原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷和治療共識(shí)對(duì)比解讀主要內(nèi)容

原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷和治療共識(shí)對(duì)比解讀主要內(nèi)容原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。近日在第17次全國(guó)病毒性肝炎及肝病會(huì)上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)會(huì)和感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合發(fā)布了《原發(fā)性膽汁性肝硬化（又名原發(fā)性膽汁性膽管炎）的診斷和治療共識(shí)》。下面結(jié)合29年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)（AASLD）發(fā)布的《原發(fā)性膽汁性肝硬化：實(shí)踐指南》，與之進(jìn)行簡(jiǎn)要的對(duì)比解讀（以下簡(jiǎn)稱為「共識(shí)」和「指南」）。概述PBC是公認(rèn)的免疫性疾病，血清抗線粒體抗體（AMA）是其特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)。共識(shí)中同時(shí)指出AMA-M2亞型最具特異性和敏感性。指南和共識(shí)中均明確指出，熊去氧膽酸（UDCA）是PBC治療中唯一有明確證據(jù)支持的安全有效治療藥物。PBC呈全球性分布，共識(shí)中指出已經(jīng)有一些研究證明PBC在我國(guó)并不是少見(jiàn)疾病，需引起廣大臨床醫(yī)師重視。診斷共識(shí)和指南對(duì)于PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)的建議基本一致，均需符合下列三條之中的任意兩項(xiàng)，但需排除其他如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病：膽汁淤積的生化證據(jù)。指南中主要是基于堿性磷酸酶（ALP）；共識(shí)中為ALP合并或不合并谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）的升高，并建議常規(guī)檢測(cè)AMA，或AMA-M2。AMA陽(yáng)性。共識(shí)中為：AMA或AMA-M2陽(yáng)性組織學(xué)證據(jù)。指南中表述為「非化膿性破壞性膽管炎及小葉間膽管破壞的組織學(xué)證據(jù)」；而共識(shí)中則是剔除在AMA或AMA-M2陰性的情況下，肝穿刺需符合PBC的病理特點(diǎn)。除以上三點(diǎn)外，共識(shí)中同時(shí)建議對(duì)于病因不明的ALP和/或GGT升高，應(yīng)檢查AMA/AMA-M2；對(duì)于AMA或AMA-M2陽(yáng)性的患者，肝穿刺并非必須檢查，而陰性患者為排除上文中提到的其他需加以鑒別的疾病時(shí)可以行肝穿刺。而對(duì)于肝酶正常的AMA陽(yáng)性者應(yīng)每年隨訪生化指標(biāo)。治療PBC治療在治療藥物的選擇上，指南和共識(shí)均建議首選UDCA，治療劑量為13-15mg/kg/d。指南和共識(shí)中最顯著的差異在于共識(shí)中增加了UDCA治療應(yīng)答的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。主要是UDCA治療一年后，根據(jù)ALP、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、膽紅素的測(cè)量值及病理分期的不同參考巴黎標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)評(píng)估。臨床癥狀和合并癥的治療PBC的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)為乏力、瘙癢、門脈高壓和骨病、脂溶性維生素缺乏、高脂血癥等，以及合并其他自身免疫性疾病的表現(xiàn)，以干燥綜合征最為常見(jiàn)。（1）瘙癢指南和共識(shí)中均建議首選膽汁酸螯合劑，如消膽胺。共識(shí)中建議消膽胺和其他藥物合用時(shí)需間隔4h，指南中的建議為2-4h。其他如利福平、納洛酮、昂丹司瓊、舍曲林等藥物，因肝臟毒性、成癮性等因素不作為首選。指南推薦上述藥物在膽汁酸螯合劑治療效果不佳時(shí)可以選擇，并給出了推薦劑量；共識(shí)中同樣指出可以作為二線藥物但無(wú)明確推薦建議。（2）乏力對(duì)于乏力的處理，指南中指出5-HT再攝取抑制劑（氟西汀）、5-HT受體拮抗劑（昂丹司瓊）等藥物并不能明顯改善乏力。共識(shí)中對(duì)莫達(dá)非尼做了明確的推薦，推薦劑量為1-2mg/d，但需排除其他原因?qū)е碌姆α?。?）干燥綜合征指南和共識(shí)均明確指出可以使用人工淚液、環(huán)孢素眼膏緩解眼睛干燥癥狀。另外，指南推薦腔干燥和咽下困難者可選擇唾液或者毛果蕓香堿、西維美林替代；陰道干燥者可用潤(rùn)濕劑。共識(shí)中指出對(duì)于藥物治療效果欠佳的病例可行鼻淚管阻塞并使用人工淚液。（4）骨質(zhì)疏松指南和共識(shí)均建議補(bǔ)充維生素D和鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。共識(shí)中的推薦劑量為：成人每日鈣攝入量8mg，絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入量為10mg；維生素D的成年人推薦劑量2IU/d，老年人推薦劑量為4-8IU/d，明顯小于指南的建議。指南中對(duì)阿侖膦酸鈉給予了推薦意見(jiàn)，但是共識(shí)中卻指出，目前尚無(wú)明確證據(jù)支持雙磷酸鹽用于PBC導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松治療。建議對(duì)于合并有高脂血癥、維生素缺乏等疾病的患者對(duì)癥處理。特殊情況PBC/AIH重疊綜合征共識(shí)中對(duì)于PBC/AIH重疊綜合征進(jìn)行了很大篇幅的解釋。而指南中卻未給出明確的定義。共識(shí)中將重疊綜合征明確定義為：一個(gè)患者同時(shí)具有這兩種疾病的主要特征。其中，AIH的診斷標(biāo)準(zhǔn)兩者是一致的，即：（1）ALT>5ULN;（2）IgG>2ULN或抗平滑肌抗體（SMA陽(yáng)性）；（3）肝組織活檢顯示中度到重度的匯管區(qū)周圍或小葉間隔淋巴細(xì)胞碎屑樣壞死（界面性肝炎）。PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)如前面所述。重疊綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)需滿足各疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中的至少兩條。對(duì)于PBC/AIH重疊綜合征的治療尚無(wú)統(tǒng)一方案。共識(shí)中建議仍以UDCA為一線方案，無(wú)應(yīng)答者聯(lián)合免疫抑制劑。妊娠指南和共識(shí)中均指出，瘙癢在妊娠期間難以避免，甚至可能加重°UDCA在妊娠期及哺乳期安全性較好。經(jīng)筆者查閱FDA數(shù)據(jù)，UDCA的妊娠分級(jí)為B級(jí)。但是也有部分文獻(xiàn)報(bào)道在動(dòng)物中妊娠早期有一定胚胎毒性。在人妊娠前3個(gè)月的數(shù)據(jù)缺乏。因此在實(shí)際使用中應(yīng)給予監(jiān)護(hù)。隨訪指南和共識(shí)均建議長(zhǎng)期服用UDCA的患者應(yīng)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)肝臟生化指標(biāo)。每6個(gè)月檢查肝臟超聲和甲胎蛋白，每1-3年胃鏡篩查，每2-4年評(píng)估骨密度。最后一點(diǎn)共識(shí)中建議由于PBC診斷名稱中