羊水栓塞課件

羊水栓塞河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院楊艷瑞Telmal:ksq1003@sina.con病歷摘要

高××，38歲，農民，主因孕40周第二胎下腹偶感憋脹4小時于2005年10月1日入院。查體：T36.5℃P80次/分R20次/分BP120/70mmHg,心肺均未發(fā)現異常；宮高31cm，腹圍92cm，ROA，胎心140次/分。骨盆外測量正常。肛查：先露頭，S-3，宮口未開。入院后于2005年10月2日，8：00陰道放置米所前列醇25ug，于當日15：00出現規(guī)律宮縮，20-30″/4-5′，同時自然破水，量約300ml，于20：45宮口開全，此后胎心曾110-160次/分，醫(yī)生考慮胎兒窘迫，并認為孕婦精神緊張，宮縮強度欠佳，當時宮縮40-50″/1-2′，于21：30給予0.5%催產素（滴數無記錄）靜點。21:45胎頭吸引器助娩一男嬰，體重3400克，阿氏評分1分鐘3分，新生兒經搶救無效死亡。于產后10分鐘產突然然煩躁不安，BP80/50mmHg心率160次/分，子宮收縮佳，立即給予氧氣吸入，建立液路，生理鹽水500ml，706代血漿500ml靜點，患者表情淡漠，21:05心率50-60次/分,BP60/40mmHg，給予肝25mg入壺，5%碳酸氫鈉250ml靜點，于21:59產后呼吸不規(guī)則，BP0/0，心率40次/分，并上呼吸機，同時給予西地蘭0.2mg入壺，阿托品0.5mg可拉明及洛貝林靜電。22:30陰道流出暗紅色血200ml，無凝血塊，給予6-氨基己酸4g靜點，23:10患者心電圖呈一直線，搶救無效死亡。問題1. 產婦死于哪種疾??？依據？2. 產后有哪些異常表現？3. 處理上哪些是正確的？哪些是不妥的？4. 有何教訓可以吸取？

一、定義

羊水栓塞是在分娩過程中羊水突然進入母體血液循環(huán)引起急性肺栓塞、休克、彌漫性血管內凝血（DIC）、腎功能衰竭或突然猝死的分娩嚴重并發(fā)癥。也有人稱“妊娠過敏樣綜合征”。特點：發(fā)病急、病情險、死亡率高。羊水栓塞是一種罕見兇險的分娩并發(fā)癥.是導致孕產婦死亡的主要原因：病死率極高，其中25%在1小時內死亡，病死率高達80%以上，約占孕產婦死亡的10-15%。發(fā)生率：國外1/8000—1/80000；國內1/4829——1/14838。足月產，早產，流產，中期引產均可發(fā)生，但相對來說早中期妊娠發(fā)生者癥狀較輕。二.病因及發(fā)病機制(一)高危因素：

（1）宮縮強胎膜破裂，胎膜與宮頸分離或宮頸口擴張引起宮頸粘膜撕傷時，靜脈血竇開放羊水進入母體血液循環(huán)。（2）宮頸損傷、子宮破裂、前置胎盤、胎盤早剝或剖宮產術中羊水通過病理性開放的子宮血竇進入母體循環(huán)。（3）羊膜腔穿刺及鉗刮術時，子宮壁損傷處靜脈亦可成為羊水進入母體通道。

（二）主要原因：過強宮縮、急產、宮腔壓力高

（三）發(fā)生誘因：胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂、剖宮產術中生理性或病理性血竇開放。高危孕產婦、經產婦、羊水過多、先兆子癇、高張性子宮收縮、宮內死胎、巨大兒。（四）羊水進入母血循環(huán)途徑1.宮頸內靜脈：進入羊水量的多少與宮縮強度與損傷程度有關2.胎盤附著處：胎盤附著處破損的小靜胎盤附著面的裂隙3.開放的蛻膜血竇通道

4.胎盤邊緣處血管5.病理開放的血竇(五）發(fā)病機制

通過宮頸內或胎盤的血管，羊水中：鱗狀上皮粘液、胎糞、胎脂、毳毛等物質進入母體血循環(huán)中，引起母體急性過敏反應，發(fā)生及不可逆的全身性血管性虛脫及過敏性休克。羊水中亦有激活凝集因子的特性，可引起嚴重的凝血機制障，DIC，造成致死性出血。

免疫作用在羊水栓塞的發(fā)生中亦起到一定的作用。AFE的臨床過程與過敏性休克、感染性休克有許多相似之處，細胞機制的作用引起組織胺、前列腺素及白細胞三烯等的釋放，可產生AFE許多的臨床癥狀。羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脫落上皮）進入肺循環(huán)機械阻塞較小的肺血管羊水內大量促凝血物質血栓阻塞肺小血管啟動凝血系統(tǒng)迷走神經反射性興奮肺小血管痙攣加重肺動脈高壓羊水內抗原Ⅰ型變態(tài)反應小支氣管痙攣支氣管分泌物↑肺通氣、換氣↓肺小血管痙攣反射性急性右心衰呼吸循環(huán)功能衰竭肺組織產生、釋放PGF2α、

PGE2

及5羥色氨等血管活性物質刺激DIC羊水中還有纖溶酶纖溶亢進激活纖溶系統(tǒng)羊水中有促凝物質：組織凝血活酶，第X因子肺表面活性物質，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原轉化為凝血酶血液的外凝系統(tǒng)激活微血栓、消耗大量凝血因子纖維蛋白降解產物腎器質性損害腎缺血、缺氧循環(huán)功能衰竭急性腎功衰竭DIC血栓堵塞腎內小血管三、臨床表現前驅癥狀：嗆咳、胸悶、呈全身灰色。寒戰(zhàn)，氣急，嘔吐臨床所見典型羊水栓塞可分為三個時期

第一時期：肺動脈高壓和心肺功能衰竭期（休克期）

可因肺動脈高壓引起心力衰竭及急性呼吸循環(huán)衰竭，或由變態(tài)反應引起過敏性休克。

一般發(fā)生在分娩中第一產程末，第二產程宮縮較強時，也可發(fā)生在胎兒娩出后短時間內，產婦突然出現煩躁不安、寒戰(zhàn)、惡習嘔吐、氣急等先兆癥狀，繼而出現咳嗽、紫紺、呼吸困難、心率加快、面色蒼白、四肢厥冷、血壓下降等，亦可發(fā)生昏迷和抽搐。肺聽診可出現濕性羅音，嚴重者發(fā)病急驟僅驚叫一聲或打一個哈欠，血壓消失，呼吸、心跳驟停，迅速死亡大約占1/3（半小時內），另外1/3在約1小時內死于心肺功能衰竭，剩余的1/3出現凝血功能障礙。

當產婦度過心肺功能衰竭和休克階段，大約1/3幸存者出現凝血功能障礙，初期為抽血時血液迅速凝固，很快即可發(fā)展到低凝期，發(fā)生難以控制的全身性廣泛出血，大量陰道出血，手術切口及創(chuàng)面出血，全身皮膚粘膜出血，甚至出現消化道大出血，部分患者還可以出現溶血，血紅蛋白很快下降，纖維蛋白下降，膽紅素進行性上升出現血紅蛋白尿。第二時期：凝血功能障礙期（出血）第三時期：急性腎功能衰竭期

由于循環(huán)衰竭引起腎缺血，DIC前期形成的血栓堵塞腎小血管，后期產婦可出現少尿、無尿和尿毒癥的表現，引起腎臟缺血、缺氧，以致腎臟器質性損傷，最終導致多臟器功能衰竭，主要是在短時間內可發(fā)生腦、肝等重要臟器衰竭。典型病例可按循序出現，在臨床的病人治療中應當引起重視，不典型者可引起休克或DIC。

其他情況：中期引產及鉗刮中偶存羊水栓塞，表現一過性呼吸急促、煩躁、紫紺、低血壓、心率加速、胸悶后出現陰道出血，但因羊水成分簡單，經積極處理后一般可迅速恢復。臨床表現應注意的幾個問題：1.前驅癥狀后很快進入深度休克；2.休克無法用出血解釋；3.較早出現深昏迷及抽搐；4.肺底較早出現濕性羅音；5.癥狀不一定同時出現，也不是從第一癥狀發(fā)展到第二癥狀，再發(fā)展到第三癥狀?？梢孕菘藶橹饕憩F，也可以DIC為主要表現，千萬不要把羊水栓塞導致的產后出血，誤診為宮縮乏力性出血，延誤搶救與治療。6.可以猝死為表現7.胎膜不破裂，也可以發(fā)生羊水栓塞。有例為證：尸檢證實為羊水栓塞。8.也可以發(fā)生在中期妊娠9.脈壓差減少，心率加快早于BP下降。USA認為脈壓差減少，心率加快是早期休克的表現。這一點應記住。四、診斷（一）臨床表現凡在病史中存在羊水栓塞各種誘發(fā)因素：胎膜早破、人工破膜和剝膜時子宮收縮過強，有宮縮時人工破膜、高齡初產、多胎經產均有可能發(fā)生。

在胎膜破裂時，胎兒娩出后或手術中產婦突然出現寒戰(zhàn)、煩躁不安、氣急、尖叫、咳嗽、呼吸困難、大出血（DIC）、循環(huán)衰竭及不明原因休克、出血與休克不成比例，首先應考慮羊水栓塞。（二）相關輔助檢查

1、凝血功能檢查

DIC實驗室檢查的依據:（1）.血小板<100╳109/L或進行性下降;（2）.纖維蛋白原<1.5g/L;（3）.凝血酶原時間>15秒;（4）.三P試驗陽性;（5）.試管法凝血時間>30分鐘;(6).血涂片可見破碎的紅細胞.以上檢查有三項陽性方能診斷DIC2、尋找有形物質

(1).血標本：

抽取下腔靜脈或右心房的血5毫升放置沉淀或離心沉淀后，取上層物作涂片用染色鏡檢，見到鱗狀上皮細胞、毳毛粘液，亦可用蘇丹Ⅲ染色尋找脂肪顆粒，或用AYOAB-SHKLAR染色尋找角質蛋白等羊水有形物質，可確診為羊水栓塞。

2、尋找有形物質(2).子宮切除標本：子宮頸旁動靜脈叢及子宮下段周圍特別是切口周圍動靜脈叢有羊水物質。(3).心內注射時取血；血標本取自右心室最好。臨床可利用在中心靜脈壓時測定時插管取上下腔靜脈血。(4).尸解：右心室增大，肺水腫、肺泡出血、肺內微動脈血管內有胎兒皮膚的鱗狀上皮等有形物質，鏡下：尸檢肺毛細血管內有粉染的角化細胞。(5).外周血：找到角化細胞、鱗狀細胞無意義，但可以參考。角化上皮3、影象檢查（1）X線檢查：大約90%的患者可以出現胸片的異常，床邊胸片檢查可見雙肺有彌散性點片狀浸潤影向肺門周圍融合，伴右心擴大和輕度肺不張，浸潤的陰影可在數天內消失。

(2)CT檢查：當羊水栓塞出現腦栓塞時可做頭顱CT。4、心功能檢查：（1）心電圖：多見右心房右心室擴大，ST段下降。（2）超聲心動：右心房右心室擴大，心肌缺氧、心排出量減少及心肌勞損等表現。五、羊水栓塞的急救處理

一旦出現羊水栓塞，應立即進行搶救，重點：是針對過敏和急性肺動脈高壓所致低氧血癥，呼吸循環(huán)功能衰竭，預防DIC。（一）解除肺動脈高壓，改善低氧血癥1、供氧：立即給氧，改善肺泡毛細血管低氧，預防肺水腫發(fā)生，減輕心臟負擔，立即面罩給氧或氣管插管正壓給氧，流量5-lOL/分，病情嚴重時，氣管插管保持血氧飽和度在90%以上，盡快開放兩條液路，同時抽取下腔靜脈血5毫升，用于診斷心跳驟停，主即徒手心肺復蘇。2、解痙藥物應用

（1)鹽酸嬰粟堿30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，緩慢靜推，每日劑量不超過300毫克，亦可加入5-10%葡萄糖250-500毫升中靜脈滴注。此藥直接作用于平滑肌，解除肌張力，血管痙攣時更明顯對冠狀A,肺A、腦血管均有擴張作用，與阿托品同時應用可阻斷迷走神經反射、肺A擴張，為解除肺高壓的首選藥。

（2）阿托品1-2毫克或654-210毫克加5-10%葡萄糖10毫升，每15-30分靜推一次，直至面潮紅好轉為止，心率120次／分不適使用。（3)氨茶堿250毫克加5-10%葡萄糖200毫升緩慢滴注，可解除肺血管痙攣，松弛氣管平滑肌，減低靜脈壓與右心負擔，興奮心肌，增加心博出量，多在肺高壓、心衰、心率較快和氣管痙攣時應用，必要時可重復使用1-2次／24小時。注意：靜脈過快、濃度過高，可產生心悸、驚厥、血壓下降，甚至死亡。急性心肌梗死、血壓顯著低者、嚴重冠脈硬化者禁用。（4)α-腎上腺素能抑制劑：

酚妥拉明5-10毫克，以2．3毫克/min速度靜脈滴注，可解除肺血管痙攣，降低肺動脈阻力，消除肺動脈高壓的作用。（二）抗過敏抗休克1、抗過敏：在改善缺氧同時，早期使用大量糖皮質激素氫化可的松100-200毫克加5-10%葡萄糖50-100毫升快速靜脈滴注，再用300-800毫克加5%葡萄糖250-500毫升靜脈滴注，每日可達500-1000毫升，也可用地塞米松20毫克加25%葡萄糖中靜脈推注，在加20毫克于5-10%葡萄糖中靜脈滴注，可抗過敏、解痙，穩(wěn)定溶酶體，保護細胞。

2、抗休克：急性羊水栓塞初期多因過敏、左心排量驟降而發(fā)生休克，后期則多因凝血功能障礙所致大量子宮出血而發(fā)生休克。

(1)補充血容：首先是低分子右旋糖酐500毫升（每日不超過1000毫升，以免影響凝血功能）。失血者應補充新鮮血及平衡液，測中心靜脈壓（CVP)了解心腔負荷情況，指導輸液量及速度。先晶體后膠體=3:1。(2)血管活性藥應用：血容量基本補足，血壓不上升可用多巴胺20毫克加葡萄糖250毫升中滴注，它能使皮膚骨骼肌血管收縮，而心、腎、腦等重要器官血管擴張。

(3)糾正酸中毒，首次可給5％碳酸氫鈉100--200毫升，以后根據血氣分析及酸堿測定給藥。

(4)防治心力衰竭，盡早進行心肌保護治療，常用西地蘭0.2-0.4毫克加50%葡萄糖20毫升靜脈推注，還可用能量合劑保護心肌。（三）防止DIC

國內外一致主張盡快應用肝素，于癥狀發(fā)作后10分鐘內應用效果最好，繼發(fā)性纖溶亢進時則以補充凝血因子改善微循環(huán)，糾正休克及抗纖溶藥物治療為主。1、肝素：用于羊水栓塞早期血液高凝狀態(tài)時，肝素鈉25-50毫克加生理鹽水或5%葡萄糖100毫升靜點，1小時內滴完，4-6小時后可重復給藥1次，50毫克加5%葡萄糖中緩慢滴注，用藥過程中可用試管法測定凝血時間，控制在20-25分鐘左右，肝素鈉24小時總量可達150-200毫克。肝素過量（凝血時間超過30分鐘）有出血傾向可用魚精蛋白對抗，1毫克魚精蛋白對抗肝素100單位。2、抗血小板凝集劑：雙嘧達莫400-600毫克口服或靜脈注射，副作用小、安全，病情嚴重者可配合肝素使用。

3、補充凝血因子、新鮮血、新鮮冰凍血漿、纖維蛋白原。

4、抗纖溶藥：6-氨基己酸(4-6克）、氨甲苯酸(0.1-0.3克）、氨甲環(huán)酸（0.5-1.0克）加入生理鹽水或5%葡萄糖或鹽水中20-100毫升靜滴，對抗或抑制纖溶活酶，使纖溶酶原不被激活，從而抑制纖溶蛋白的溶解。（四）預防腎衰合理應用抗生素

羊水栓塞時受累器官除肺與心臟外，其次腎為防止腎衰，在抗休克時必須注意腎的灌注量、血容量未補充前不用或慎用縮血管藥，當血容量補足后，血壓回升，每小時尿量仍少于17毫升時應給甘露醇250毫升（10毫升／分）或速尿20-40毫克，無效者提示腎衰，應盡早作通透，合理應用抗生素。（五）產科處理

羊水栓塞發(fā)生在胎兒娩出之前，應積極改善孕婦呼吸循環(huán)功能，防治DIC及搶救休克，病情好轉后迅速終止妊娠，宮口未開全、剖宮產、盆腔放引流管，宮口己開全助產、產鉗或胎頭吸引，無論何種分娩方式均應做好新生兒窒息復蘇準備。產后密切注意子宮出血情況，凝血功能障礙出現在治療同時盡早行子宮切除術，全切術后創(chuàng)面滲血者雙髂內動脈結扎。

關于宮縮劑應用無一致意見，一方面子宮加強和縮復使停留在子宮壁內羊水進入母體血而加重病情；另一方面子宮收縮與縮復可起到生物學結扎，作用是產后子宮創(chuàng)面止血的重要機制，故應具體情況取舍，但切忌反復多次的大宮縮劑的應用，托延觀察時間而耽誤切子宮挽救生命的時間。產科處理產前產時產后羊水栓塞藥物治療宮口開全產鉗助產產后出血子宮切除無產后出血繼續(xù)保守治療宮口未開或未開全剖宮產無出血繼續(xù)保守治療

積極治療重視以下幾點：1正壓吸氧2及時阻斷ARDS發(fā)生—三聯藥物及時3大量晶體液，糾正休克4早期使用肝素5肺動脈插管檢測指標中心靜脈壓取血標本6國外提出：（1）分娩中：血氧飽和度下降表示為早期羊水栓塞（2）．使用宮縮劑，出現過敏樣反應表示為早期羊水栓塞治療中幾個重要問題1.立即使用激素及解痙藥物：地塞米松；20-40毫克，靜脈注射。嬰粟堿30-90毫克，加入10-25%葡萄糖液20毫升，緩慢靜推，每日劑量不超過300毫克，。2.早期使用肝素3.纖維蛋白原；使用量要足：3.5——6克，同時也可用凝血酶原復合物、血漿。4.