第3章水電紊亂-2

第三節(jié)鉀代謝紊亂一、鉀正常代謝二、鉀代謝紊亂一、鉀正常代謝一、鉀正常代謝(一)鉀的生理功能(二)鉀的平衡(三)鉀平衡的調(diào)節(jié)（一）鉀的生理功能維持細(xì)胞新陳代謝，參與糖原、蛋白質(zhì)合成保持細(xì)胞膜靜息電位，參與動(dòng)作電位的形成調(diào)節(jié)滲透壓、酸堿平衡（二）鉀的平衡1.鉀的攝入：食物(2-3g/d)2.鉀的吸收：腸道3.鉀的排泄：腎臟(80~90%)

腸道(10%)

皮膚(極少)4.鉀的分布多吃多排少吃少排不吃也排4.鉀的分布體內(nèi)鉀(50mmol/Kg)細(xì)胞外2%血清鉀(3.5~5.5mmol/L)細(xì)胞內(nèi)98%(150mmol/L)（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移腎調(diào)節(jié)1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移生理學(xué)意義：調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制稱為泵-漏機(jī)制快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移泵：即鈉-鉀泵,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:150mM/L[K+]e：3.5-5.5mM/LK+K+影響因素

酸堿平衡:[K+]i

細(xì)胞外液K+濃度:

激素作用[K+]e酸中毒堿中毒[K+]i[K+]e降低升高激素作用

胰島素:激活鈉-鉀泵/促糖原合成

兒茶酚胺：

腎上腺素:[K+]i[K+]eα受體(抑制鈉-鉀泵)β受體(激活鈉-鉀泵)血鉀降低(β受體)2.腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過(guò)(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)遠(yuǎn)曲小管和集合管的調(diào)節(jié)影響腎排鉀的因素

醛固酮

細(xì)胞外液鉀濃度：血鉀↑排鉀↑

遠(yuǎn)端原尿流速：流速↑排鉀↑

酸堿平衡狀態(tài)酸中毒排鉀↓堿中毒排鉀↑3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀◆結(jié)腸排鉀約占10%

（腎衰時(shí)起作用）◆汗液排鉀量少

(高熱大汗時(shí)起作用)二、鉀代謝紊亂（一）低鉀血癥★1.概念：血清[K+]<3.5mmol/L腎消化道食物ECFICF血鉀3.5-5.5mmol/L鉀150mmol/LK+體鉀90%多吃多排少吃少排不吃也排（1）攝入不足★

2.原因和機(jī)制（2）丟失過(guò)多（3）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多（1）攝入不足:長(zhǎng)期不能進(jìn)食鉀來(lái)源減少不吃也排低鉀血癥（2）鉀丟失過(guò)多經(jīng)胃腸道失鉀腹瀉嘔吐腸道失鉀低鉀血癥ECF↓

醛固酮↑鉀重吸↓經(jīng)腎臟失鉀排鉀性利尿劑醛固酮↑鎂缺失(鉀丟失↑)遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒遠(yuǎn)端小管液流速加快K+Na+K+醛固酮+K+Mg++↓排鉀利尿劑酸中毒H+Na+-經(jīng)皮膚失鉀大量出汗后未及時(shí)補(bǔ)鉀（3）鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多堿中毒過(guò)量胰島素使用β-腎上腺素受體活性增強(qiáng)低鉀血癥型周期性麻痹某些毒物中毒H+

H+K+血[K+]

腎小管腔K+Na+

Na+

[H+]堿中毒泵：即鈉-鉀泵,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i:150mM/L[K+]e：3.5-5.5mM/LK+K+鋇中毒、棉酚中毒3.對(duì)機(jī)體的影響★（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響★（2）對(duì)心臟的影響（3）對(duì)腎臟的影響★（4）對(duì)酸堿平衡的影響★（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響

神經(jīng)肌肉興奮性↓

血K+↓

細(xì)胞內(nèi)外[K+]差↑靜息電位↑(負(fù)值↑)

靜息電位與閾電位差↑興奮性↓機(jī)制(mechanism)

臨床表現(xiàn)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o(wú)力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽?、腹脹、麻痹性腸梗阻

★（2）對(duì)心臟的影響心肌生理特性的改變心電圖的改變心臟的損傷性變化★心肌生理特性的改變心肌的生物電活動(dòng)和生理特性心肌的生物電活動(dòng)和生理特性●心肌細(xì)胞的分類工作細(xì)胞：興奮性.傳導(dǎo)性.收縮性.無(wú)自律性心房肌、心室肌自律細(xì)胞：興奮性.自律性.傳導(dǎo)性.無(wú)收縮性竇房結(jié)細(xì)胞、房室結(jié)細(xì)胞希氏束細(xì)胞、浦肯野細(xì)胞特殊心肌細(xì)胞無(wú)穩(wěn)定的靜息電位可自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性興奮心肌電生理特性◆靜息電位(RP)-90mV形成機(jī)制：膜兩側(cè)離子分布的不均勻，形成濃度梯度——離子泵的作用在靜息狀態(tài)下對(duì)不同離子有選擇性通透，對(duì)K+通透◆心肌的動(dòng)作電位(Actionpotential,AP)(1)去極化過(guò)程（0期）0期：從-90mV→～+30mV

約1ms刺激→細(xì)胞去極化到閾電位→Na+通道開放→Na+內(nèi)流由Na+通道激活產(chǎn)生去極化的細(xì)胞，稱為快反應(yīng)細(xì)胞。從0期結(jié)束→RP，分為4個(gè)期（2）復(fù)極過(guò)程1期：從+30mV→0mV，約10ms，由一過(guò)性外向K+電流(Ito)引起◆心肌的動(dòng)作電位(Actionpotential,AP)（2）復(fù)極過(guò)程2期：又稱緩慢復(fù)極期，平臺(tái)期(plateau)，持續(xù)約100ms～150ms。慢通道—Ca2+通道開放Ca2+內(nèi)流和K+外流，兩種電流對(duì)抗，形成平臺(tái)期?！粜募〉膭?dòng)作電位(Actionpotential,AP)3期：又稱快速?gòu)?fù)極末期機(jī)制：Ca2+內(nèi)流停止，K+外流進(jìn)行性增加所致。0mV左右→-90mV約100～150ms。（2）復(fù)極過(guò)程◆心肌的動(dòng)作電位(Actionpotential,AP)4期：又稱靜息期（2）復(fù)極過(guò)程

◆心肌的動(dòng)作電位(Actionpotential,AP)膜電位穩(wěn)定于-90mV。機(jī)制：Na+-K+泵運(yùn)轉(zhuǎn)排出3個(gè)Na+－攝入2個(gè)K+。心室肌AP各時(shí)相中主要離子流動(dòng)方向自律細(xì)胞與工作細(xì)胞跨膜電位的區(qū)別主要在4期自律細(xì)胞的跨膜電位心肌的生理特性

心肌傳導(dǎo)性

心肌興奮性

心肌自律性

心肌收縮性——與機(jī)械特性有關(guān)與心肌電生特性理有關(guān)興奮性:心肌細(xì)胞受刺激后可以產(chǎn)生動(dòng)作電位的特性被稱之為心肌興奮性。

[K+]e

靜息電位影響因素細(xì)胞膜對(duì)K+通透性閾電位心肌的興奮性心肌細(xì)胞膜K+通道屬于K+內(nèi)向整流通道何謂內(nèi)向整流通道？?jī)?nèi)向整流通道相當(dāng)于半導(dǎo)體二極管：二極管加以正向電流，該導(dǎo)體電阻減小，電流增加。加以負(fù)向電流，該導(dǎo)體的電阻增加，電流減小。傳導(dǎo)性:心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力被稱之為心肌傳導(dǎo)性。

0期去極化速/幅度

生理因素影響因素臨近未興奮膜電位結(jié)構(gòu)因素:心肌細(xì)胞直徑/功能心肌生理特性的改變生理因素：①０期去極速度和幅度:０期去極速度快，幅度大→傳導(dǎo)快

０期去極速度慢，幅度小→傳導(dǎo)慢②鄰近末興奮部位心肌的興奮性：興奮性大→傳導(dǎo)快

興奮性小→傳導(dǎo)慢①優(yōu)勢(shì)傳導(dǎo)通路

1.0～1.2m/S

②浦氏纖維速度最快

2～4m/S③心房肌

0.4～1m/S④心室肌

0.4～0.5m/S⑤

房室交界區(qū)最慢

0.02～0.05m/S

（房–室延擱）

結(jié)構(gòu)因素：自律性:心肌細(xì)胞在沒有外來(lái)刺激情況下具有自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性，稱為自律性。

自動(dòng)除極速度影響因素閾電位水平心肌生理特性的改變收縮性:心肌細(xì)胞具有收縮和舒張的特性，稱為心肌的收縮性。

心肌結(jié)構(gòu)影響因素能量代謝興奮收縮偶聯(lián)心肌生理特性的改變血[K+]↓膜對(duì)K+

通透性↓K+外流↓靜息膜電位↓0期Na+內(nèi)流↓0期除極化↓自動(dòng)除極化↑2期Ca2+內(nèi)流↑心肌代謝障礙收縮性↑自律性↑

收縮性↓興奮性傳導(dǎo)性

心肌傳導(dǎo)性

心肌興奮性

心肌自律性

心肌收縮性先后★心肌生理特性的改變ST段：壓低；T波：低平；U波：增高；QRS波：增寬；心電圖的變化心律失常對(duì)洋地黃毒性的敏感性增加心臟的損傷性變化低血鉀堿中毒★（3）對(duì)酸堿平衡的影響反常性的酸性尿：低血鉀導(dǎo)致的堿中毒，反而使尿液呈酸性。血漿上皮管腔尿K+↓K+H+↑K+↓H+↓堿中毒K+↓H+↑Na+Na+酸性尿反常性酸性尿4.防治的病理生理基礎(chǔ)先口服后靜滴見尿補(bǔ)鉀控制量和速度

嚴(yán)禁靜脈注射(1)控制原發(fā)病(2)補(bǔ)鉀：（二）高鉀血癥★1.概念：血清[K+]﹥5.5mmol/L（1）攝入過(guò)多★2.原因和機(jī)制（2）排出減少（3）細(xì)胞內(nèi)鉀移出過(guò)多（1）攝入過(guò)多1）醫(yī)源性攝入過(guò)多2）輸入庫(kù)存血過(guò)多（2）腎排鉀減少腎功能衰竭醛固酮↓（Addison?。╀筲涱惱騽?）細(xì)胞內(nèi)鉀移出細(xì)胞外酸中毒胰島素分泌不足組織分解高鉀血癥型周期性麻痹★3.對(duì)機(jī)體的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響（2）對(duì)心臟的影響（3）對(duì)酸堿平衡的影響（1）對(duì)神經(jīng)肌肉興奮性的影響興奮性先增高后降低血K+↑

細(xì)胞內(nèi)外

[K+]