心血管外科麻醉課件

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科孫瑩杰Anesthesiaforcardiovascularsurgery主要內(nèi)容12心臟手術(shù)麻醉方法3心臟手術(shù)麻醉要點4血管活性藥物應用5心血管麻醉和綜合麻醉的區(qū)別心胸外科領(lǐng)域是最后打開的禁區(qū)，心血管外科的發(fā)展僅僅50余年，僅此可知對心血管外科麻醉醫(yī)生的要求就不同于僅其它領(lǐng)域，也可看出心血管麻醉是在綜合麻醉基礎上的發(fā)展。

心血管麻醉的質(zhì)量直接關(guān)系到病人的轉(zhuǎn)歸

1、麻醉誘導關(guān)

2、體外循環(huán)關(guān)

3、心臟復蘇關(guān)

4、停體外循環(huán)關(guān)

5、魚精蛋白關(guān)

1、檢查麻醉機、監(jiān)護儀.連接ECG，SpO22、開放粗大靜脈3、動脈穿刺置管4、全麻誘導插管5、中心靜脈置管(Swan-Ganz導管)麻醉前準備總的要求123改善病人心臟功能和全身狀態(tài)治療和控制并發(fā)癥、調(diào)整心血管治療用藥作好精神方面的準備，減少或解除患者的焦慮和恐懼心理麻醉前準備治療藥物準備麻醉前準備治療藥物準備先心病患兒麻醉前準備攝入種類禁食時間清飲料2母乳4配方奶6牛奶6固體食物8小兒術(shù)前禁食指南（2009）先心病患兒麻醉前準備6月以內(nèi)的嬰兒，麻醉前6小時停止進牛奶和食物，麻醉前2小時可進糖水或果汁。6-36月麻醉前6小時，36月以上麻醉前8小時停止進牛奶和食物，麻醉前3小時可進糖水或果汁。先心病患兒麻醉前準備小兒禁食注意事項小兒術(shù)前禁食指南（2009）麻醉前用藥消除焦慮緊張，又要避免呼吸、循環(huán)抑制。針對心血管病特點的用藥麻醉前用藥要重視心理疏導與心理安慰！?。∠刃牟』純郝樽砬坝盟幖∽⒖诜咛驵?mg·kg-1或嗎啡0.05-0.2mg·kg-1東莨菪堿0.01mg·kg-1或阿托品0.02mg·kg-1紫紺性缺氧危象時可用艾司洛爾和美托洛爾緩解目標減少心肌氧需增加冠狀動脈血流增加冠狀動脈血流量已受限，應以減少心肌耗氧量為主。

冠心病麻醉前用藥麻醉前用藥應稍偏重

，使病人安靜嗜睡。安定5mg口服，嗎啡0.1-0.2mg·kg-1、東莨菪堿0.01mg·kg-1；理想的麻醉前用藥：入室呈嗜睡狀態(tài)，無焦慮緊張，表情淡漠，對周圍的一切漠不關(guān)心；心率<70bpm，血壓比在病房時低5%~10%；無胸痛、胸悶等心血管方面的主觀癥狀冠心病麻醉前用藥β-阻滯藥鈣通道阻滯藥心絞痛血壓

心率冠心病麻醉前用藥β—阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則冠心病麻醉前用藥β

-阻滯藥、鈣通道阻滯藥選擇原則注意事項嗎啡禁用于支氣管哮喘和肺心病患者東莨菪堿禁用于青光眼和前列腺肥大有肺動脈高壓及左心功能不全者，鎮(zhèn)靜藥宜選擇嗎啡老年人和心功能較差者，適當減少鎮(zhèn)靜藥和嗎啡用量GENERALANAESTHESIAisadynamicbalancebetweenHYPNOSISANALGESIASTIMULATIONANALGESIASTIMULATION充分的鎮(zhèn)靜滿意的肌松完善的鎮(zhèn)痛控制應激理想的全身麻醉123麻醉藥的選擇麻醉誘導前準備麻醉誘導前準備麻醉誘導前準備麻醉誘導前準備麻醉誘導麻醉誘導關(guān)

1、鎮(zhèn)靜催眠

2、肌肉松馳

3、消除喉反應

4、預防過敏反應

5、預防低血壓、高血壓阿片類藥物：芬太尼或舒芬太尼；鎮(zhèn)靜催眠和遺忘藥：丙泊酚、咪達唑侖、依托咪酯；揮發(fā)性吸入麻醉藥：異氟烷、七氟烷等；肌肉松弛藥：哌庫溴銨、維庫溴銨等；靜脈麻醉藥依托咪酯麻醉誘導鎮(zhèn)靜催眠短期麻醉0.2～0.3mg／kg靜脈注射0.01～0.1mg／kg靜脈注射因不具備鎮(zhèn)痛作用，需與其他鎮(zhèn)痛藥合用依托咪酯臨床應用依托咪酯對心率、血壓和心排出量的影響很小，因此適用于血流動力學嚴重損害病人的全麻誘導。臨床研究證實，用0．15～O．60mg／kg靜注，僅輕度降低動脈壓、肺動脈壓、心指數(shù)、心臟充盈壓及外周血管阻力。給0．2～0．4mg／kg，可維持血流動力學穩(wěn)定。降低腦及心肌代謝率。對肝、腎灌注無影響。依托咪酯依托咪酯注意事項刺激靜脈血管外周靜脈注射時可引起疼痛和血栓性靜脈炎。肌痙攣注藥后可產(chǎn)生肌陣攣，特別是有外界刺激存在時。麻醉前用藥使用阿片類藥物或苯二氮革類可預防肌痙攣。惡心和嘔吐術(shù)后發(fā)生率較其他麻醉藥高。腎上腺皮質(zhì)功能抑制。丙泊酚心血管抑制作用呈劑量依賴性，引起血壓下降和心排血量減少

主要原因外周血管擴張。對心率的影響很小，自主壓力反射被減弱，臨床上常見到心率減慢。丙泊酚臨床應用鎮(zhèn)靜麻醉誘導麻醉維持根據(jù)血流動力學反應，持續(xù)輸注50～200ug／(kg·min)1～2mg／kg靜脈注射然后根據(jù)病人的反應10-20min后可追加給藥。

短暫降壓丙泊酚的注意事項注射局部疼痛，預先注射少量利多卡因能減少疼痛，盡量通過大靜脈或深靜脈給藥。有脂肪代謝紊亂(高脂血癥)能病人慎用。心肌抑制對心功能較差者尤其在心率慢的情況下單次注射慎重。丙泊酚溶液助長細菌生長，丙泊酚開啟6h后未使用部分應丟棄。咪達唑侖(midazolam)

對心血管的影響表現(xiàn)為外周阻力和血壓下降，與地西泮相比血壓的下降幅度略大；對容量血管的擴張比地西泮要強；心率增加；對心肌收縮力無明顯影響。咪達唑侖臨床應用

麻醉前用藥0.05～0.075mg／kg鎮(zhèn)靜、催眠0.01～0.1mg／kg麻醉誘導0.1～0.2mg／kg麻醉維持輔助用藥0.01～0.1mg／kg咪達唑侖注意事項

大劑量或與阿片類藥合用時可降低體循環(huán)阻力,易發(fā)生低血壓。無鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)靜程度不足時如果存在外界刺激．可引起躁動。反射性心動過速，引起心律失常。吸入麻醉藥劑量相關(guān)性降低血壓心率：氟烷不致心率增快

恩氟烷不同程度增快，但可維持CO穩(wěn)定

異氟烷增快心率地氟烷呈劑量依賴性增快七氟烷不增加心率，也不興奮心血管系統(tǒng)吸入麻醉藥呈劑量依賴性抑制正常心肌收縮性，氟烷=恩氟烷>異氟烷=地氟烷=七氟烷不同程度影響正常或功能不全心肌的左室后負荷的決定因素不同程度增加了心肌對腎上腺素致心律失常的敏感性不同程度地抑制壓力感受器反射性調(diào)控動脈壓力的能力吸入麻醉藥與心血管功能吸入麻醉藥與冠脈循環(huán)

吸入麻醉藥是弱的冠脈擴張劑即使病人有竊血的解剖傾向，臨床使用濃度下不會引起冠脈竊血對心肌可逆或不可逆性缺血都具有保護作用肌肉松弛藥常用肌肉松弛藥的起效時間起效時間非去極化類甾類芐異喹啉特快起效(<1min)瑞庫溴銨快速起效(1~2min)

羅庫溴銨中速起效(2~4min)維庫溴銨泮庫溴銨米庫氯銨阿曲庫銨順阿曲庫銨慢速起效(>4min)哌庫溴銨多庫氯銨常用肌肉松弛藥的有效作用時間有效作用時間非去極化類甾類芐異喹啉去極化類超短時效(<8min)琥珀膽堿短時效(8~20min)

瑞庫溴銨米庫氯銨中時效(21~50min)維庫溴銨羅庫溴銨阿曲庫銨順阿曲庫銨長起效(>50min)泮庫溴銨哌庫溴銨多庫氯銨肌松藥殘留阻滯作用的評估（2009專家共識）體外循環(huán)與麻醉處理體外循環(huán)關(guān)1、防止主動脈插管出血2、防止主動脈插管進入夾層3、防止腔靜脈插管撕裂4、防止氣栓5、防止抗凝不足體外循環(huán)與麻醉處理在CPB開始前，麻醉處理的目是要為體外循環(huán)創(chuàng)造良好的條件。在CPB過程中則主要應防止病人意識清醒和維持血流動力學相對穩(wěn)定。體外循環(huán)與麻醉處理1如有指征應追加麻醉藥物或（和）肌松藥。因為CPB開始后血液被稀釋，麻醉藥物的血漿濃度迅速下降，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)流期清醒。在開始CPB前，應注意：體外循環(huán)與麻醉處理在開始CPB后，應注意：體外循環(huán)與麻醉處理在開始CPB過程中，應注意：在心臟停止跳動后立即停止通氣。在開始轉(zhuǎn)流后往往立即出現(xiàn)低血壓。轉(zhuǎn)流中特別是在復溫期間可出現(xiàn)意識恢復，必要時追加藥物。心臟恢復跳動后即應開始作肺內(nèi)通氣。體外循環(huán)與麻醉處理在CPB中也可出現(xiàn)血管阻力增高，血壓上升，主要原因為應激反應：應激反應腎素-血管緊張素系統(tǒng)被激活前列腺素的改變低溫引起周圍血管收縮麻醉過淺，致應激反應強烈非搏動性血流使部分微循環(huán)關(guān)閉心臟復蘇和體外后處理心臟復蘇關(guān)表現(xiàn)原因心臟不跳不顫心臟出現(xiàn)細顫心臟出現(xiàn)粗顫心臟自動復跳,Ⅲ°傳導阻滯心臟復跳后出現(xiàn)ST段抬高心臟過脹冠狀A損傷主A瓣返流冠狀A吻合口栓塞或不通心臟畸形未矯正好心臟復跳糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，尤其血鉀主動脈開放后，心臟不能自動復跳，首選除顫，除顫無效且室顫較粗，靜推利多卡因，室顫細小心臟興奮性差，腎上腺素+硝酸甘油停體外循環(huán)關(guān)

1、血壓不好不停2、血氣不好不停3、心電不好不停4、溫度不夠不停5、Hb<60g/L不停6、K+>6mmol/L不停7、呼吸不好不停心肺轉(zhuǎn)流后階段血流動力學穩(wěn)定性：維持容量狀態(tài)充足，維持灌注壓和適宜的心率與節(jié)律。止血：一旦心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，且外科醫(yī)師認為出血問題在可控范圍之內(nèi)，可以應用魚精蛋白進行中和。魚精蛋白：最初2～3分鐘內(nèi)給予25~50mg，并觀察血流動力學變化。魚精蛋白關(guān)1、低血壓2、呼吸道阻力↑3、肺血管阻力↑4、肺水腫5、魚精蛋白不足或過量心臟病人麻醉冠心病先心病風心病心臟病瓣膜病病變心率(bpm)節(jié)律前負荷外周血管阻力心肌變力避免二尖瓣狹窄65-80穩(wěn)定不變或增加不變或增加不變心動過速肺血管收縮二尖瓣關(guān)閉不全85-95穩(wěn)定不變減少不變或減少心動過緩心肌抑制主動脈瓣狹窄70-85竇性增加不變或增加不變或減少心動過速低血壓室性心律失常主動脈瓣關(guān)閉不全85-100竇性不變或增加不變或減少不變心動過緩聯(lián)合瓣膜?。焊鶕?jù)病變性質(zhì)、主次、程度綜合考慮

二尖瓣狹窄（MS）麻醉管理要點避免HR↑，適當控制液體，防止左房壓進一步升高形成肺水腫注意防止左房血栓脫落注意保護心功能，防治心律失常麻醉管理要點MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎縮→左室功能↓→左心衰MS→左房壓↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺動脈高壓→右心衰竭風濕性心臟病為全心炎，常合并一定程度的心肌損害，容易發(fā)生心衰、心律失常病理生理特點二尖瓣關(guān)閉不全(MR)麻醉管理要點避免心動過緩降低后負荷適當補充血容量增加心肌收縮力,重癥患者積極IABP麻醉管理要點HR↓→返流量↑返流量↑→CO↓末梢血管阻力增加可使CO進一步減少病理生理特點主動脈瓣狹窄(AS)麻醉管理要點避免心動過速，維持正常心率避免末梢血管擴張，低血壓時可用單純α-受體興奮藥維持血壓，以保證心肌供血，防止心肌缺血麻醉管理要點HR↑→心臟負荷↑→SV↓伴左室肥大時，容易有心內(nèi)膜下心肌供血不全，心肌收縮力下降病理生理特點主動脈瓣關(guān)閉不全(AR)麻醉管理要點避免舒張壓過低維持冠狀動脈供血維持稍稍增快的HR，減少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止過低使DBP下降維持有效循環(huán)血量麻醉管理要點主動脈關(guān)閉不全→舒張壓↓→冠狀動脈供血不全HR↓→返流↑末梢血管阻力增大→返流↑病理生理特點聯(lián)合瓣膜病變以哪種病變?yōu)橹鱽頉Q定處理原則，尤其是肌松藥和血管活性藥物的使用應根據(jù)患者對藥物的血流動力學反應來隨時調(diào)節(jié)用藥的種類及劑量尋找出心率與血壓、血管阻力之間的最佳匹配，以維持最佳的血流動力學狀態(tài)冠心病人麻醉管理要點維持心肌氧的供需平衡應力求做到：原則：維持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血供需冠心病人麻醉管理要點應用正性肌力藥的指征:PCWP＞16mmHg，MAP＜70mmHg或收縮壓＜90mmHg，CI＜2.2L／min／m2，SvO2＜65％

□冠心病人麻醉管理要點動脈壓超過基礎壓20％PCWP＞16mmHgPCWP波形上A和V波＞20mmHg或A、V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運動異常急性左或右室功能失常冠狀動脈痙攣冠心病人麻醉管理要點冠心病人麻醉管理要點冠心病人麻醉管理要點維持血流動力學穩(wěn)定措施的注意事項：冠心病人麻醉管理要點中轉(zhuǎn)的原因：血流動力學不穩(wěn)定定義中轉(zhuǎn)CPB的適應證是困難的通常以下列數(shù)值為指標且經(jīng)過治療持續(xù)>15minCI<1.5L/min/m2SvO2<60%MAP<50mmHg惡性心律失常>2mmST段改變和/或完全心血管虛脫先心病病人的麻醉1先心臟分類及麻醉原則：左向右分流—避免SVR↑和PVR↓；

PAWP>15mmHg右向左分流—避免SVR↓和PVR↑；

PAWP<15mmHg體肺循環(huán)血流混合—肺血多者同（左→右）肺血少者同（右→左）心室流出道阻塞—防心肌抑制和心動過緩血管活性藥物的應用去甲腎上腺素藥理特點—α+β1α受體激動藥

輸注速度＜30ng/kg·min主要興奮β1受體，產(chǎn)生心臟作用→增加心肌收縮力、心率、傳導，但作用弱于Adr；

輸注速度＞50ng/kg·min

興奮α1受體，縮血管作用（對誰好，對誰不好）

皮膚、粘膜＞腎臟＞腦、肝臟、小腸＞骨骼肌僅冠脈擴張—（心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加、血壓至灌注壓升高所致），SBP（心肌耗氧增加）、DBP（冠脈血流增加）、MAP升高，HR緩慢，CO不變或下降去甲腎上腺素臨床解析：從用到棄用再到指南升壓——終極血管加壓藥：危及生命的低血壓，其它藥物無效，必須想到該藥（心腦灌注）除非因為心功能極差引起的低血壓，血管（尤其小動脈）對血壓的影響最為強大強大的α作用（小動脈直接升壓、小靜脈回心血量）+輕度β1作用（單獨對升壓作用不明顯，但結(jié)合α作用有效）分析去甲腎上腺素——臨床解析對心、腦灌注好，目前廣泛用于心外、腦外，如CABG、頸動脈剝脫、腦動脈瘤等（灌注），臨床上有超越去氧腎上腺素趨勢分析升高BP＞灌注開瓣壓（esp.SBP90mmHg，MAP65mmHg，冠脈：舒張灌注）升高心、腦壓力/阻力，有利局部灌注對HR影響較小，利于心臟氧供/氧耗α受體激動藥去甲腎上腺素——臨床解析高排低阻分布休克好：（休克指南）esp.感染、過敏、體外循環(huán)后分析處理邏輯合適：升高外周阻力，升高BP＞灌注開瓣壓心排更有效（收縮直截通路、血流充分配）對HR影響較小梗阻性化膿性膽管炎輸血反應（升壓，血流動力學，過敏原？）體外α受體激動藥去甲腎上腺素——臨床解析α受體激動藥分析去甲腎上腺素——疑問α、β

受體激動藥疑問1：為什么不是去氧腎上腺素？

——就是那么一點點β1疑問2：NE—老藥新用還是再認識？腎血管收縮！血管過度收縮！不用的理由灌注壓力不也升高了？壓力/阻力？再分配去甲腎上腺素α受體激動藥與酚妥拉明合用，主要保留其β效應。與硝酸甘油合用，治療PH伴右心衰。其它：去甲腎上腺素——注意事項α受體激動藥腎上腺素——藥理作用輸注速度受體藥理作用SVRCO＜25ng/kg·min（＜2μg/min）β2血管（β2受體占優(yōu)的冠脈和骨骼肌血管擴張）、支氣管平滑肌松弛

25~120ng/kg·min（2~10μg/min）β1+β2β1作用顯著心臟作用，即增加心肌收縮力、心率、傳導±~

＞120ng/kg·min（＞10μg/min）α+β1+β2α作用顯著縮血管作用：（1）小動脈和毛細血管前括約肌明顯，靜脈和大動脈作用較弱。（2）皮膚、粘膜、肝、腎、腸系膜收縮明顯。腦肺血管收縮弱，有時因血壓升高而被動擴張

大劑量抑制炎性介質(zhì)，升高血糖（促進糖原、脂肪分解，抑制胰島素釋放）α、β

受體激動藥腎上腺素——臨床應用解析α、β

受體激動藥常用25~120ng/kg·min

50ng/kg·min開始，有效后10~30ng/kg·min維持腎上腺素——臨床應用解析α、β

受體激動藥幫助而不是鞭打：AdrVS.DA一直被模仿，從未被超越腎上腺素——注意事項中心靜脈給藥與α-受體阻滯劑（氟哌利多、氯丙嗪）合用，產(chǎn)生嚴重低血壓（逆轉(zhuǎn)作用）大劑量快速靜推可致高血壓、腦出血和嚴重心律失常，尤其在缺氧或高碳酸血癥時更易發(fā)生高齡慎用，高血壓、器質(zhì)性心臟病、甲亢禁用提高血糖α、β

受體激動藥α、β

受體激動藥輸注速度（μg/kg·min）興奮受體作用0.5~2D1腎臟、腸系膜血管擴張2~10β1心肌收縮力增加SBP↑，DBP±或輕度↑，外周總阻力常無改變＞5μg/kg·min，刺激內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放，10~20α、β1縮血管作用，腎臟血流減少α、β

受體激動藥α、β

受體激動藥有癥狀心動過緩（指南）：阿托品無效準備起搏或起搏無效2~10μg/kg·minα、β

受體激動藥逐一分析心動過速、心律失常、心肌缺血預后？（作用復雜）反思——習慣存在的都是有其道理的存在的并不都是合理的心肌收縮力：SV、CO傳導：HR外周血管阻力：下降BP：心（↑）、血、管（↓）不變、下降（SVR）或僅輕微升高（SV）尿量：增加（腎臟血流增加）與DA不同：β1

VS.α+β+DA對DA受體無作用無促NE釋放作用；故使心肌收縮力增強，對心率和心肌耗氧量影響較小無α作用，BP不升甚至下降肺動脈壓下降（肺血管阻力減小或無明顯變化）1.為什么不是DA？

作用單一（心收縮力）、針對性強（CO）安全、有效作用VS.副作用心肌收縮力=、心率＜、外周阻力＜、DA(—)預后（長期應用VS.短期應用）2.為什么常用DA？（習慣、誤區(qū)）

COVS.BP：本質(zhì)VS.現(xiàn)象3.Adr、DAorDobutamine？

作用越單一，副作用越?。é?、β1、α2、β2）替代而不是促進（Adr、NE）都可用，熟悉、熟練程度習慣？用法：半衰期僅2min，故需連續(xù)輸注，輸注速度2~20（常用2.5~10）μg/kg·min副作用與輸注速度有關(guān)：＞10(或20)μg/kg·min，可引發(fā)心動過速和