麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應用

(麻醉性)鎮(zhèn)痛藥的臨床應用暨南大學藥學院藥理教研室

呂俊華教授Tel痛概述止痛方法和鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥在手術中的應用鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應用鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應用鎮(zhèn)痛藥在兒科患者中的應用鎮(zhèn)痛藥在老年人患者中的應用總結內

容概述疼痛是各種疾病狀態(tài)、創(chuàng)傷、手術過程和術后等所引起的使患者感受痛苦的一種病癥。疼痛對機體具有保護作用，但劇烈疼痛也可帶給病人極大痛苦，且常伴隨情緒、心血管、呼吸等異常，甚至休克。疼痛的部位和性質具有診斷意義。臨床常見的幾種疼痛急性疼痛，如急腹癥、尿路痙攣、膽絞痛、子宮內膜移位癥、外傷性疼痛等。疾病檢查、診斷和治療時引起的疼痛。慢性疼痛，如癌癥晚期疼痛、關節(jié)炎性疼痛、痛風、皮膚病、胃炎、腸炎等引起的疼痛。此外，除疾病本身引起的疼痛，常常伴隨著心理上的痛苦和恐懼，慢性疼痛可引起抑郁，加重疼痛和甚至有自殺傾向。Ⅰ止痛方法和鎮(zhèn)痛藥物1.痛覺傳導與藥物作用靶點2.麻醉止痛方法：1〕局部麻醉：普魯卡因、利多卡因、苯佐卡因、達克羅寧、布比卡因等。2〕全身麻醉：疼痛消失、短暫記憶缺失、神志喪失、感覺和自主神經反射活動阻斷以及骨骼肌松弛。吸入麻醉藥：揮發(fā)性液體〔乙醚、氟烷、恩氟醚、甲氧氟烷等〕或氣體〔氧化亞氮〕；靜脈麻醉：硫噴妥納等；誘導麻醉：先用全麻藥如硫噴妥鈉或氧化亞氮，再用乙醚等維持麻醉，使麻醉的誘導期縮短、平穩(wěn)，減少出現(xiàn)在誘導期的不良反響及麻醉意外。3〕神經安定鎮(zhèn)痛術〔neuroleptoanalgesia，NLA，復合鎮(zhèn)痛方法〕：常用氟哌利多〔droperidol〕和芬太尼〔fentanyl〕按50：1組成氟芬合劑(innovar，依諾伐)靜滴，使病人處于意識朦朧、痛覺消失，適用于外科小手術。4〕鎮(zhèn)痛性麻醉〔narcoticanesthesia〕：是NLA合用骨骼肌松弛藥進行復合麻醉的方法，其優(yōu)點是對心臟無抑制作用，對循環(huán)影響小，麻醉作用完全。5〕針刺止痛：足三里等。3.鎮(zhèn)痛藥物1〕麻醉性鎮(zhèn)痛藥〔成癮性鎮(zhèn)痛藥〕：作用CNS，選擇性地消除或緩解痛覺，減輕由疼痛引起的不愉快情緒，如恐懼、緊張、焦慮、不安等；阿片生物堿類〔嗎啡、可待因〕人工合成鎮(zhèn)痛藥[度冷丁、芬太尼家族(阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)、羥考酮、氫嗎啡酮、氫可酮等]具有鎮(zhèn)痛作用的其他藥〔曲馬哚、布桂嗪、延胡索乙素、羅通定、鹽酸曲馬多緩釋片--奇曼丁〕嗎啡的鎮(zhèn)痛機制麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床適應癥鎮(zhèn)痛：用于其他鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛，如嚴重創(chuàng)傷、燒傷、晚期癌癥、急性心肌梗死等所致疼痛。心源性哮喘〔左心衰竭引起〕止瀉：用阿片酊或復方樟腦酊臨床應用注意的問題診斷未明的劇痛嚴禁使用；連續(xù)反復應用易產生耐受和成癮；血壓過低者、顱內壓升高者禁用；過量易致呼吸抑制，甚至呼吸衰竭而發(fā)生死亡。2〕解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs)：是一類具有解熱、鎮(zhèn)痛，而且大多數(shù)還有抗炎、抗風濕作用的藥物?！?〕羧酸類乙酰化:阿司匹林非乙?；?水楊酸鈉，水楊酰胺二氟苯水楊酸difunisal〔2〕乙酸類:吲哚美辛，舒林酸sulindac,tolmetin〔3〕丙酸類:布絡芬，萘普生，非諾洛芬fenoprofen,酮布芬〔4〕吡唑酮類:保泰松，羥布宗〔5〕鄰氨基苯甲酸類:甲芬那酸、氯芬那酸〔6〕COX-2抑制劑:美洛昔康，尼美舒利，吡羅昔康和羅非考昔〔7〕苯胺類：對乙酰氨基酚〔撲熱息痛〕NSAIDs鎮(zhèn)痛機制組織損傷、炎癥緩激肽、組胺、5-HT

痛覺感受器痛覺

PG致痛、增敏COX-2花生稀酸NSAIDs?

部位：外周

程度：中等

適應證：慢性鈍痛COX-1解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的臨床適應癥可用于感冒發(fā)熱、頭痛、牙痛、神經痛、關節(jié)痛、肌肉痛等；急性風濕性關節(jié)炎和類風濕性關節(jié)炎，迅速鎮(zhèn)痛、消炎。首選藥；預防腦血栓及心肌堵塞，治療缺血性心臟病、腦缺血；血管成型術及旁路移植術等；預防結腸癌的發(fā)生。注意的問題：胃腸道刺激病癥；劑量過大引起出血；個別病人出現(xiàn)過敏以及瑞夷〔Reye〕綜合征〔阿司匹林〕。1〕抗抑郁藥：丙咪嗪、阿米替林、去甲替林等；2〕抗癲癇藥：卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等；3〕其它類：可樂定、安定類、東莨菪堿、氯苯尼酰胺等。3.輔助藥物Ⅱ鎮(zhèn)痛藥在手術中的應用

麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用范圍：術前用藥；復合麻醉〔麻醉誘導〕；術后鎮(zhèn)痛；其他疼痛。目的：消除緊張感，減輕疼痛，提高對痛覺的耐受力，便于手術和術后功能的恢復。1.鎮(zhèn)痛藥在麻醉誘導中的作用麻醉誘導：通過復合性麻醉，消除手術操作引起的一些不利于手術的反響，如消除喉鏡暴露聲門和氣管內插管引起的心腦血管反響。麻醉誘導所需要的血藥濃度大于術中麻醉維持所需的血藥濃度，并注意藥物的峰效時間：丙泊酚〔麻醉藥〕2.2分鐘芬太尼〔鎮(zhèn)痛藥〕3.6分鐘在兩藥峰效應時進行氣管插管，可減輕氣管插管時的應激反響。否那么，插管時可能出現(xiàn)血壓升高，插管后由于藥物峰效應的出現(xiàn)從而導致低血壓。瑞芬太尼〔remifentanil〕：1μg/kg可有效控制氣管插管引起的急性心血管反響，且插管后無血壓下降。減少誘導藥中丙泊酚和肌松劑的劑量，縮短誘導時間。丙泊酚(propofol)：靜脈全麻誘導藥、“全靜脈麻醉”的組成局部或麻醉輔助藥。麻醉效價是硫噴妥鈉的1.8倍。起效快，作用時間短，以2.5mg/kg靜脈注射時，起效時間為30-60秒，維持時間約10分鐘左右，蘇醒迅速。能抑制咽喉反射，有利于插管，較少發(fā)生喉痙攣。丙泊酚復合瑞芬太尼或芬太尼用于麻醉誘導的效果：瑞芬太尼組的誘導時間和丙泊酚的用量均比芬太尼組少。丙泊酚復合瑞芬太尼與阿芬太尼在沒有肌松劑的情況下插管條件：瑞芬太尼組插管條件優(yōu)于阿芬太尼組。臨床門診有些短小手術，如果氣管插管時不給予肌松藥，可以有效防止肌松剩余作用，術后自主呼吸恢復快，對于門診手術患者更有利。舒芬太尼與七氟醚用于無痛人流手術麻醉的比較麻醉方法

A組:七氟醚復合舒芬太尼B組:丙泊酚復合舒芬太尼

JClinAnesthesiol,September2009,Vol.25,No.92.鎮(zhèn)痛藥在麻醉維持中的作用

理想的麻醉狀態(tài)：在確?；颊呱w征穩(wěn)定前提下，保證意識消失、鎮(zhèn)痛完全、肌肉松弛以及自主神經反射抑制。

聯(lián)合用藥-平衡麻醉

催眠藥物：丙泊酚、咪唑安定等；麻醉性鎮(zhèn)痛藥：芬太尼、哌替啶等；骨骼肌松弛藥：琥珀酰膽堿，非去極化肌松藥維庫溴銨、羅庫溴銨等。

靜脈全麻藥合用：丙泊酚與咪唑安定產生明顯的協(xié)同作用〔低劑量合用—效應疊加〕。阿片類鎮(zhèn)痛藥之間合用，協(xié)同作用較弱。阿片類鎮(zhèn)痛藥與異氟醚和丙泊酚合用，可減少后者的用量。封頂效應〔celingeffect〕：阿片類鎮(zhèn)痛藥濃度升高至一定程度〔如芬太尼3~ng/ml〕時，其減少異氟醚或丙泊酚用藥量的能力降低。封頂效應提示:在聯(lián)合用藥時，如果芬太尼濃度低于3~4ng/ml時，可以通過增加鎮(zhèn)痛藥物或劑量來保證足夠的麻醉深度，反之，那么最好增加鎮(zhèn)靜催眠藥的劑量。丙泊酚與芬太尼聯(lián)合的最正確血藥濃度，輸注60min時：丙泊酚為3.42μg/ml芬太尼為1.26ng/ml停藥12.4min后清醒。丙泊酚為9μg/ml芬太尼為0.36ng/ml停藥17.8min后清醒。同樣當芬太尼濃度增加，而丙泊酚濃度降低時患者的蘇醒時間也會延長。丙泊酚與芬太尼

---從麻醉狀態(tài)到患者清醒，效應室丙泊酚濃度降低50％-55％，而芬太尼僅降低13％-20％。效應室丙泊酚濃度減低比芬太尼快，清醒的恢復主要取決于丙泊酚濃度的降低。

麻醉維持中如果需要臨時加深麻醉，以增加丙泊酚濃度為宜。表1丙泊酚靶控輸注與阿片類鎮(zhèn)痛藥連續(xù)靜脈輸注最正確配伍劑量推薦〔成人〕輸注計劃阿芬太尼血漿濃度50－95（90－130ng／ml）芬太尼血漿濃度50－95（1.l－1.6ng／ml）舒芬太尼血漿濃度50－95（0.14－0.2ng／ml）瑞芬太尼血漿濃度50－95（4.7－8ng／ml）誘導（30s）25-35μg／kg3μg／kg0.15－0.25μg／kgl.5－2μg／kg誘導后30min50-72μg／（kg·h）1.5-2.5μg／（kg·h）0.15-0.22μg／（kg·h）13-22μg／（kg·h）最多至麻醉后150min30-42μg／（kg·h）1.3-2μg／（kg·h）12－19μg／（kg·h）此后0.7－1.4μg／（kg·h）丙泊酚靶控輸注3.2－4.4μg／ml3.4－5.4μg／ml3.3－4.5μg／ml2.5－2.8μg／ml恢復期12－37min13－56min13－35min7－11min藥物切皮大手術小手術保留自主呼吸清醒鎮(zhèn)靜阿芬太尼（ng／ml）200-300250-450100-300＜200-250--50-100芬太尼（ng／ml）3-64-82-5＜l-2--1-2舒芬太尼（ng／ml）1-32-51-3＜0.2--0.02-0.2瑞芬太尼（ng／ml）4-84-82-4＜l-3--1-2丙泊酚（μg／ml）2-62.5-7.52-60.8-1.8l.0-3.0表2成人外科手術時所需麻醉藥的血漿濃度提前預防性地改變靶濃度來對抗傷害性刺激，比傷害性刺激后機體出現(xiàn)反響時再處理

要平穩(wěn)得多，對機體的干擾和影響也小得多。芬太尼類藥物對心血管系統(tǒng)

和呼吸的影響瑞芬太尼、阿芬太尼比舒芬太尼和芬太尼更易引起血壓下降和心動過緩，但芬太尼家族的藥物對心血管的影響較其他阿片類鎮(zhèn)痛藥小，成為心血管麻醉中的主要藥物。芬太尼抑制呼吸的時間比等效嗎啡或哌替啶要短，恢復的時間也短。芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼等均可以引起呼吸抑制延遲。其中舒芬太尼平安系數(shù)最高，鎮(zhèn)痛作用強于芬太尼，是復合麻醉和心血管麻醉中的主要用藥。瑞芬太尼特點：1〕藥物很少在體內蓄積，適用于分次或持續(xù)靜脈輸注多種給藥方式，應用方便。2〕靜脈持續(xù)輸注停藥后很快清醒，呼吸恢復也較芬太尼快。3〕瑞芬太尼切皮、縫皮反響比芬太尼顯著減少，異氟醚吸入需量少，氣管拔管時間早。4〕瑞芬太尼和丙泊酚或異氟醚、七氟醚、地氟醚等吸入麻醉藥合用，這種聯(lián)合用藥拔管時間縮短、平安性高，可獲得更迅速的術畢清醒。3.鎮(zhèn)痛藥在靶控輸注中的應用

靶控輸注〔target-controlledinfusion，TCI〕是指靜脈麻醉藥時，以藥代動力學和藥效動力學原理為根底，通過調節(jié)目標或靶位〔血漿或效應室〕的藥物濃度，控制或維持適當?shù)穆樽砩疃龋瑵M足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法。TCI用于鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢：①快速到達鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度。②使用t1/2KeO〔血漿和效應室藥物濃度達平衡的速率常數(shù)〕小的藥物，確保鎮(zhèn)痛效應快速出現(xiàn)。③使用短效藥物以防止累積，同時通過維持靶濃度以確保長時間鎮(zhèn)痛。④能夠快速改變鎮(zhèn)痛所需的血藥濃度。用于較大腹部外科手術TCI時，阿芬太尼的止痛效果好于舒芬太尼；瑞芬太尼是最理想的連續(xù)輸注阿片類藥物，目前已有TCI系統(tǒng)應用于臨床麻醉。阿片類藥持續(xù)輸注較間斷給藥的優(yōu)點：①總用藥量減少；②血流動力學穩(wěn)定；③減少不良反響；④意識恢復迅速。Ⅲ鎮(zhèn)痛藥在急性疼痛中的應用

新近產生并持續(xù)時間較短的疼痛，見于術后疼痛，創(chuàng)傷后疼痛，分娩痛，心絞痛、膽絞痛、腎絞痛等內臟痛，骨折痛，牙痛等。其中手術后〔重點介紹〕和創(chuàng)傷后疼痛是臨床最常見的急性疼痛。急性疼痛的處理：①明確診斷，并盡可能去除病因；②提高痛閾；③減慢神經傳導速度，如處理某些與傳導疼痛有關的神經介質；④減弱或消除疼痛刺激對疼痛感受器的作用。1.急性疼痛〔acutepain〕2.急性疼痛強度評估數(shù)字分級法〔Numericratingscale，NRS〕：0：無痛；l－3：輕度疼痛；4－6：中度疼痛；7－10：重度疼痛。根據(jù)主訴疼痛的程度分級法〔Verbalratingscale，VRS〕：0級：無痛。I級〔輕度〕：雖有疼痛，但可忍受，可不服用或僅臨時少量服用鎮(zhèn)痛藥物，并能正常生活，睡眠不受干擾。II級〔中度〕：疼痛難以耐受，要求使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到干擾。III級〔重度〕：疼痛完全無法耐受，需要使用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠嚴重受到干擾，可伴有自主神經功能紊亂或被動體位。

視覺模擬法〔Visualanaloguescale／score，VAS〕Wong-Baker臉疼痛強度評分目的：消除生理性和病理性疼痛，抑制和逆轉傳入神經沖動引起的中樞神經元興奮性的改變，即抑制外周敏化〔痛覺過敏〕和中樞敏化效應。3.術后鎮(zhèn)痛術后鎮(zhèn)痛給藥方法：口服給藥肌內給藥靜脈給藥椎管內給藥病人自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕給藥其它途徑：貼劑和黏膜給藥常用的鎮(zhèn)痛藥

阿片類鎮(zhèn)痛藥：注射劑：嗎啡、度冷丁等；口服制劑：硫酸嗎啡控釋片(美施康定)、磷酸可待因。特點：鎮(zhèn)痛作用強〔嗎啡，10mg/次〕，可產生欣快感，提高對痛的耐受及感受欣快，處于“痛而不苦”的狀態(tài)；對各種疼痛〔急、慢性〕有效。非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕：藥物：阿司匹林、COX-2抑制藥：尼美舒利、羅非昔布〔萬絡，＞25mg／天〕等。特點：中度慢性鈍痛〔炎性〕有效，而對急性銳痛和劇痛〔嚴重創(chuàng)傷性劇痛內臟平滑肌絞痛〕無效；無欣快感和成癮性〔非處方藥〕；不抑制呼吸。1〕口服給藥〔1〕適用于輕度疼痛，如局部小手術或門診手術的患者；〔2〕不宜單獨用于術后中、重度急性疼痛的治療；〔3〕與其他給藥方式聯(lián)合應用，以獲得協(xié)同的鎮(zhèn)痛效果；〔4〕口服鎮(zhèn)痛藥物多為復方制劑，由兩種甚至多種藥物組成，提高了鎮(zhèn)痛的效果，并且減少了藥物的不良反響。2〕肌內注射肌內注射給藥的優(yōu)勢在于起效快、能迅速到達峰作用。但缺點在于效果和起效時間不可預見，注射部位疼痛，并易引起呼吸抑制等嚴重不良反響。嗎啡〔10mg/kg〕或哌替啶〔100mg/kg〕既能減輕疼痛的感受，又能緩解疼痛引起的情緒反響，可減輕焦慮情緒。3〕靜脈注射給藥方法：單次靜注〔負荷劑量〕+持續(xù)靜注藥物：嗎啡、哌替啶〔代謝產物去甲哌替啶可興奮CNS〕、芬太尼、曲馬多、丁丙諾非、氫嗎啡酮、酮洛酸等。丁丙諾非：局部阿片受體沖動藥〔拮抗其他阿片受體沖動藥〕，對其過量的呼吸抑制納洛酮拮抗效果較差。酮洛酸為NSAIDs，不良反響明顯，使用不能超過5天。靜注阿片類一旦過量，引起呼吸抑制，可用納洛酮拮抗〔iv0.4mg〕。4〕椎管內給藥〔硬膜外間隙或蛛網膜下腔〕藥物：

局麻藥物：利多卡因、布比卡因或羅哌卡因等；阿片類鎮(zhèn)痛藥物：

嗎啡--單次給藥，劑量為1.5-2mg／次；芬太尼--起效時間為4～5分鐘，峰作用時間在20min；氯胺酮：劑量30mg，鎮(zhèn)痛持續(xù)1.5-5.5h；可樂定：對阿片類鎮(zhèn)痛藥耐受的患者同樣有效；曲馬多：劑量是50-100mg，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間平均11hr。具有耐藥性低、無呼吸抑制的作用?！?〕優(yōu)勢：作用確切、不良反響少；利于改善肺功能；減少心肌缺血發(fā)生；促進腸道排氣，縮短住院時間；利于下肢血管手術后移植組織的存活；加速關節(jié)手術后的恢復，可以早期進行功能鍛煉。〔2〕適應癥：胸部或腹部手術后、下肢手術后需要早期肢體活動、下肢血管手術需要阻滯交感神經，并特別適用于心功能或肺功能不良的患者。

硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢、適應證和禁忌證〔3〕禁用于患者拒絕接受、凝血疾病、目前正在或準備接受低分子肝素〔LM-WH〕治療、存在菌血癥、穿刺部位局部感染、存在脊柱疾患的患者〔相對禁忌證〕。硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌證硬膜外鎮(zhèn)痛常見的不良反響〔1〕阿片類鎮(zhèn)痛藥可以引起瘙癢、鎮(zhèn)靜、眩暈和尿潴留；〔2〕局麻藥可以引起低血壓、輕微感覺改變、尿潴留〔接受硬膜外鎮(zhèn)痛的患者常需留置尿管〕等。抗凝治療患者與硬膜外鎮(zhèn)痛〔1〕拔出硬膜外導管后硬膜外腔出血的發(fā)生率為0.01％－0.1％，盡管較低，但仍需十分謹慎?！?〕停止普通肝素治療2-4h后拔出導管，并在導管拔出后1h內不再接受普通肝素治療?！?〕使用低分子肝素〔Lowmolecalarweightheparin，LMWH〕治療的患者應該在停藥至少12h后拔出硬膜外導管，并且在拔出后2h之內不再使用LMWH。5〕病人自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕PCA的優(yōu)點：〔1〕當阿片類鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度小于MEAC時，患者即可自行給藥進行鎮(zhèn)痛?！?〕按照自己的需要，少量、頻繁給藥?！?〕PCA克服傳統(tǒng)給藥方法的劑量大、次數(shù)少，減少了血藥濃度的波動及不良反響?！?〕防止意識不清的患者用藥過量，比較平安。〔5〕采用靜脈PCA〔PCIA〕泵和硬膜外PCA〔PCEA〕泵。注意:PCA止痛具有很多優(yōu)點，但并非任何疼痛和任何病人都可以選用。靜脈PCA常用藥物的選擇理想的PCA鎮(zhèn)痛藥應具有起效快，作用時間中等的特點且不應引起惡心、嘔吐、呼吸抑制或影響胃腸運動。

表3臨床成人常用PCIA藥物參考方案〔體重按50kg計算〕藥物濃度（mg／ml）單次劑量（mg）鎖定時間（min）嗎啡1－20.5－2.55－10芬太尼0.010.01－0.023－10阿芬太尼（短）0.10.1－0.25－8舒芬太尼（中）0.0020.001－0.0025－8丁丙諾啡0.030.03－0.18－20美沙酮10.5－2.58－20硬膜外PCA常用藥物的選擇〔1〕PCEA適用于胸部、腹部及下肢手術術后疼痛的治療；〔2〕局部麻醉藥與阿片類鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合應用；〔3〕PCEA用藥量小，鎮(zhèn)痛效果可靠，持續(xù)時間長久，但作用范圍相對??；〔4〕局麻藥羅哌卡因使用平安，毒性較低，別離阻滯效應明顯，有利于患者術后早期活動，用于PCEA濃度多項選擇用0.l％-0.3％。6〕其它給藥途徑皮膚給藥系統(tǒng)〔Trans-demaltherapeuticsystem，TTS〕：芬太尼貼劑---適用于慢性疼痛，尤其是癌性疼痛的治療，也可以用于緩解術后疼痛。不良反響仍是惡心、嘔吐，還包括尿潴留、皮膚瘙癢等。口腔黏膜、鼻腔黏膜給藥：藥物經黏膜吸收直接進入血液循環(huán)，提高了生物利用度，尤其適用于嗎啡。Ⅳ鎮(zhèn)痛藥在慢性疼痛中的應用

1.鎮(zhèn)痛藥在癌性疼痛中的應用癌性疼痛是指癌癥、癌癥相關性病變及抗癌治療所致的疼痛。WHO組織將癌癥患者的疼痛分為四類：腫瘤侵犯所致的疼痛〔約占80％〕抗腫瘤治療所致的疼痛〔約占10％〕與腫瘤相關的疼痛〔約占8％〕非腫瘤因素如治療所致的疼痛〔約占8％〕。WHO組織呼吁2000年消除癌痛。癌痛的特點：〔1〕癌癥晚期----劇痛〔實質瘤〕；〔2〕心理恐懼、抑郁、對疼痛刺激高度敏感；〔3〕機體各系統(tǒng)功能低下，抵抗力極低〔免疫力〕；〔4〕對藥物的轉化能力下降。癌性疼痛緩解程度分級：完全緩解〔CR〕：治療后完全無痛。局部緩解〔PR〕：疼痛明顯減輕，睡眠不受干擾，能正常生活。輕度緩解〔NC〕：疼痛有所緩解，仍需加強鎮(zhèn)痛，睡眠仍受干擾。無效〔PD〕：與治療前比較無減輕。藥物鎮(zhèn)痛治療的根本原那么〔1〕首選無創(chuàng)途徑給藥；〔2〕按階梯用藥；〔3〕按時用藥；〔4〕個體化給藥；〔5〕注意具體細節(jié)。止痛途徑：改善痛源、提高中樞的痛閾、阻斷痛覺在中樞神經系統(tǒng)中的傳遞到達止痛效果。三階梯止痛法：根據(jù)患者疼痛程度不同，分別使用不同等級止痛藥物，廣泛應用于治療各類慢性疼痛。根據(jù)患者疼痛的輕、中、重不同程度給予不同藥物。輕度疼痛：非甾類抗炎藥止痛藥---撲熱息痛、阿司匹林、雙氯芬酸鹽、布洛芬、芬必得、消炎痛、意施丁等。中度疼痛：弱阿片類止痛藥---可待因、強痛定、曲馬多、奇曼丁、可待因控釋片等。重度疼痛：阿片類止痛藥---嗎啡片、美菲康、美施康定等。輔助藥物：〔1〕皮質類固醇激素--地塞米松和強的松，可以減輕周圍神經水腫和腫瘤壓迫引起的疼痛；〔2〕抗抑郁藥---阿米替林、多慮平、百憂解，可以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改善心情；〔3〕抗驚厥藥---卡馬西平、苯妥英鈉，可治療撕裂性及燒灼樣痛和放化療后疼痛；〔4〕羥嗪類抗組胺藥，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、止吐作用；〔5〕α2-腎上腺素受體沖動劑---可樂定，口服用藥或經硬膜外途徑給藥，可有效控制癌性疼痛，尤其是神經病理性疼痛；〔6〕其他輔助用藥：安定類藥物、布洛芬類藥物可解除橫紋肌的痙攣；東良菪堿或氯苯尼酰胺可抑制腸痙攣；抗生素能減輕繼發(fā)感染的疼痛。非甾體抗炎藥+-輔助藥物弱阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物強阿片類藥+-非甾體抗炎藥+-輔助藥物

Ⅰ疼痛

疼痛未控制Ⅱ中度疼痛

疼痛未控制Ⅲ重度持續(xù)疼痛疼痛被控制三階梯給藥藥物選擇與給藥方法非甾體類抗炎藥〔NSAIDs〕：〔1〕對輕度疼痛，尤其對骨及軟組織疼痛治療效果肯定，同時對骨膜受腫瘤機械性牽拉、肌肉或皮下等軟組織受壓或胸膜、腹膜受壓產生的疼痛也有效，作為合并用藥增強阿片類鎮(zhèn)痛藥作用?！?〕COX-2選擇性藥：塞米昔布等胃腸道副反響小，但會引起嚴重的心血管不良反響。〔3〕可待因或羥考酮與對乙酰氨基酚及其他非甾體類抗炎藥的復方制劑協(xié)同作用鎮(zhèn)痛效果好。〔4〕NSAIDs類潛在的嚴重不良反響多，注意劑量。阿片類鎮(zhèn)痛藥1〕藥物特點：〔1〕種類多，劑型多，無封頂效應；〔2〕個體差異大，注意年齡、性別、全身情況、癌癥類型及疼痛嚴重程度和廣泛程度，應由小劑量開始，逐漸增加劑量；〔3〕易產生耐藥性和依賴性--突然停藥產生戒斷病癥；〔4〕應用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療癌性疼痛，產生心理依賴者非常罕見。2〕給藥途徑：〔1〕以無創(chuàng)為主，可以選擇口服、透皮貼劑等；〔2〕直腸和皮下給藥，口服嗎啡與直腸應用嗎啡的相對效能比是1：1；〔3〕此種情況不采用皮下注射：全身水腫，因皮下給藥產生紅斑、潰瘍或無菌性膿腫，凝血功能障礙，外周循環(huán)極差；此種情況可采用靜脈給藥；〔4〕靜脈給藥，口服嗎啡與靜脈應用嗎啡的相對效能比是1：3；〔5〕以上途徑給藥在80％的患者中可以有效控制癌性疼痛。3〕阿片類鎮(zhèn)痛藥個體劑量滴定和維持〔1〕根據(jù)疼痛強度應按時、按需增加劑量；〔2〕24h阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量穩(wěn)定時，可將短效阿片類鎮(zhèn)痛藥更換為緩釋阿片類鎮(zhèn)痛藥，控制慢性持續(xù)性疼痛；〔3〕應用緩釋阿片類期間出現(xiàn)爆發(fā)痛〔疼痛急性發(fā)作，與活動、體位相關的疼痛和劑量末期的疼痛〕時，使用補救劑量的短效阿片類鎮(zhèn)痛藥〔補救劑量為：每小時可使用前24h口服量的10％-20％〕；〔4〕如患者給藥間隔末期也不能緩解疼痛時，可增加緩釋阿片類藥物劑量〔約在5個半衰期內到達平衡〕；〔5〕如出現(xiàn)不良反響，將劑量下調25％或重新滴定。4〕阿片類鎮(zhèn)痛藥的減量或停用：應采用逐漸減量法，即先減量30％，2天后再減少25％，直到每天劑量相當于口服30mg嗎啡的藥量，繼續(xù)服用2天后即可停藥。骨轉移疼痛的藥物治療1〕骨轉移性癌性疼痛的臨床特征〔1〕骨轉移性癌性疼痛一般較劇烈，呈間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛，日漸加重。此類疼痛尤其以夜間較重為特征，使患者在臨睡前產生恐懼和顧慮?！?〕骨轉移癌局部疼痛表現(xiàn)從鈍痛到深部難以忍受的劇痛?！?〕單用阿片類藥控制骨轉移疼痛療效較弱，配合：非甾體類抗炎藥、放射治療、雙磷酸鹽類藥及固定術等綜合治療，即獲得鎮(zhèn)痛效果，又能降低病理性骨折等并發(fā)癥。2〕骨轉移性癌性疼痛的藥物治療【非甾體類抗炎藥】對于單純的骨轉移性癌性疼痛，給予大劑量的非甾體類抗炎藥，抑制骨組織內的前列腺素合成，常能獲得療效?！景⑵愭?zhèn)痛藥】該類藥物對骨轉移性癌性疼痛有一定的作用，對于一些較輕的患者可以到達完全鎮(zhèn)痛。但是，單獨應用阿片類鎮(zhèn)痛藥，常不能獲得滿意的治療效果，這在治療骨轉移性癌性疼痛時應特別注意。

癌癥患者的急性疼痛處理急性疼痛：典型的急性疼痛〔持續(xù)時間短，自限性〕和慢性癌性疼痛急性加重〔活動時疼痛和爆發(fā)痛〕。治療原那么：〔1〕確定引起疼痛的原因〔骨折、血栓、感染、脊髓壓迫、內臟梗阻等〕進行治療；〔2〕給予理療和社會心理治療；〔3〕難以控制的患者可選擇有創(chuàng)治療〔硬膜外阿片類鎮(zhèn)痛藥、神經阻滯等〕。治療爆發(fā)性疼痛〔1〕必須用速效阿片類鎮(zhèn)痛藥；〔2〕如需要頻繁給予嗎啡止痛，提示需要調整根底阿片類用量；〔3〕在快速滴定的情況下，也可選擇其他給藥途徑，如皮下注射；〔4〕在極度疼痛情況下，可能需要PCA；〔5〕阿片類+NSAIDs----協(xié)同鎮(zhèn)痛效果好；〔6〕輔助三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥。2.鎮(zhèn)痛藥在非癌性疼痛中的應用

問題：1.非癌性疼痛的止痛是否需要應用阿片類藥物？是否會出現(xiàn)藥物濫用和成癮性？2.非癌性疼痛應用阿片類的適應癥！選用何種藥物為好？答案：1.長效阿片類較少產生較高的血漿峰濃度，可減少患者覓藥的中樞機制，較少藥物濫用。2.阿片類用于慢性非癌性疼痛發(fā)生藥物濫用的概率約為0.03％-5％。3.長效阿片類鎮(zhèn)痛藥可提供有效的鎮(zhèn)痛，改善心理和生理功能。阿片類在慢性非癌性疼痛治療中的本卷須知〔1〕禁忌證〔藥物濫用史、嚴重性格障礙和不良的家庭環(huán)境〕；〔2〕首診醫(yī)生應對疼痛患者的用藥處方負責及患者使用的知情權〔3〕掌握按時給藥和終止給藥的原那么；采用綜合治療的方法〔配合康復治療〕；〔4〕患者疼痛加劇時，可給予臨時補救用藥，以滿足緩解疼痛的需要；

〔5〕患者每周就醫(yī)一次，調整處方，治療穩(wěn)定后，可以減少就醫(yī)次數(shù)；注意患者是否有囤積藥物、同時找其他醫(yī)生開藥、用藥量劇增或其他異常行為，防止藥物濫用的發(fā)生；〔6〕評估用藥的指標：①舒適程度〔鎮(zhèn)痛效果VAS評分〕；②與阿片類鎮(zhèn)痛藥相關的不良反響；③功能狀態(tài)〔身體和精神〕；④是否存在與藥物有關的異常行為。〔7〕建立治療病歷，記錄治療不同時期的鎮(zhèn)痛效果、功能狀態(tài)、不良反響及異常行為。〔8〕非癌性疼痛患者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥時應填寫知情同意書。

幾種常見慢性非癌性疼痛的治療

1〕骨關節(jié)痛的治療【引起骨關節(jié)痛的主要原因】骨性關節(jié)炎〔Osteoarthritis，OA〕：為局部關節(jié)的退行性病變，以滑膜關節(jié)的關節(jié)軟骨的進行性損害為特征。類風濕性關節(jié)炎〔Rheumatoidarthritis，RA〕：是一種病因不明的慢性全身性疾病，以周圍關節(jié)滑膜的持續(xù)性炎癥為特征。痛風〔Gout〕：為尿酸在關節(jié)組織內沉積而引起的一種炎癥性關節(jié)炎?！竟顷P節(jié)疼痛的藥物治療原那么】〔1〕恢復或保持關節(jié)功能。對于RA和痛風患者，控制炎癥，使用NSAIDs、糖皮質激素、秋水仙堿、別嘌呤醇及慢作用藥〔免疫抑制劑氨甲蝶呤〕；〔2〕對患者的疼痛情況和功能做綜合性評價；〔3〕中至重度關節(jié)炎疼痛，給予：對乙酰氨基酚---COX-2抑制藥---非選擇性NSAIDs，并應用治療胃腸道反響的藥物；〔4〕上述治療效果差者，建議用阿片類鎮(zhèn)痛藥治療?！?〕藥物治療無效、功能嚴重受限無法活動，且無手術禁忌證，可考慮手術治療。建議在產生畸形和肌肉功能嚴重退化前進行手術治療。2〕慢性腰背痛的治療【腰背痛的類型】①非根性疼痛：又稱為機械性、假根性、非特異性腰背痛，是最常見的腰背痛類型。②根性疼痛：疼痛沿神經〔通常為坐骨神經〕走行放射。往往與某一周圍神經根受到壓迫有關，可以是骨性壓迫，也可以是癌性壓迫或浸潤。多為刺痛，大多伴有感覺障礙。③牽涉痛：內臟和脊髓疾病引起腰背部相應部位的牽涉痛，如漿膜炎、腎孟腎炎、骨質疏松和骨髓炎?！狙惩吹闹委熌繕撕驮敲础磕繕耍撼跏贾委熌繕?---區(qū)分根性和非根性疼痛，重視腰背痛慢性化的危險因素；繼續(xù)治療目標---減輕疼痛；重建或改善功能；預防疼痛慢性化；阻斷疼痛-痙攣-不良姿勢-疼痛的惡性循環(huán)，防止因此導致患者的過早退休和殘疾。原那么：按疼痛的強度選擇使用鎮(zhèn)痛藥；根據(jù)WHO三階梯選擇鎮(zhèn)痛藥、輔助用藥。疼痛＜1周：非甾體類抗炎藥、局麻藥〔如羅哌卡因、丁哌卡因〕、糖皮質激素、局麻藥+糖皮質激素；疼痛1周-3個月：非甾體類抗炎藥、阿片類〔芬太尼透皮貼劑〕、局麻藥〔如羅哌卡因、了哌卡因〕；疼痛＞3個月：阿片類〔芬太尼透皮貼劑〕、抗抑郁藥、局麻藥〔如羅哌卡因、丁哌卡因〕、非甾體類抗炎藥。3〕帶狀皰疹后遺神經痛的治療〔PostherPeticneuralgia，PHN〕由帶狀皰疹病毒引起，以群集小水皰沿神經走向單側分布，伴明顯神經痛，多見于成人。后遺神經痛是指帶狀皰疹的皮損已完全治愈，但仍有持續(xù)性、劇烈的、非常頑固的難治性疼痛，持續(xù)1-3個月，多數(shù)在12個月內疼痛緩解。其所產生的慢性疼痛常常對患者的工作和生活產生嚴重影響，某些患者可遷延數(shù)年。控制疼痛需要長期用藥。【藥物治療建議】抗病毒藥：例如阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋等，連續(xù)應用2-4周疼痛可緩解。局部藥物治療：利多卡因貼劑、阿司匹林的乙醚乳劑和辣椒素是有效緩解疼痛的局部治療方法?？挂钟羲帲喊⒚滋媪只蛉ゼ滋媪?0-25mg，根據(jù)患者的治療反響和不良反響情況每5-7天增加一次劑量?？贵@厥藥物：卡馬西平100mg口服，3次／天，或加巴噴丁。阿片類藥物：嗎啡和羥考酮、芬太尼透皮貼劑和美沙酮。NMDA〔N-甲基-D-天門冬氨酸〕受體拮抗劑：右美沙酚不良反響較大，限制其應用。Ⅴ.

麻醉性鎮(zhèn)痛藥在兒科患者中的應用1.小兒的生理及藥理學特點1.1新生兒的痛覺感受特點：

新生兒已有傳導痛覺的神經末梢，外周神經與脊髓背角有交通支，中樞神經系髓鞘已發(fā)育完全。胎兒及新生兒大腦皮層已有功能，發(fā)育中的胎兒脊髓后角細胞已含有P物質、降鈣素基因相關肽、生長抑素等與痛覺傳遞有關的遞質。同時也存在β內啡肽，嬰兒存在精細的感覺通路和皮質內聯(lián)系。新生兒對疼痛的刺激有生理及生化反響?，F(xiàn)已確認新生兒能感知疼痛，對傷害性刺激有應激反響，故新生兒應和成人一樣須給予必要的鎮(zhèn)痛。1.2新生兒肝、腎功能特點：新生兒肝臟發(fā)育不成熟，缺乏某些酶類，與藥物代謝有關的酶系統(tǒng)雖已存在，但藥物的酶誘導作用缺乏，隨著年齡的增長，肝血流增加，酶系統(tǒng)發(fā)育完全，肝臟藥物代謝的能力迅速增加。新生兒腎小球濾過率低，影響藥物的排泄，隨年齡的增長，腎小球濾過率增高，至2歲時腎功能已達成人水平。1.3小兒對藥物反響的特點：新生兒對藥物的反響與許多因素有關，包括身體的組成〔脂肪、肌肉、水含量〕、蛋白結合、體溫、心排血量的分布。新生兒體液總量、細胞外液量和血容量與體重之比大于成人，應用水溶性藥物時由于分布容積較大，故新生兒按體重給藥時需較大劑量以達所需血藥濃度。

小兒體內脂肪及肌肉含量隨年齡增長而增加，新生兒及嬰兒脂肪及肌肉相對較少，應用依靠再分布至脂肪而終止其作用的藥物時，臨床作用時間較長；故應用再分布至肌肉的藥物如芬太尼時，其臨床作用時間也延長。新生兒出生時，血腦脊液屏障發(fā)育不完全，故許多藥物在腦內的濃度比成人高。肝臟是藥物代謝的主要器官，藥物代謝的速率取決于肝臟的大小和肝微粒體酶系統(tǒng)的代謝能力。肝臟的大小與體重呈比例，從出生到成年逐漸減小。藥物代謝大局部經兩個主要途徑：降解反響〔氧化、復原及水解〕合成反響〔結合〕降解反響主要在肝微粒體酶系統(tǒng)進行。新生兒體內與藥物代謝有關的酶系統(tǒng)發(fā)育不全，氧化藥物能力最差，而水解藥物能力與成人相仿。新生兒肝臟重量占體重的4％〔成人肝臟占體重的2％〕，但酶系統(tǒng)未發(fā)育完全，故藥物血漿半衰期較長，至嬰兒及兒童，肝臟仍占體重的4％，但酶系統(tǒng)已發(fā)育成熟，故藥物的血漿半衰期較短。

新生兒血液及血漿酶活力及血漿蛋白低，血漿酶活力隨年齡的增長而增長，并與血漿蛋白的增加一致，1歲時達成人值。各類藥物與血漿蛋白結合量在新生兒、嬰兒與成人是不同的。

1.4嚴格把握小兒用藥劑量

準確計算服用劑量

2歲以下：劑量=[年齡(月數(shù))×成人量]/150

2～4歲：1／6成人量

4～8歲：1／4～1／3成人量

8～12歲：1／2成人量

12～15歲：3／5成人量

2.小兒急性疼痛的藥物治療兒童遭受器質性或全身性疾病引起多種類型的急性疼痛，疼痛受疾病的嚴重程度、患兒的反響、家庭結構以及父母和醫(yī)護人員的關系的影響。其中操作痛和術后疼痛是主要的兒童疼痛類型。2.1醫(yī)療操作相關疼痛的藥物治療臨床操作〔如靜脈輸液、骨髓活檢、腰穿、傷口護理等〕常引起比較短暫的疼痛，需適當?shù)劓?zhèn)靜或鎮(zhèn)痛。局部止痛給藥：利多卡因乳膏〔EMLA〕(1)油／水乳化膠，是利多卡因和丙胺卡因以1:1互混于油相里。(2)皮膚操作前，在皮膚外表涂上一層厚厚的乳膏，上蓋一密封的敷料，用量大約為1.5g／10cm2，涂藥時間至少1小時，最長5小時。(3)EMLA不能用于開放性傷口，禁用于對酰胺類局部麻醉藥過敏者及先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患者。全身止痛用藥：在適當?shù)谋O(jiān)護下進行，根據(jù)操作的類型選擇藥物。(1)常用的藥物包括水合氯醛、咪達唑侖、苯巴比妥、異丙酚、氯胺酮等。(2)氯胺酮是苯環(huán)己哌啶衍生物，它能作用于大腦的聯(lián)絡系統(tǒng)，抑制丘腦的新皮質系統(tǒng)，激活邊緣系統(tǒng)，導致活動不能、失憶、鎮(zhèn)痛及意識與周圍環(huán)境的別離。(3)氯胺酮常見不良反響是眼球震顫、目光呆滯，流誕較嚴重，可能會危及呼吸道的平安，因此常與阿托品合用。(4)口服氯胺酮4-6mg／kg，10-15分鐘后即可使小兒保持安靜。(5)靜脈給予氯胺酮1-2mg／kg，可使絕大多數(shù)患兒進入麻醉狀態(tài)，而較小劑量如0.25-0.5mg／kg可引起鎮(zhèn)靜。2.2小兒術后疼痛的藥物治療小兒術后鎮(zhèn)痛的方式包括：局部浸潤麻醉、口服給藥、直腸給藥、皮下給藥、靜脈給藥、自控鎮(zhèn)痛〔PCA〕，較少使用連續(xù)硬膜外麻醉和區(qū)域阻滯。常用藥物包括：對乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥〔NSAIDs〕、阿片類藥及局部麻醉藥。止痛原那么：小手術術后疼痛較輕，使用非阿片類藥物即可；大手術后的鎮(zhèn)痛可先靜脈或椎管內使用阿片類藥物，待可以口服后再改為口服用藥?！?〕對乙酸氨基酚〔撲熱息痛〕及非甾體抗炎藥均為環(huán)氧化酶和前列腺素的抑制劑，口服或直腸給藥可用于治療輕到中度的疼痛，或作為阿片類藥物及區(qū)域鎮(zhèn)痛的輔助用藥。該類藥物不引起呼吸抑制，因此用于小兒的術后鎮(zhèn)痛有一定的優(yōu)勢。對乙酰氨基酚不良反響較少，而NSAIDs潛在不良反響較多。對乙酸氨基酚的國外用藥劑量參考Deutsches?rzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22對乙酰氨基酚：治療小兒疼痛最常使用的鎮(zhèn)痛藥之一，它主要作用于中樞，抗炎作用較弱，很少出現(xiàn)胃腸道、腎臟及抑制血小板功能等不良反響。該藥有片劑、膠囊、栓劑、針劑和糖漿等多種劑型，還存在于很多復方制劑中。對乙酰氨基酚治療輕度疼痛劑量為10-15mg／kg，1次/4小時，每天最大劑量不超過

100mg／kg。治療小兒急性疼痛可以單次口服或直腸給藥，劑量為30-40mg／kg。直腸給藥無肝臟首過效應，起效較快，但偶有藥物吸收前就被排出的情況。NSAIDs類藥物：不通過血腦屏障，主要在外周發(fā)揮作用。其不良反響包括：胃炎、消化道出血、腎功能損傷及血小板功能異常。阿司匹林：可能引起Reye綜合征，因此不用于小兒的鎮(zhèn)痛。布洛芬：應用較普遍，它有很多劑型，特別適用于小兒，即可按需使用，也可持續(xù)使用48-72小時，其每天最大劑量不超過40mg／kg。酮洛酸：治療疼痛時既可口服給藥也可全身給藥，如患兒不能口服給藥、又不能耐受阿片類藥物時，酮洛酸是較好選擇。選擇性COX-2抑制劑：尼美舒利、塞來昔布與羅非昔布，對固有COX-l不抑制，因此無胃腸道及血小板功能異常等不良反響，已證明這一類藥物在小兒中使用是有益的，但尚未建立其兒童用藥指南。NSAIDs類藥物的國外參考劑量Deutsches?rzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22〔2〕阿片類鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物是治療中重度疼痛最常用的藥物，可以靜脈、口服、直腸、肌注或椎管內給藥。術后早期因不能口服藥物，宜靜脈或椎管內給藥，無靜脈通路時也可直腸給藥。待疼痛有所緩解且可以口服后再改為口服用藥。嗎啡類藥物的國外參考用量Deutsches?rzteblattInternationalDtschArzteblInt2008;105(28–29):511–22小兒常用的口服阿片類藥物包括可待因、嗎啡和羥考酮。嗎啡和氫嗎啡酮有栓劑，在無法口服及靜脈給藥時可采用直腸給藥，其劑量與口服相同。小兒應防止肌注或皮下注射給藥，但假設無法建立靜脈通路，有時也可采用埋置皮下針的方法。靜脈用藥是全身用藥的常規(guī)方法，可以間斷給藥，不能使用PCA的患兒可以持續(xù)輸注給藥，假設疼痛加劇，可間斷靜脈給藥進行補救。假設小兒或其家長可以配合使用PCA，仍以PCA為主。小兒術后鎮(zhèn)痛最常使用的靜脈阿片類藥物是嗎啡、氫嗎啡酮或芬太尼。新生兒和未成熟兒對阿片類藥物引起的呼吸抑制特別敏感，往往在用藥后未到達鎮(zhèn)痛效果前就可能出現(xiàn)呼吸抑制，嬰兒在快速輸注嗎啡時也易出現(xiàn)呼吸暫停，與快速輸注時腦內藥物濃度迅速達峰有關。新生兒的嗎啡半衰期為6～8小時，未成熟兒為10小時，而成人為2小時，因此在新生兒和未成熟兒使用嗎啡時應明顯減慢輸注速度。然而，在這種患兒要到達相同的鎮(zhèn)痛效果所需的血漿嗎啡濃度卻高于成人，可能是由于嗎啡的活性代謝產物嗎啡-6-葡萄糖醛酸產生較少有關。隨年齡的增長，嗎啡的去除率逐漸接近成人，在青少年甚至高于成人。小兒使用嗎啡較少引起嘔吐。靜脈使用阿片類藥物時應給予嚴密監(jiān)護，尤其是新生兒。在持續(xù)輸注嗎啡前應先給予負荷劑量／kg，起始輸注速率為2-5μg／kg。在持續(xù)輸注嗎啡時，可將0.5mg／kg的嗎啡用生理鹽水稀釋至50ml，1ml溶液含嗎啡10μg，新生兒及嬰兒持續(xù)輸注嗎啡的用法見表8-3。PCA可用于能理解并具備使用能力的兒童，多用于5-7歲以上兒童的鎮(zhèn)痛。對于不能理解配合的小兒，PCA鎮(zhèn)痛往往由護土或父母實施，因此變?yōu)樽o士控制的鎮(zhèn)痛〔Nurse-Controlledanalgesia，NCA〕或父母控制的鎮(zhèn)痛〔Parent-controlledanalgesia,PCA〕，護士或父母須在患兒清醒，要求鎮(zhèn)痛或明顯表示疼痛時才可按鈕。嗎啡仍是PCA的標準用藥，小兒常用的PCA或NCA的配制方法如下：將0.5mg／kg的嗎啡用生理鹽水稀釋至50ml參加鎮(zhèn)痛泵，單次劑量1ml，鎖定時間5分鐘，背景輸注1ml/h，4小時限制劑量13ml。也可采用芬太尼或舒芬太尼持續(xù)輸注法用于兒科患者術后鎮(zhèn)痛。具體方法為：芬太尼20ug/〔kg/48h〕配至100ml生理鹽水中，輸注速率為2ml/h；舒芬太尼2μg/〔kg/48h〕配至100ml生理鹽水中，輸注速率為2ml/h。阿片類藥物常見的不良反響：惡心嘔吐、皮膚騷癢以及呼吸抑制。呼吸抑制是最為嚴重的不良反響，出現(xiàn)時應停止使用阿片類藥物、吸氧，必要時呼吸支持并予納洛酮2μg／kg桔抗。嗎啡可引起體內組胺的釋放，可能會誘發(fā)哮喘的發(fā)作，但研究說明，大多數(shù)哮喘患兒事實上均可以很好地耐受嗎啡。Ⅵ.〔麻醉性〕鎮(zhèn)痛藥在老年患者中的應用1.老年人生理及藥理特點1.1肝臟和腎臟特點：老年人肝臟重量減輕，肝細胞數(shù)量減少，肝血流也相應降低，合成蛋白的能力下降，導致血漿蛋白減少。老年男性常有血漿膽堿酯酶活性降低，但肝臟微粒體和非微粒體酶的活性與青年人相同。年齡增長對腎臟的主要影響是腎組織萎縮、重量減輕、腎單位數(shù)量減少、腎血流降低、腎小球硬化、腎小球濾過率降低。1.2藥代動力學特點：機體的老化必然對藥代動力學和藥效學產生影響。老年人在藥代動力學方面的改變主要是藥物在體內分布和消除速率，而這兩者主要取決于機體構成成分和肝腎功能的情況。老年人脂肪量增加，那么脂溶性藥物的Vd增大，藥物消除時間延長；肌肉量減少，那么水溶性藥物的Vd減少；體液總量減少，那么Vd相應減少。老年人肝腎功能減退，降低依賴于肝臟代謝的藥物的去除率，如嗎啡、派替啶、芬太尼等。由于藥物去除下降，分布容積增大，老年患者反復用藥容易引起藥物蓄積。老年人血漿蛋白特別是白蛋白減少，這將導致游離型的有藥理活性的藥物濃度增高，增強藥效或出現(xiàn)不良反響，但研究說明，除派替啶外，蛋白結合的減少對麻醉藥物生物利用度的影響很小。年齡的增加對口服藥物的吸收影響不大。關于老年人的藥效動力學，現(xiàn)在認為，建立在穩(wěn)態(tài)藥物濃度上對藥效的研究難以可靠地預測年齡對藥效的影響。在老年人中見靜脈注射嗎啡和芬太尼后立即出現(xiàn)的高血漿濃度，現(xiàn)在認為可能是與年齡有關的在α相藥代動力學的變化。1.3藥效學特點：臨床上，老年人對各種麻醉藥物的耐受性和需要量均降低，隨年齡增長，相對的ED50進行性下降。麻醉藥需要量改變的速率是與大腦皮層神經元的喪失速率和皮質神經元密度降低速率相平行的，也與腦代謝率絕對值下降、腦血流絕對值下降和與年齡有關的神經遞質活性降低、有關受體的減少相平行。1.4老年人用藥原那么嚴格控制用藥劑量，用藥劑量宜小不宜大60～80歲老人:3／4～4／5成人用量80歲以上:l／2成人用量有肝腎功能障礙的用藥量應更小，用藥盡可能個體化，