胎膜早破的護(hù)理查房課件

此ppt下載后可自行編輯胎膜早破的護(hù)理查房胎膜早破病例匯報(bào)概述病因臨床表現(xiàn)診斷對(duì)母兒的影響治療預(yù)防護(hù)理一、病例匯報(bào)3床女36歲：因“停經(jīng)34+2W，不規(guī)下腹痛7小時(shí)”于2017.07.0102:10步行入院，診斷為“34+2W妊娠，G3P1,LOA,先兆早產(chǎn)，瘢痕子宮”。入院時(shí)：T:37.3℃P:90次/分R:19次/分BP:110/60mmHg青年女性，神志清，精神可。產(chǎn)科查體：胎心140次/分，規(guī)律，可觸及不規(guī)律宮縮，窺器窺開(kāi)見(jiàn)少量血性陰道分泌物，PH<7。入院后給予產(chǎn)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食，留陪人，左側(cè)臥位，胎動(dòng)計(jì)數(shù)，多普勒聽(tīng)胎心qid,吸氧30minbid，會(huì)陰沖洗qd,臥床休息，臀高位，注意腹痛及陰一、病例匯報(bào)道流血、流水，地塞米松注射液12mg靜推qd促胎肺成熟，利托君注射液100mg入液靜滴保胎，利托君維持25滴/分，心率118-124次/分。18:55崔燕突然出現(xiàn)大量陰道流液，色清，PH試紙變色，考慮胎膜早破，急查血常規(guī)+超敏C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、細(xì)菌培養(yǎng)+鑒定+藥敏（宮頸分泌物），因“瘢痕子宮、胎膜早破”積極術(shù)前準(zhǔn)備。血標(biāo)本檢查結(jié)果示：HGB113g/L(115-150),WBC9.6*109/L(3.5-9.5),NEUT%77.9%(40-75),hs-CRP40.10mg/L(0-8),PCT0.09ng/ml(0-0.5)。一、病例匯報(bào)

產(chǎn)婦于21:17在CSEA下行經(jīng)腹子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于21:22助娩一男嬰，新生兒外觀早產(chǎn)兒貌，一分鐘Apgar評(píng)10分，斷臍后給予產(chǎn)婦頭孢呋辛1.5g靜滴術(shù)中覆蓋預(yù)防感染。術(shù)中診斷“34+2W妊娠，G3P2，LOA，瘢痕子宮，胎膜早破，早產(chǎn)”。產(chǎn)婦于22:15安返病房，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，宮縮好，陰道流血不多，遵醫(yī)囑給予一級(jí)護(hù)理，流質(zhì)飲食，留陪人，持續(xù)導(dǎo)尿，記尿量，會(huì)陰沖洗bid，雙下肢氣壓泵30minbid，補(bǔ)液及促宮縮治療，因“胎膜早破”給予頭孢呋辛1.5gq12h靜滴預(yù)防感染，復(fù)查血尿常規(guī)。血常規(guī)示：一、病例匯報(bào)HGB92g/L(115-150),WBC11*109/L(3.5-9.5),NEUT%91.4%(40-75),醫(yī)生查房考慮手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)所致。

07.03產(chǎn)婦系剖宮產(chǎn)術(shù)后第二天，刀口敷料干燥，疼痛輕，宮縮好，陰道流血不多，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，已排氣。遵醫(yī)囑停流質(zhì)飲食改產(chǎn)科飯，停一級(jí)改二級(jí)護(hù)理，停補(bǔ)液治療，拔除尿管后自解小便順利，給予健脾生血片抗貧血及產(chǎn)后逐瘀膠囊促宮縮藥物治療。

一、病例匯報(bào)

07.04產(chǎn)婦系剖宮產(chǎn)術(shù)后第三天，體溫正常，泌乳好刀口敷料干燥，腹軟，宮底臍下2指，無(wú)壓痛及反跳痛，停縮宮素、停頭孢呋辛。新生兒喂養(yǎng)好，大小便正常。

07.05產(chǎn)婦系剖宮產(chǎn)術(shù)后第四天，患者及家屬要求出院，于10:00自動(dòng)出院。二、概述定義發(fā)病情況在臨產(chǎn)前發(fā)生胎膜破裂☆占分娩總數(shù)的2.7％～7％，國(guó)外為5%-15%。妊娠滿37周后的胎膜早破發(fā)生率為10%。未足月胎膜早破（PPROM)指在妊娠20周以后、未滿37周胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生的胎膜破裂，發(fā)生率為2.0%-3.5%（單胎妊娠的發(fā)生率為2%-4%,雙胎妊娠的發(fā)生率為7%-3.5%）。并發(fā)癥早產(chǎn)、胎盤早剝、羊水過(guò)少、臍帶脫垂、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征、感染三、病因

下生殖道感染胎膜早破者羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率達(dá)28%-50%，提示生殖道病原微生物上行性感染是胎膜早破的主要原因之一，其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤(rùn)于中性粒細(xì)胞顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張力下降，而致胎膜早破。三、病因

胎膜受力不均

胎位異常、頭盆不稱等使胎兒先露不能與骨盆入口銜接、盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜早破。

羊膜腔壓力增高雙胎妊娠，羊水過(guò)多，使羊膜腔內(nèi)壓力增加，加上胎膜局部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱的胎膜處，引起胎膜早破。三、病因

部分營(yíng)養(yǎng)素的缺乏

孕婦維生素C缺乏、銅缺乏抑制膠原纖維與彈性硬蛋白的成熟，是胎膜抗張能力下降，易引起胎膜早破。

其他細(xì)胞因子IL-6、IF-8、TNF-a升高，可激活融酶體酶，破壞羊膜組織導(dǎo)致胎膜早破；羊膜穿刺不當(dāng)、人工破膜等均有可能導(dǎo)致胎膜早破。四、臨床表現(xiàn)90%患者突感較多液體從陰道流出，有時(shí)可混有胎脂及胎糞，無(wú)腹疼等其他產(chǎn)兆。肛查時(shí)上推胎先露部，見(jiàn)陰道流液增加。陰道窺器檢查見(jiàn)陰道后穹窿有羊水聚集或有羊水自宮口流出，即可確診胎膜早破。伴羊膜腔感染時(shí)，陰道流液有臭味，并有發(fā)熱、母胎心率增快、子宮壓痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多C-反應(yīng)蛋白與降鈣素原升高。隱匿性羊膜腔膜腔感染時(shí)，無(wú)明顯發(fā)熱，但出現(xiàn)母胎心率增快。流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。五、胎膜早破診斷1.臨床表現(xiàn)

孕婦感覺(jué)陰道內(nèi)有尿樣液體流出，有時(shí)僅感外陰較平時(shí)濕潤(rùn)。2.檢查孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開(kāi)，可見(jiàn)液體自陰道流出。診斷胎膜早破的直接證據(jù)為陰道窺器打開(kāi)時(shí)，見(jiàn)液體自宮頸流出或后穹窿較多積液，并見(jiàn)到胎脂樣物質(zhì)。3.輔助檢查

（1）、陰道液PH測(cè)定：陰道液ph值測(cè)定：正常陰道液的ph值為4.5-5.5，羊水ph值為7.0-7.5，如陰道液ph值》6.5提示胎膜早破的正確率達(dá)90%。

五、胎膜早破診斷（2）、陰道液涂片檢查：鏡下可見(jiàn)羊齒植物葉狀結(jié)晶為羊水，診斷正確率可達(dá)95%（3）羊膜鏡檢查：可以直視胎兒先露部，看見(jiàn)頭發(fā)或其他胎兒部分，看不到前羊水囊即可診斷胎膜早破。（4）羊膜腔感染的檢測(cè)：a.經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查培養(yǎng)、涂片等b.羊水白細(xì)胞IL-6測(cè)定：IL-6≧7.9ng/ml,提示羊膜腔感染c.血C-反應(yīng)蛋白>8mg/L，提示羊膜腔感染d.降鈣素原結(jié)果分為三級(jí)（正常：<0.5ng/ml;輕度升高≧0.5-2ng/ml；明顯升高≧10ng/ml），輕度升高表示感染存在。5.B超檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷。五、胎膜早破診斷（5）B超檢查：羊水量減少可協(xié)助診斷。（6)胎兒纖連蛋白（fFN）測(cè)定：fFN是胎膜分泌的細(xì)胞外基質(zhì)蛋白。當(dāng)宮頸及陰道分泌物內(nèi)fFN含量>0.05mg/L時(shí)，胎膜抗張能力下降，易發(fā)生胎膜早破。（7）胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1):檢測(cè)人羊水中(IGFBP-1)檢測(cè)試紙，特異性強(qiáng)，不受血液、尿液和宮頸黏液的影響。輔助檢查4.絨毛膜羊膜炎的診斷是PPROM的主要并發(fā)癥，其診斷依據(jù)包括：母體心動(dòng)過(guò)速≧100次/分、胎兒心動(dòng)過(guò)速≧160次/分、母體發(fā)熱≧38℃、子宮激惹、羊水惡臭、母體白細(xì)胞計(jì)數(shù)≧15*109/L、中性粒細(xì)胞≧90%。出現(xiàn)上述任何一項(xiàng)表現(xiàn)應(yīng)考慮有絨毛膜羊膜炎。六、對(duì)母兒的影響對(duì)母親的影響1、感染破膜后，上行感染更容易、更迅速，除造成產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)感染外，也是產(chǎn)褥感染的常見(jiàn)原因2、胎盤早剝可能與羊水驟然減少有關(guān)3、羊膜腔感染易發(fā)生產(chǎn)后出血對(duì)胎兒的影響1、早產(chǎn)兒30-40%的早產(chǎn)與胎膜早破有關(guān)，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、壞死性小腸炎等，圍生兒死亡率增加。六、對(duì)母兒的影響2、感染表現(xiàn)為肺炎、敗血癥、顱內(nèi)感染。3、臍帶脫垂或臍帶受壓胎先露未銜接者破膜后臍帶脫垂的危險(xiǎn)性增加，因繼發(fā)羊水減少，是臍帶受壓，亦可使胎兒窘迫4、胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓綜合癥妊娠28周前胎膜早破胎肺發(fā)育不良常引起氣胸、持續(xù)肺高壓，預(yù)后不良。羊水過(guò)少程度重，可出現(xiàn)明顯的胎兒宮內(nèi)受壓，表現(xiàn)為鏟形手、弓形腿、扁平鼻等七、治療

處理原則為：妊娠<24周的孕婦應(yīng)終止妊娠；妊娠28-35周的孕婦若胎肺不成熟，無(wú)感染征象、無(wú)胎兒窘迫可期待治療，但必須排除絨毛膜羊膜炎；若胎肺成熟或有明顯感染時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠；對(duì)胎兒窘迫的孕婦，妊娠>36周，終止妊娠。（一）足月胎膜早破的處理足月胎膜早破常是即將臨產(chǎn)的征兆，如檢查宮頸已成熟，可以進(jìn)行觀察，一般在破膜后12小時(shí)內(nèi)自然臨產(chǎn)。若12小時(shí)內(nèi)未臨產(chǎn)，可予以藥物引產(chǎn)。七、治療（一）未足月胎膜早破的處理1.期待療法適用于妊娠28-35周、胎膜早破不伴感染、羊水池深度≧3cm者。（1）一般處理絕對(duì)臥床，保持外陰清潔，避免不必要的肛門及陰道檢查，密切觀察產(chǎn)婦體溫、心率、宮縮、陰道流液性狀和血白細(xì)胞計(jì)數(shù)。（2）預(yù)防感染破膜超過(guò)12小時(shí)，應(yīng)給予抗生素預(yù)防感染，能降低胎兒及新生兒肺炎、敗血癥及顱內(nèi)出血的發(fā)生率，也能大幅度減少絨毛七、治療

膜羊膜炎及產(chǎn)后子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生。建議首先靜脈應(yīng)用抗生素2-3日，然后改口服抗生素維持（3）抑制宮縮

β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑為子宮平滑肌細(xì)胞膜上的β2受體興奮劑，可激活細(xì)胞內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶，促使三磷腺苷合成環(huán)磷腺苷，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，阻止子宮肌收縮蛋白活性，抑制子宮平滑肌收縮。此類藥物抑制宮縮的效果是肯定的，但在興奮β2受體的同時(shí)也興奮β1受體，其副作用較明顯，主要有母胎心率增快、心肌耗氧量增加、血糖升高、水鈉潴留、血鉀降低等，嚴(yán)重時(shí)可出七、治療

現(xiàn)肺水腫、心衰、危及母親生命。故對(duì)合并心臟病、高血壓、未控制的糖尿病和并發(fā)重度子癇前期、明顯產(chǎn)前出血等孕婦慎用或禁用。用藥期間需密切監(jiān)測(cè)生命體征和血糖情況。常用藥物有利托君，方法：100mg加于0.9%氯化鈉液500ml靜脈滴注，初始劑量為5滴/分，根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)節(jié)，每10分鐘增加5滴，最大量至35滴/分，待宮縮抑制后持續(xù)滴注12小時(shí)，停止靜脈滴注前30分鐘改為口服10mg,每4-6小時(shí)1次。用藥期間需密切觀察孕婦主訴及心率、血壓、宮縮變化，并限制靜脈輸液量（每日不超過(guò)2000ml),以防肺水腫。如患者心率>120次/分，七、治療

應(yīng)減滴數(shù);如心率>140次/分，應(yīng)停藥；如出現(xiàn)胸痛，應(yīng)立即停藥并行心電監(jiān)護(hù)。長(zhǎng)期用藥者應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀、血糖、肝功能和超聲心動(dòng)圖。硫酸鎂高濃度的鎂離子直接作用于子宮平滑肌細(xì)胞，拮抗鈣離子對(duì)子宮收縮活性，有較好的抑制子宮收縮的作用。常用方法為：25%硫酸鎂40/60ml加于5%葡萄糖液500ml中，以1-2g/h的劑量維持，每日總量不超過(guò)30g。用藥過(guò)程中必須監(jiān)測(cè)鎂離子濃度，密切注意呼吸、膝反射及尿量。如呼吸<16次/分，尿量<17ml/h、膝反射消失，應(yīng)立即停藥，并予以鈣劑拮抗。七、治療

阿托西班是一種縮宮素的類似物，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)子宮平滑肌細(xì)胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發(fā)的子宮收縮，其抗早產(chǎn)的效果與利托君相似，但其副作用少，在歐洲國(guó)家廣泛應(yīng)用。鈣通道阻滯劑是一類可選擇性減少慢通道鈣離子內(nèi)流、干擾細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度、抑制子宮收縮的藥物。常用藥物為硝苯地平，其抗早產(chǎn)作用比利托君更安全、更有效。用法：10mg口服，每6-8小時(shí)1次，應(yīng)密切注意孕婦心率及血壓變化。已用硫酸鎂者慎用，以防血壓急劇下降。七、治療

前列腺素合成酶抑制劑能抑制前列腺素合成酶，減少前列腺素合成或抑制前列腺素釋放，從而抑制宮縮。其可通過(guò)胎盤，大劑量長(zhǎng)期使用可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓；且有使腎血管收縮，抑制胎尿形成，使腎功能受損，羊水減少的嚴(yán)重副作用，故此藥僅在孕32周前短期（1周內(nèi)）選用。常用藥物為吲哚美辛。用藥過(guò)程中需密切監(jiān)測(cè)羊水量及胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管血流。七、治療（4）促胎肺成熟妊娠小于34周，一周內(nèi)有可能分娩的孕婦，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素促胎兒肺成熟。方法：地塞米松注射液6mg肌肉注射，每12小時(shí)一次，共4次或者12mg靜推，每2小時(shí)一次。（5）糾正羊水過(guò)少羊水池深度≦2cm，妊娠<35周，可行經(jīng)腹羊膜腔輸液，有助于胎肺發(fā)育，避免產(chǎn)程中臍帶受壓（CST顯示頻繁變異減速）。七、治療

2.終止妊娠（1）經(jīng)陰道分娩妊娠35周后，胎肺成熟，宮頸成熟，無(wú)禁忌癥可引產(chǎn)。（2）剖宮產(chǎn)胎頭高浮，胎位異常，宮頸不成熟，瘢痕子宮，胎肺成熟，明顯羊膜腔感染，伴有胎兒窘迫，抗感染同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，做好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。八、預(yù)防盡早治療下生殖道感染妊娠期應(yīng)及時(shí)治療滴蟲陰道炎、細(xì)菌性陰道病、宮頸沙眼衣原體感染、淋病奈氏菌感染等。加強(qiáng)圍產(chǎn)期衛(wèi)生宣教與指導(dǎo)妊娠晚期禁止性生活，避免突然腹壓增加。注意營(yíng)養(yǎng)均衡補(bǔ)充足量的維生素、鈣、鋅及銅等營(yíng)養(yǎng)素。治療宮頸內(nèi)口松弛宮頸內(nèi)口松弛者，妊娠14-18周行宮頸環(huán)扎術(shù)并臥床休息。九、護(hù)理