醫(yī)學-crrt進展及其臨床應用

CRRT進展及其臨床應用首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院腎內科王質剛

一、連續(xù)性腎臟替代療法與間歇性透析的差異

在IHD的基礎上發(fā)展了CRRT；CRRT顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，CRRT被廣泛地應用在治療ARF和MODS。1.CRRT血液

動力學穩(wěn)定

IHD治療中溶質和水分迅速變化，導致血漿滲透壓驟然下降，加重或誘發(fā)急性肺水腫和左心衰竭。

原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐受IHD，甚至加重病情，但可以進行CRRT。

在CRRT治療中，由于應用未加溫的置換液或透析液常使患者體

溫下降，有利于提高末梢血管阻力，穩(wěn)定血壓。

低體溫可減少細胞因子的產生，減弱全身炎癥反應，有益于防止發(fā)生MODS.

行CVVH比CAVH更有利于保護心功能。2.CRRT

溶質清除率高

IHD治療的患者血漿尿素氮峰值波動較大，而CRRT尿素氮平穩(wěn)，長時間緩慢CRRT能更好的控制氮質水平。

研究顯示，每周7次IHD才能達到超濾率1L/hr的CRRT相

同溶質清除率。

若超濾率2L/hr的CRRT，則尿素清除率大約相當于每周

每天IHD6～8小時通常達到的KT/V。

CRRT主要通過對流傳質清除溶質，對中分子量物質清除高于彌散效果。

用血漿

2-MG水平評價透析充分性，使用高通量膜進行

CRRT，

2-MG下降率可達40～60%，而低通量膜IHD

幾乎不能

清除

2-MG。3.

CRRT加快急性衰竭的恢復

IHD常導致低血壓，加重腎損傷，延遲腎功能恢復，而CRRT治療很少引起低血壓。

Manns等研究指出，危重ARF，IHD治療CCr下降

25％，CRRT僅下

降

7％；尿量前者下降50％,后者

10％；FNa前者下降46％，后者

12％。

腎功能下降的原因主要是IHD中MAP下降，導致腎臟低灌注，加

重腎臟缺血性損傷，延遲急性腎衰。

Linas指出，由于生物不相容性導致的中性粒細胞活化并浸潤到腎

實質中，對缺血的腎臟有明顯的負面影響，使GFR下降。

有作者用纖維素膜對可逆性鼠急性腎衰模型進行透析,

腎功能恢復明顯慢于PAN膜透析，使死亡率增加。4.CRRT有較好的生物相容性

CRRT用聚合膜，生物相容性好，IHD膜生物相容性不好，膜激活補體，產生C3a、C5a、膜攻擊物、

氧自由基、PAF和花生四烯酸代謝產物以及炎癥介

質，不但加重缺血損傷的腎臟，對機體產生多方面

的影響，甚至促進全身炎癥（inflammation）反應，

引發(fā)導致MODS。

通過高流量膜行CRRT可以清除更多的TNF、IL-1、

胃抑制多肽、PAF和幾種補體成分，而銅仿膜刺激單核細胞釋放的細胞因子和活化的補體對腎臟有害。

5.

CRRT清除炎癥介質

研究證實，CRRT能排除某些炎癥介質，還能起到免疫調節(jié)作用。作者發(fā)現HF可以從SIRS患者中排除IL-1

、

IL-8、C3a碎片

和C5a碎片，但是不能排除IL-6和TNF

。

在SIRS患者超濾液中含有混合性介質，它刺激PBMC和單個核細胞產生TNF

，還可促進淋巴細胞分泌IL-2和IL-6。近來的資料表明,花生四烯酸衍生物可能出現在超濾液中。

臨床研究發(fā)現，用纖維素膜透析炎癥介質明顯活化，使敗血癥患者死亡率增加，用合成膜HF可以從患者血漿中排除各種介質，有重要臨床意義。

近來用等容HF能改善敗血癥動物MODS預后和提高嚴重

ARF患者存活率，從而支持上述觀點。

SIRS和敗血癥中，內毒素導致的MODS是一個非常重要的病理生理因素，日本學者提出的在纖維素膜內固定多粘菌素B吸附內毒素，臨床廣泛應用于清除患者血液中內毒素，取得明顯效果。

內毒素被吸附后，全身血管阻力下降，高動力循環(huán)狀態(tài)改善，氧利用度（VO2）增加，血漿乳酸水平下降,

說明組織氧代謝改善。炎癥介質分子量(KD)清除方式篩選系數LPS10-1000吸附0TNF-17X3吸附/濾過0.01-0.09STNFRI55-60?0

STNFRII75-80?0IL-117IL-622-29吸附/濾過N.DIL-88-9IL-1018??IL-1Ra14C3a2.5吸附/濾過0.2-0.8C5a2.8吸附/濾過0.02-0.007TCC1無影響0D-因子23吸附0PAF0.55吸附0-0.3高通透性膜對炎癥介質的清除7.CRRT提供充分的營養(yǎng)支持

IHD治療氮質水平的控制和水貯留狀態(tài)并非滿意，故

影響蛋白質的攝取。

ARF患者DPI至少

1.0g/d.kg，IHD是難以達到，行

CRRT時可以持續(xù)充分營養(yǎng)供給，也不必限制液體入

量，可達氮正平衡。

據報告，盡管DPI>2g/d.kg，CRRT治療也可使血漿

氮質水平達到可接受的水平。

研究表明，未進行CRRT而接收TPN治療的MODS患

者，能量攝取與消耗的比例為

73.3

14.7%，而接收

CRRT治療時，其比例為111.2

16.3%(P<0.05)，證明

MODS用CRRT治療營養(yǎng)狀態(tài)可以明顯改善。8.CRRT保持水電平衡

危重患者把總體水、血漿電解質和酸鹼平衡狀態(tài)控制在正常的生理范圍是非常重要的。IHD治療時間短，除水困難，難以達到。

而每天進行CRRT對排鈉和除水有極好的效果，并伴

有較好的血流動力學穩(wěn)定性。對ICU患者也能較好的控制電解質水平和維持可接受的酸鹼狀態(tài)。

9.CRRT設備簡單

從硬件上看，IHD通常需要設備和水處理系統，在床旁難以施行；

而CRRT僅需要濾過器、管路和血泵（CVVH）或

不用泵（CAVH），可以在床旁進行，特別適于危重MODS患者。

CAVH－CVVHQb=50-200ml/minQf=8-25ml/min(K=12-36L/d)注：A：動脈線；V：靜脈線；Qf：超濾液出口；

R：補液口；P：血泵

圖1.ContinuousHemofiltration所有溶質的清除率相當于超濾率（用高通量膜）QfPAVVR1.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液濾過1984年Geronemus等推薦CAVHD（HD）（圖2），尿素清除率達到24～26L/hr。CAVHD-CVVHDQb=50-200ml/minQf=2-4ml/minQd=10-20ml/min僅對小分子有效（用低通量膜）圖2.ContinuousHemodialysisDiDoPAVV2.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析

Ronco等（1986年）使用高滲透性濾器作

HDF，故也稱CAVHDF（圖3），使彌散和對流結合，因此不僅使小分子物質清除率增加，也能改善大分子物質的清除。CAVHDF-CVVHDFQb=50-200ml/minQf=8-12ml/minQd=10-20ml/min

有效的排除小和中分子物質（用高通量膜)圖3.ContinuousHemodiafiltrationDiDo+UfPAVVR3.連續(xù)性動-靜脈（靜脈-靜脈）血液透析濾過

從A-V到用泵循環(huán)

用A-V途徑不能應用于低血壓、循環(huán)功能不良或濾器

凝血導致循環(huán)血流量較少的嚴重患者，常被迫治療終

止，或超濾率減少使治療失敗。

CRRT時間拉長，更易被ICU患者所接受，成為一種標

準的治療方式。

近來雙腔靜脈導管和新一代為持續(xù)治療血泵的出現，

使CAVH應用減少，更喜歡應用CVVH或

CVVHDF

（圖1、3）。

用后稀釋法行CVVH，尿素清除率可達36L/d，用前

稀釋法時，置換量可增加到48～56L/d，肝素應用量

明顯減少。

4.連續(xù)高流量透析

控制ARF的分解代謝通常需要尿素清除率20～30L/d，在彌散的基礎上加上對流傳質作用，能達

到滿意的SMW清除率，也提高MMW的清除。

因為ICU患者、敗血癥、MODS和高分解代謝時血

漿中分子物質（包括化學介質、血管活性物質、細

胞因子、TNF、PAF等）水平增高，發(fā)展了高流量

透析。

用高分子合成膜（由于高篩選系數）來增加對流傳質

成分，所謂連續(xù)高流量透析（CAVHFD）（圖4）。

CAVHFD-CVVHFDQb=50-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/min使彌散和對流結合，達到高效（用高通量膜）圖4.ContinuousHighFluxDialysisDoPAVVDi連續(xù)高流量透析

CAVHFD＝連續(xù)血液透析循環(huán)＋透析液容量控制系

統(用高流量透析器,以預定的流速傳送溫透析液)，治

療120～240min，透析液達到10L時，即達到透析液和血漿尿素和肌酐平衡。

菊粉的篩選系數是0.6，持續(xù)治療，每4小時換一次透

析液袋，期望尿素清除率60L/d,菊粉清除率36L/d，

總體水清除KT（24hr）/V=1。

如果連續(xù)進行CAVHFD，每周KT/V指數為7～10，一次治療比其它方式能達到較高的效率，對菊粉篩選系數

也很容易達到1.0。連續(xù)高流量透析

5.

高容量血液濾過

近來研究發(fā)現，在持續(xù)HF時增加容量超濾是有益的，

動物試驗盡管注入內毒素，血流動力學也有改善。

隨機對照試驗證明，敗血癥休克患者HF中6L/hr比

2L/hr需要正腎上腺素劑量減少。

根據目前臨床施行的HF，通常平均超濾率1-2L/hr，

如果持續(xù)進行V-V血液濾過，每天

>50L，則稱為

高容量血液濾過（HVHF）。從血漿中排除炎癥介質、細胞因子圖5.ContinuousPlasmafiltration-Adsorption(CPFA)PVVPfHF、HD

8.CVVH和CVVHDF新設備問世

近來為CRRT設計出一代新機器，如Prisma(Hospal)、

Diapact(B.Braun)、Acu-men(Fresenius)、MultimatB-ICU（Bellco）、Baxter床旁機來治療ARF。

床旁機器裝備有完整的安全報警系統，液體平衡控制

系統，與血線相連，可以作CVVH、CVVHD、

CVVHDF。這些機器使ICU患者平穩(wěn)的進行腎臟替代治療，血流量達200ml/min，透析液或置換液可達同樣速度，

尿素清除率達100ml/min。三

連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用1.急性腎功能衰竭(1)急性腎衰合伴多器官功能衰竭

ARF伴臟器功能衰竭數與死亡率關系

臟器衰竭數例數死亡例數病死率(%)13712.72241356.53251560.0410880.05441006100[中華內科雜志，1999，12：804](1)急性腎衰合伴多器官功能衰竭

本組總死亡率59.4%，主要是CRRT發(fā)揮了作用：溶質緩慢清除，滲透壓變化小，血流動力學穩(wěn)定；溶質清除率高(CVVH)，濾過和吸附細胞因子和炎癥介質；不限制液體入量，保證治療的需要；充分的供給營養(yǎng)；(1)

急性腎衰合伴多器官功能衰竭

不同凈化方法對ARF合并多臟衰的質量效果例數凈化方法治療時間超濾量(L/d)

低血壓死亡率11CAVH24h6-12.2072.7%7CVVH24h12-17057.1%5日間HDF8-12h6-8240.0%

三種方法死亡率無差異（病例數少？）；2、3、4個臟器衰竭者，死亡率分別為25%、50%、100%。累計中樞、肺、胃腸、心血管、肝臟的死亡率分別為

100％、80％、66.6％、60％和45.5％。

[中華腎臟病雜志，1998，5：307]

在重癥ARF的器官衰竭中最多見的是心血管系統，或

源于原來具有或繼發(fā)于敗血癥或SIRS。

在腎臟替代治療中，超濾使循環(huán)血容量減少，然后由

間質水分再充盈，當再充盈不能與超濾保持一致時，

將使組織和細胞內水分不能進入血循環(huán)，不能緩解肺

水腫。

IHD時小分子物質快速清除將減少血漿滲透壓，則使

水分由循環(huán)內進入細胞內和組織間，而減少血管再充盈，加重肺水腫。(2)急性腎衰伴心血管功能衰竭

對血管內容量減少生理性代償機制是增加心輸出量，靜脈和動

脈血管收縮，血管床減少，使前負荷和血壓增加。

而IHD本身可以導致這些代償機制失敗，其原因可能由于醋酸

鹽使血管擴張，或因使用生物不相容性膜產生血管舒張介質，

或有還不能完全闡明的與彌散相關的因素。

在微循環(huán)內，由于毛細血管前收縮不完全，使靜水壓增高，也

影響再充盈。體內產生的異常病理生理介質，進一步損傷這種

代償機制。

危重患者常伴有全身炎癥(inflammation)反應，導致血管滲透

性增加和血管擴張，損傷血管收縮和再充盈功能，

CRRT可使末梢血管阻力和CO增加，清除炎癥介質，

改善心功能。

總之，多數危重患者心血管系統不能承受IHD造成的

負擔，而CRRT允許緩慢和等張排除液體，甚至在休

克和嚴重水超負荷狀態(tài)下，也有較好的血流動力學耐

受性。

此外，CRRT可以在任何時間內改變水和溶質的清除

參數，很快改善患者血流動力學狀態(tài)。

(4)急性腎衰伴高分解代謝

ARF時高分解代謝需要補充足夠的熱量和蛋白質，因此

要輸入大量液體。

在IHD時，由于血流動力學不穩(wěn)定，難以達到液體平衡，需要限制液體，否則發(fā)生水腫。

CRRT可以安全和充分的控制液體，能接受全部TPN營養(yǎng)

所需劑量。

ARF患者高分解代謝狀態(tài)，需要足夠的排除氮質代謝產

物，CAVH不能充分的控制氮質血癥，而濾過與透析相

結合，附加泵（CVVHDF），可以使尿素清除率增加

20~50ml/min。

近來有證據表明，充分控制氮質血癥，可以影響ARF的

預后。用KT/V表示透析充分性，對同樣的KT/V值，

CRRT比IHD有較好的營養(yǎng)狀態(tài)。

有效的排除溶質，有待于體內不同間隙的溶質保持平

衡，當體內溶質接近于總體分布容積時，能增加溶質

排除量。

在IHD中，血溶質濃度下降，體內腔隙溶質濃度梯度加

大，使溶質量排除量減少，而IHD治療后血漿溶質濃

度反跳，這是由于溶質從周圍間隙到中心間隙重新分

布的結果。

在危重患者，由于局部循環(huán)分布異常，而加重了治療

后的溶質濃度反跳。幾個臨床研究證明，用CRRT可

以達到極好的控制代謝異常狀態(tài)。

腎臟替代療法非腎病指征1.全身反應綜合征和敗血癥和SIRS中炎癥介質

TNF、細胞因子

心肌抑制因子

花生四烯酸代謝產物白三烯、PGE2、TXA2

血小板活化因子（PAF）

一氧化氮

白細胞－內皮細胞表面黏附因子

內啡肽

激活的血漿因子：補體C3、凝血因子、激肽

內皮素-12

通過CRRT可以從體外循環(huán)排除炎癥介質,改善敗血癥和

SIRS預后。

文獻顯示，通過從體內排除炎癥介質確實能改善敗血癥

和炎癥反應過程，這是一個吸引人的理論。

然而血液濾過不能影響炎癥介質自分泌和旁分泌的功能，

也不能活化細胞或與細胞結合的介質，如粘附分子。

很多炎癥介質的分子量與高通量膜對流方式排除溶質的

分子量一致，體外循環(huán)可排除某些炎癥介質和有限的

TNF。

TNF是一種生理活性物質，一種重要的促炎癥細胞因子

之一,它是一種分子量54000的三聚體,大于膜的截留量。

盡管濾過膜吸附也可以排除介質，但是膜很快就達到飽和。大多

數炎癥介質半衰期很短和可以內源性清除,所以體外排除是有限

的。

一些促/抗炎癥介質很重要，它們的雙向作用取決血濃度和疾病的時相。

理論上，血液濾過可以使兩者達到平衡。血液濾過作為一種侵入

性治療，本身有內在的死亡率，只有在充分的試驗和臨床研究證明它的益處后，血液濾過才能廣泛應用于敗血癥和其它炎癥綜合征而不伴有腎衰者。

在很多非對照臨床試驗中已證實，體外循環(huán)能排除幾種炎癥介質，包括促炎癥因子、補體系統活化產物、花生四烯酸代謝產物等。然而在CRRT中，這些介質血漿水平下降明顯，可能是由于炎癥介質持續(xù)產生和快速內原性清除的平衡，減少了體外循環(huán)的排除。

近來兩個對照臨床研究，沒有證明HF對TNF和IL-6

血漿水平的影響。用高容量HF可以增加清除率，經

常更換濾器，可以增加膜對介質的吸附。

血液濾過對低動力型動物試驗表明，50％改善存活

率，心肌功能改善歸因于排除了心肌抑制物質。

當用高濾過率時，益處更明顯，提示依靠對流排除

溶質。

非對照的臨床試驗報道，HF有顯著的血流動力學和

呼吸穩(wěn)定性，有時可以改善病情。2.成人呼吸困難綜合征

已經闡明排除炎癥介質可以改善ARDS預后。

對ARDS用HD和CRRT隨機治療，提示HF可以改善

存活率，而血氣參數變化比對照組更好。

排除大量血管外肺水（EVLW）是HF有益于ARDS的

另一個機制。

用油誘導的狗肺水腫模型，對比速尿和HF，發(fā)現用

HF的動物肺水大量減少。然而兩種治療引起PaO2增

加相同，心輸出量（CO）下降也相似。

Laggber等對比觀察心源性肺水腫和ARDS用UF和HF

作用，表明兩組患者肺內分流下降。

然而有報告，CRRT對ARDS患者肺水下降不明顯，

HF使其CO和O2傳輸下降，因此提示，對ARDS患者

HF時應密切監(jiān)視血流動力學變化。

CRRT治療引起的低體溫可以應用于ARDS患者，

可減少

CO2的產生，減少輔助換氣，以避免由換氣

裝置導致的肺損傷。

減少

CO2產生，結合置換液中碳酸氫鹽的堿化作

用，可耐受高碳酸血癥。4.擠壓綜合征

擠壓綜合征有外傷或自體擠壓史，臨床有脫水狀態(tài)、

血壓降低、醬油色尿。

化驗室檢查，有肌紅蛋白血