骨

③混合型:

混合型多于成骨型，此型在溶骨性破壞中有時見到少量新生骨，新生骨質(zhì)極不均勻前列腺癌CT及CTM（CT脊髓造影）優(yōu)點(diǎn):可明確骨皮質(zhì)及小梁的微小破壞，進(jìn)一步了解轉(zhuǎn)移瘤的范圍、部位及鄰近組織關(guān)系為手術(shù)前作好準(zhǔn)備及選擇入路切除腫瘤，提供依據(jù)MRI檢查MRI具較高敏感性和特異性，可以發(fā)現(xiàn)大于3mm的病變?？娠@示整個脊椎、硬膜外腔以及椎旁的腫瘤；當(dāng)腫瘤侵入椎管后，MRI能夠準(zhǔn)確反映出脊髓、神經(jīng)根受壓的節(jié)段和嚴(yán)重程度。局灶性溶骨性病變在T1加權(quán)上表現(xiàn)為低信號在T2加權(quán)上表現(xiàn)為高信號局灶性硬化病變在T1和T2加權(quán)上均表現(xiàn)為低信號核素骨掃描（ECT）檢測椎體骨轉(zhuǎn)移灶局部代謝改變時非常敏感，診斷價值較大，如前列腺癌通過膜內(nèi)化骨形成新骨反映成骨細(xì)胞活性而非腫瘤細(xì)胞的增生，因此骨掃描的特異性不高核素掃描陽性時，異常骨至少占正常骨的5—10%應(yīng)注意到腫瘤侵襲、創(chuàng)傷和感染均可產(chǎn)生反應(yīng)性新骨形成，在ECT上表現(xiàn)為異常濃聚在X線發(fā)現(xiàn)病灶前2-18個月就可檢出，故對轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷仍很有價值PET(正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像)機(jī)理以微量放射性正電子核素注入人體,正電子核素經(jīng)過衰減,發(fā)出正電子與周圍組織中的負(fù)電子結(jié)合產(chǎn)生湮沒輻射,形成一對能量相同,方向相反的光子,并被探頭所探測,經(jīng)過數(shù)字化成像,獲得三維圖像PET所用的正電子核素大多是構(gòu)成人體的基本元素或其類似物，如C、N、O、F等，其標(biāo)記物則多是人體生理物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、神經(jīng)介質(zhì)等PET特點(diǎn):與CT、MRI不同，PET顯像是在分子水平上反映人體生理或病理變化，是一種代謝功能顯像能在形態(tài)學(xué)變化之前發(fā)現(xiàn)代謝或功能異常。因此對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中，一般手段難以發(fā)現(xiàn)的微小原發(fā)灶，PET具有重要意義。但目前其價格仍較昂貴。病理檢查確定性診斷，分為切開活檢和穿刺活檢

CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢目前已被公認(rèn)為脊柱病變術(shù)前獲得病理診斷的最佳方法鏡下觀：多系腺癌，若無原發(fā)癌的證據(jù)，單獨(dú)根據(jù)轉(zhuǎn)移的腫瘤細(xì)胞很難判斷來源，有少數(shù)分化比較好的轉(zhuǎn)移癌，可以識別其組織來源，如甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌等脊柱腫瘤手術(shù)治療的進(jìn)展內(nèi)固定的進(jìn)步使脊柱腫瘤外科治療發(fā)生了重大變革，術(shù)后穩(wěn)定性重建得以保障與術(shù)前放療、化療及DSA介入治療相配合，使轉(zhuǎn)移瘤整體切除率明顯上升由既往的單純行姑息性治療演變?yōu)閷ο鄳?yīng)病人采取姑息性治療及腫瘤整體切除的不同治療方式脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤外科手術(shù)治療的目標(biāo)①減壓，改善或維持神經(jīng)功能，預(yù)防截癱；②緩解疼痛；③重建脊柱穩(wěn)定性，避免或矯正畸形；④對于放療、化療和激素治療不敏感的腫瘤，可減瘤或徹底切除轉(zhuǎn)移瘤；⑤切除孤立的、單發(fā)的、有生長可能的、對放療無效的轉(zhuǎn)移灶⑥預(yù)計生存期>3個月⑦診斷不明確，需進(jìn)行組織病理學(xué)確診。術(shù)前評估治療前對患者全身情況、預(yù)后、局部病灶與轉(zhuǎn)移范圍進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果決定治療方法已成為脊柱轉(zhuǎn)移癌治療的重要步驟。Harrington5型分類

一型:無嚴(yán)重神經(jīng)損害二型:累及骨性結(jié)構(gòu)但無椎體塌陷及不穩(wěn)三型:重要的神經(jīng)功能損害四型:椎體塌陷、疼痛，無明顯神經(jīng)功能損害五型:椎體塌陷或不穩(wěn)，伴明顯神經(jīng)功能損害

①②③型患者可行非手術(shù)治療化療、激素治療和放療

③型患者根據(jù)具體情況,若脊髓受壓并且腫瘤對放療不敏感或則可行手術(shù)治療

④和⑤型患者可行手術(shù)治療Harrington治療原則Tomita評分系統(tǒng)由3種預(yù)后因素組成包括：

①原發(fā)腫瘤病理分級：生長緩慢—1分中度—2分，生長迅速—4分

②臟器轉(zhuǎn)移情況：可治療—2分不可治療—4分

③骨轉(zhuǎn)移情況：單發(fā)或孤立—1分多發(fā)—2分每例累計總分Tomita評分系統(tǒng)作者以此評分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性研究，治療61例病人，其中52例行手術(shù)治療病人中43例（83%）獲得成功的椎體轉(zhuǎn)移灶的局部控制。這一治療評分系統(tǒng)不單純從外科治療出發(fā)決定病人的治療選擇，而是立足于腫瘤治療的綜合治療概念決定病人的治療方式。改良Tokuhashi評分系統(tǒng)修正Tokuhashi評分系統(tǒng)Tokuhaski術(shù)前評分系統(tǒng)包含6項參數(shù):⑴患者的一般狀況;⑵脊柱外轉(zhuǎn)移灶數(shù)量;⑶脊柱轉(zhuǎn)移灶數(shù)量;⑷主要內(nèi)臟器官的轉(zhuǎn)移灶;⑸原發(fā)癌;⑹有無癱瘓。

每個參數(shù)的分值為0一2分，用以表示每個參數(shù)的嚴(yán)重程度，0分代表預(yù)后最差?？偡衷礁撸A(yù)后越好。Tokuhashi于2005年將此系統(tǒng)進(jìn)行了修改，修訂后的評分系統(tǒng)改善了對預(yù)后的推測，準(zhǔn)確性由63.3%提高到81.2%。

Karnofsky脊柱轉(zhuǎn)移瘤功能評分

評分等級描述

1009080706050403020100

正常能正常生活經(jīng)努力能正常生活能自我照料偶爾需照料需要照料殘疾嚴(yán)重殘疾病重垂死死亡

無不適、無疾病表現(xiàn)輕度癥狀有一些癥狀不能進(jìn)行正常生活能自己達(dá)到大部分需要需要經(jīng)常幫助和照料需要特別幫助和照料需要住院但不至于死亡需要積極支持和護(hù)理即將死亡術(shù)前評估系統(tǒng)的比較現(xiàn)有術(shù)前評估系統(tǒng)在確定是否手術(shù)及手術(shù)方式的選擇上存在較大的差異。

Harrington分類系統(tǒng)是根據(jù)脊椎病變程度，有無神經(jīng)并發(fā)癥分為五類來決定治療方法的選擇，但沒有對全身情況進(jìn)行綜合評估。Tokuhashi評分系統(tǒng)得分越高，預(yù)后越好，但無法對原發(fā)灶不明和急診患者進(jìn)行評分。

Tomita和Tokuhahsi系統(tǒng)均根據(jù)患者的預(yù)后評分來確定手術(shù)的類型(切除性手術(shù)或姑息性手術(shù))，他們的差異在于所選用預(yù)后因素的不同。術(shù)前評估系統(tǒng)的比較各系統(tǒng)評估結(jié)果的差異還在于現(xiàn)有系統(tǒng)均未能兼顧患者預(yù)期壽命和病灶局部情況兩個方面。不能完全依賴現(xiàn)有的單一評估系統(tǒng)來決定治療方案。完善的評估系統(tǒng)應(yīng)包括對患者整體情況的評價(預(yù)期壽命)和對病灶局部情況的評價兩個方面。評估的可靠性還有待于選擇出可靠的預(yù)后因素。脊柱轉(zhuǎn)移瘤分型WBB分期系統(tǒng)Tomita分型WBB分期（分區(qū)）：A椎旁軟組織；B外層骨皮質(zhì)；C骨質(zhì)深層；D椎管內(nèi)硬膜外；E硬膜下。WBB分期系統(tǒng)WBB分期系統(tǒng)WBB分期系統(tǒng)為為脊柱腫瘤手術(shù)提供了標(biāo)準(zhǔn)化方案：①椎體切除(vertebrectomy)；②矢狀面切除(sagittalresection)；③后弓切除(posteriorelementresection)Boriani等根據(jù)WBB期對29例胸腰椎腫瘤行整塊切除，組織學(xué)檢查顯示，20例達(dá)到廣泛切除邊界，8例達(dá)到邊緣切除邊界，l例為瘤灶內(nèi)切除邊界，7例切緣陽性，平均隨訪50個月無復(fù)發(fā)。Tomita分型

A病變局限在脊椎骨質(zhì)內(nèi)。Ⅰ型：單純前部或后部的原位病灶（1或2或3）；Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2）；Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3）；B病變累及脊椎骨質(zhì)外。Ⅳ型：侵及椎管（硬膜外，任何部位+4）；Ⅴ型：侵及椎旁；Ⅵ型：侵及相臨椎體（任何部位+5）；M轉(zhuǎn)移。Ⅶ型：多節(jié)段或跳躍性病灶。全脊椎切除(TES)腫瘤整塊（enbloc)手術(shù)切除得到廣泛提倡。完全在病灶外進(jìn)行，包括腫瘤、假包膜、反應(yīng)區(qū)以及周圍部分正常組織全部切除，被認(rèn)為是理想的術(shù)式。Tomita等提出全脊椎切除(totalenblocspondylectomy，TES)。TES主要針對良性侵襲性腫瘤和惡性腫瘤，腫瘤未播散或未侵及鄰近腹腔臟器，與腔靜脈或主動脈無粘連，無多處轉(zhuǎn)移者。Tomita等報道了28例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，其中26例行TES，平均生存期38.2個月(6～84個月)，93％患者獲得局部控制。脊柱的穩(wěn)定性重建原則前路、后路、前后聯(lián)合入路，強(qiáng)調(diào)獲得即刻穩(wěn)定重建方法有骨移植(包括自體或異體骨移植)、骨水泥、鈦網(wǎng)、人工椎體以及前后方釘棒等內(nèi)固定術(shù)后常采取放化療，影響植骨融合，骨移植被推薦用于預(yù)期壽命較長的患者取骨區(qū)可能存在未被發(fā)現(xiàn)的微轉(zhuǎn)移灶，造成腫瘤種植，一般不建議取自體髂骨移植，可以用大塊異體骨移植腫瘤廣泛切除會影響脊柱的三柱穩(wěn)定性，建議采用長節(jié)段堅強(qiáng)固定，而保留脊柱的活動節(jié)段已不是考慮的主要問題椎體成形術(shù)應(yīng)用范圍擴(kuò)大聯(lián)合手術(shù)負(fù)載化療藥物微創(chuàng)外科治療胸腔鏡技術(shù)射頻消融高強(qiáng)度聚焦超聲脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤綜合治療

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的放射治療

根據(jù)放療的方式可分為：外放射內(nèi)放射根據(jù)放療的時機(jī)可分為：術(shù)前放療術(shù)后放療放射治療主要目的局部治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤，直接殺滅腫瘤細(xì)胞緩解疼痛，防治病理性骨折約60～80%放療后其疼痛緩解縮小瘤體，即術(shù)前治療為手術(shù)準(zhǔn)備，一般總劑量在50OORad左右

激素治療皮質(zhì)類固醇作用減輕脊髓水腫，保護(hù)神經(jīng)功能，防治截癱對于淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤及尤文氏瘤有較為顯著的治療作用研究表明以皮質(zhì)類固醇單劑治療髓外淋巴瘤可發(fā)現(xiàn)明顯腫瘤負(fù)荷減小激素治療內(nèi)分泌治療乳腺癌絕經(jīng)后和激素受體陽性激素治療更有意義藥物：三苯氧胺、氨魯米特、孕激素及芳香化酶抑制劑前列腺癌包括睪丸切除術(shù)、雌激素類藥物雄激素阻斷類藥物可用于二線內(nèi)分泌治療，主要有尼魯米特、氟硝基丁酰胺等脊柱轉(zhuǎn)移性腫