羊水栓塞課件

問題：可能的疾病診斷是什么？為明確診斷還應做什么檢查？發(fā)生的原因是什么？應該如何處理？羊水栓塞Amnioticfluidembolism

教學目標定義(definition)※原因(etiology)病理生理（Pathophysiology)

＆臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)※處理原則（management)預防和處理配合(prevention)※一、定義(definition)※羊水栓塞(Amnioticfluidembolism)：在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起的肺栓塞、休克、彌散性血管內(nèi)凝血、腎功能衰竭等一系列癥狀的綜合征.發(fā)病率：1：5000～1：8000產(chǎn)婦死亡率：70%～80%二、原因(etiology)發(fā)生栓塞通常有：三、病理生理

（Pathophysiology)

核心問題:是通過阻塞肺小血管，引起機體的過敏反應和凝血機制異常而引起一系列的病理生理變化:肺動脈高壓過敏性休克彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）急性腎功能衰竭羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內(nèi)大量促凝血物質(zhì)血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經(jīng)肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內(nèi)抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性

急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質(zhì)：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質(zhì)，胎便中有胰蛋白酶凝血因子纖維蛋白原微血栓、消耗大量凝血因子高凝狀態(tài)腎器質(zhì)性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內(nèi)小血管四、臨床表現(xiàn)

※發(fā)病時期：90%以上發(fā)生于分娩過程中前驅(qū)癥狀：寒戰(zhàn)、煩躁不安、惡心、嘔吐、氣急等。典型臨床經(jīng)過可分三個階段：急性休克期出血期急性腎衰期

1.心肺功能衰竭和過敏休克

2.DIC引起的出血

3.急性腎功衰竭1.急性休克期是肺動脈高壓引起的心力衰竭、急性呼吸循環(huán)衰竭及變態(tài)反應引起的休克。癥狀：嗆咳、呼吸困難、紫紺體癥：BP↓、P↑、面色蒼白、四肢厥冷、肺底部聽診有濕羅音、心率快弱2.DIC(出血期)3.急性腎功衰竭少尿、無尿尿毒癥五、處理原則臨床考慮羊水栓塞，應邊搶救邊做輔助檢查以確診主要原則：及時處理過敏,改善低氧血癥及呼吸循環(huán)衰竭防治DIC及腎功能衰竭六、護理—評估病史：誘因身心狀況：輔助檢查：

1.身體檢查：

2.胸部X線：雙肺彌漫性點片狀影，沿肺門分布、輕度肺不張、右心擴大。

3.心功能檢查：心電圖、彩色多普勒：右房、右室擴大、心排除量↓、心肌勞損

4.DIC檢查：陽性

5.查羊水有形物質(zhì)：下腔靜脈、末梢靜脈血

床旁胸部X線攝片床前X線胸部平片顯示雙肺肺泡彌散性滲出。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞血涂片查找羊水有形物質(zhì)經(jīng)肺動脈插管采集的血樣離心后涂片，用Papanicolaou's法染色。左A(病例1)顯示粉紅色楔形的胎兒鱗狀上皮，左B(病例2)為血小板環(huán)繞粉紅色胎兒鱗狀上皮；右A(病例1)，右B(病例2)顯示支氣管洗漱液中炎性細胞背景下的胎兒鱗狀上皮（紅箭）。引自：PluymakersaC,WeerdtaAD,JacquemynbY,etal.Amnioticfluidembolismaftersurgicaltrauma:Twocasereportsandreviewoftheliterature.Resuscitation.2007;72(2):324-32.羊水栓塞肺小動脈有羊水有形成分栓塞epithelialsquamesinaperipheralpulmonaryartery末梢肺動脈中的鱗狀上皮胎兒角蛋白栓塞母末梢肺動脈羊水栓塞護理診斷※氣體交換受損：與肺動脈高壓、肺水腫有關(guān)腎、外周組織灌注無效：與彌散性血管內(nèi)凝血有關(guān)有胎兒窘迫的危險：與羊水栓塞母體循環(huán)受阻有關(guān)

護理措施-羊水栓塞的預防※羊水栓塞的處理配合※（一）最初階段:糾正缺氧,解除肺動脈高壓,防治心衰,抗過敏,抗休克1.改善低氧血癥2.抗過敏3.抗休克4.糾正心衰：（二）防治DIC階段（三）防治腎功能衰竭階段

1.改善低氧血癥1.保持呼吸道通暢、氧的供應：改善缺氧是搶救成功的關(guān)鍵之一。最好面罩或氣管插管正壓給氧。2.解除肺動脈高壓：

（1）罌粟鹼：首選，30～90mg加在10%～25%葡萄糖夜20mliv

（2）阿托品：1mg＋5%GS10ml、iv，每15～30分鐘一次

（3）氨茶鹼：250mg＋25%GS20ml緩慢iv

（4）酚妥拉明：5～10mg＋5%～10%GS250～500mliv/drip以0.3mg/min滴數(shù)為佳2.抗過敏時間：改善缺氧的同時，迅速抗過敏，當出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時立即應用腎上腺皮質(zhì)激素原理：改善、穩(wěn)定溶酶體，保護細胞對抗過敏方法：1.氫化可的松

500～1000mg，先200mgiv，后300～800mg＋5%GS500mliv/drip

2.地塞米松

20mg＋25%GS20mliv20mg＋5%～10%GS500mliv/drip3.糾正心衰：

1.西地蘭

0.2～0.4mg加在10%GS20ML緩慢靜注,必要時4～6小時再給1次。

2.速尿40mg靜脈注射，消除肺水腫，同時減輕心臟負荷。

3.營養(yǎng)心肌藥糾正酸中毒：首先5%NB250ml靜脈滴注，以動脈血氣分析、電解質(zhì)測定監(jiān)測。4.抗休克（二）防治DIC抗凝藥物：羊水栓塞一旦確立,盡早使用肝素,以抑制血管內(nèi)凝血,發(fā)病10分鐘內(nèi)使用效果更佳。首次應用25～50mg＋0.9%NS100ml靜滴，1小時內(nèi)滴完.以后25～50mg肝素＋5%GS200ml靜滴，用試管法作凝血時間測定,維持凝血時間在25～35分鐘左右。抗纖溶藥物：在應用肝素的基礎(chǔ)上給氨基已酸4～6g＋5%GS100ml靜滴，15～30分鐘內(nèi)滴完，維持每小時1克。補充凝血因子：新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原，血小板懸液，鮮凍干血漿等。（三）防治腎功能衰竭時間：在血容量補足的情況下，出現(xiàn)少尿藥物：1.20%甘露醇250ml，靜滴（10ml/min）

2.速尿20～