手術(shù)患者術(shù)中大出血評估及搶救策略

手術(shù)患者術(shù)中大出血評估及搶救策略副標(biāo)題前言術(shù)中大量出血直接關(guān)系患者的生命安全，對外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、輸血科醫(yī)生和護(hù)理人員都是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，而處理術(shù)中大量出血的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)、迅速治療、預(yù)測治療，因此做好術(shù)中大出血評估，對出血患者的臨床情況進(jìn)行分析，通過積極、有效地?fù)尵炔呗詫颊哌M(jìn)行處理，是臨床上值得推廣的搶救措施之一。大出血的概念一般認(rèn)為，大量出血的定義為患者在24小時(shí)內(nèi)損失了100%的循環(huán)血量或3小時(shí)內(nèi)損失了50%的循環(huán)血量及以上，出血速度達(dá)150ml/min或1.5ml/kg/min且超過20分鐘。大出血引起的生理功能紊亂◆循環(huán)不穩(wěn)定：血壓、心率；◆內(nèi)環(huán)境、代謝紊亂：酸中毒、乳酸升高；◆臟器功能影響：心、腦、腎；◆凝血障礙。大出血的處理關(guān)鍵◆早期發(fā)現(xiàn)；◆迅速止血；◆預(yù)測治療需要；◆各學(xué)科間積極有效的交流。大出血的治療目標(biāo)◆恢復(fù)和保持正常血容量；◆保證充分的組織氧合；◆恢復(fù)正常的凝血功能。大出血引起的凝血功能障礙機(jī)制◆凝血物質(zhì)的丟失；◆凝血物質(zhì)的消耗：組織損傷激活凝血功能使大量凝血因子及纖維蛋白原被消耗；◆稀釋性凝血障礙：用無細(xì)胞液和RBC替換一個(gè)循環(huán)血量后，血漿中凝血因子濃度會(huì)降至最初的37%。此情況下，纖維蛋白原是最先下降的，所以在排除了DIC等使纖維蛋白原下降的原因后，從纖維蛋白原濃度可以估計(jì)凝血障礙的嚴(yán)重程度大出血引起的凝血功能障礙機(jī)制◆低溫使酶反應(yīng)速度下降及血小板功能下降；◆酸中毒使凝血酶活性降低，內(nèi)外源性凝血反應(yīng)速度下降；◆組織低氧低灌注激活纖溶系統(tǒng)，引起纖溶亢進(jìn)。大出血引起的凝血功能障礙機(jī)制大出血引起的凝血功能障礙機(jī)制凝血功能監(jiān)測傳統(tǒng)的凝血功能監(jiān)測主要通過PT、APTT實(shí)現(xiàn)，目前更傾向于采用TEG（血栓彈力圖）。大出血引起的凝血功能障礙機(jī)制術(shù)前血液分離術(shù)前將一定量的全血分離成紅細(xì)胞PRP（富血小板血漿）分別保存，多用在心臟手術(shù)中，目的保留血小板的數(shù)量與功能；分離全血量：血容量的20%±根據(jù)Hb量決定，目標(biāo)為Hb10g/dl。自體血回收將術(shù)中出血肝素化后回收到收集器，再通過過濾、生理鹽水的洗滌，將纖維素、細(xì)胞碎屑、小顆粒凝聚物、骨質(zhì)、脂肪、游離Hb和肝素清除后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)。自體血回收優(yōu)點(diǎn)△降低異體輸血造成的疾病感染、免疫、輸血相關(guān)性肺損傷等風(fēng)險(xiǎn)；△減少使用庫存血；△與庫存血比較，自體血有較高的O2親和力、生理性的pH、較高的ATP和2，3-DPG。自體血回收禁忌癥①惡性腫瘤：惡性腫瘤患者的自體血放射治療，可有效去除腫瘤細(xì)胞。②污染：羊水、糞便、膽汁，通過過濾器可有效清除磷狀細(xì)胞和羊膜物質(zhì)，總的來說，在有禁忌證時(shí)采用自體輸血應(yīng)全面分析和充分考慮個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)/利益比。液體復(fù)蘇◆晶體液擴(kuò)容需要量大，需丟失血量的4倍；不可避免的會(huì)引起組織水腫?！裟z體液：代謝排除慢、影響腎功能及凝血功能、過敏?！艚贲厔轀p少晶體液輸注，提倡增加、早期開始成分血液制品的輸注，尤其是血漿及血小板。大輸血◆24

h內(nèi)輸入一個(gè)全身血容量，或◆24

h內(nèi)輸入>10u濃縮RBC，或◆1

h內(nèi)輸入>4u濃縮RBC并且出血未止住，或◆3

h內(nèi)輸入50%的全身血容量濃縮紅細(xì)胞◆輸注RBC可以顯著提高CaO2；◆RBC促進(jìn)凝血；◆輸RBC應(yīng)使Hb濃度高于6g/dl，但在心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)使Hb濃度高于8~10g/dl；◆一般RC的ABO和Rh血型須相同；◆推薦使用去白細(xì)胞RBC，因其可以減少組胺釋放和多器官功能不全綜合征的風(fēng)險(xiǎn)。血漿與血小板◆1

u血小板含PLT

250×109個(gè)；◆大出血6h內(nèi)輸注較高比例的FFP與血小板（≥1：1）可降低死亡率；◆目標(biāo)血小板濃度>50×109/L。纖維蛋白原輸注◆正常纖維蛋白濃度2~4g/L（200~400mg/dl）；◆研究表明纖維蛋白原濃度低于10mg/dl是引起大出血患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；◆非產(chǎn)科患者纖維蛋白濃度目標(biāo)>1.5g/L；◆60mg/kg的纖維蛋白原可提高體內(nèi)纖維蛋白原濃度1.0g/L。氨甲環(huán)酸抗纖溶機(jī)制：與纖溶酶上的賴氨酸不可逆性結(jié)合，阻滯纖溶酶原與組織纖溶酶原激活物及纖維蛋白原的結(jié)合，從而抑制纖溶酶原的激活。◆創(chuàng)傷性失血患者3h內(nèi)使用氨甲環(huán)酸可降低全因死亡；◆氨甲環(huán)酸使輸血量降低大約30%。用法①1000mgiv10min內(nèi)，后續(xù)1000mgivgtt8h，或；②15~30mg/kg。小結(jié)手術(shù)時(shí)大出血是手術(shù)治療比較常見的情況，麻醉醫(yī)生應(yīng)在手術(shù)前對患者進(jìn)行評估分析，積極準(zhǔn)備，對引發(fā)大出血原因進(jìn)行分析提出相應(yīng)的救治措施，加強(qiáng)對患者的監(jiān)測，建立有效的術(shù)中大出血救護(hù)路徑。小結(jié)因此，對于術(shù)中大量出血患者的救治目標(biāo)為：維持MAP60mmHg±，SBP80~100mmHg，HB7~9g/dl，INR<